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Focos de criptas aberrantes : contribuição para o estudo da sua relação com a carcinogénese colo-rectal : uma investigação clínica, endoscópica e laboratorial
Tese de doutoramento em Medicina Interna (Gastrenterologia) apresentada à Fac. de Medicina de CoimbraA dissertação inclui uma revisão da literatura que incide sobre a epidemiologia, carcinogénese e prevenção do carcinoma do cólon e do recto (CCR), focos de criptas aberrantes (FCA) e a colonoscopia com magnificação com cromoscopia (MG).
Os objectivos da investigação foram caracterizar os FCA, tendo em vista averiguar se são precursores da sequência adenoma-carcinoma, se predizem a existência de neoplasia e se poderão ser utilizados como lesão alvo em estudos de quimioprevenção do CCR, e avaliar a acuidade da MG na predição da natureza histológica dos pólipos e dos FCA.
Incluíram-se pacientes com adenoma (n=62), carcinoma (n=55), pólipos não adenomatosos (n=12) e sem lesão (n=53). Procedeu-se à caracterização endoscópica, histológica, imuno-histoquímica (proliferação, apoptose, expressão das beta-cateninas e da ciclo-oxigenase 2) e da instabilidade dos microssatélites dos FCA rectais. Entre os doentes com adenoma foi realizado um estudo controlado, randomizado, duplamente cego, com o objectivo de avaliar a acção do rofecoxibe nos FCA.
Os resultados alcançados permitem concluir que a caracterização dos FCA rectais em função da localização das lesões e de factores de risco para CCR, evidenciando maior potencial evolutivo quando a neoplasia se situa no recto e quando os citados factores de risco existem, milita em favor do seu carácter pré-neoplásico. O aumento significativo da apoptose detectado nos FCA após a administração de rofecoxibe é um argumento adicional em favor desta tese, constituindo, igualmente, fundamento para a sua utilização como alvo em estudos de quimioprevenção. Quanto à possibilidade de predição da existência de neoplasia evidenciada pela quantificação e qualificação dos FCA rectais, poderá vir a ser utilizada na estratificação do risco de neoplasia, com eventuais implicações nos programas de rastreio e de vigilância após polipectomia. Por fim, os valores de acuidade apurados para a MG na predição da natureza histológica dos pólipos e dos FCA não permitem, em nossa opinião, dispensar o estudo histológico
Guidelines em Gastrenterologia – uma interpretação cuidadosa é fundamental
Introduction: Clinical practice guidelines (CPG) contain recommendations
that aim to guide physicians in the diagnosis
of and therapeutic approach toward patients affected by
gastrointestinal (GI) pathologies. These CPG systematically
combine scientific evidence and clinical judgment, culminating
in recommendations that have been shown to improve
patient care. Material and Methods: European and
North American guidelines published in the area of gastroenterology
in 2018 and 2019 were considered for inclusion.
To standardize the results, only guidelines that used GRADE
as an evidence system were included. Thus, in the end, 1,233
recommendations from 29 guidelines published between
2018 and 2019 were analyzed. Results: Of the 1,233 recommendations
collected, 324 (26.3%) had a low level of evidence
and 127 (10.3%) had a very low level of evidence, indicating
little evidence or expert opinion. Of the 29 publications
analyzed, 14 (48.3%) did not present any
recommendation with a high level of evidence. Regarding
the 1,233 individual recommendations expressed in these
29 publications, only 336 (27.25%) assumed a high level of evidence, with 277 (82.44%) referring to liver pathology. Of
the recommendations evaluated, 77 were from North American
societies and the remaining 1,156 were European recommendations.
In relation to the first group, only 3 (3.9%)
had a high level of evidence belonging to the Guidelines for
Sedation and Anesthesia in GI Endoscopy. Conclusions:
More than 25% of all recommendations currently accepted
to guide patients with gastroenterological disorders are
based on low-quality evidence or expert opinion. Thus, these
documents should guide our performance, but clinical sense
and multidisciplinarity must not be overlooked in dubious
cases and with weak scientific evidence. Research should focus
on the development of randomized controlled trials and
systematic reviews to improve the evidence supporting the
guidelines that guide clinical practice.Introdução: As diretrizes que orientam a prática clínica
contêm recomendações de forma a que os médicos possam
determinar os cuidados mais adequados para cada
paciente. Estas diretrizes combinam evidências científicas
com o julgamento clínico, culminando em recomendações
destinadas a otimizar a prestação de cuidados. Material
e Métodos: Diretrizes publicadas na área de Gastroenterologia
entre 2018 e 2019 foram consideradas para inclusão.
Para padronizar os resultados, apenas diretrizes
usando o GRADE como um sistema de evidência foram
incluídas. Assim, foram analisadas 1,233 recomendações
de 29 diretrizes publicadas entre 2018–2019. Resultados:
Das 1,233 recomendações incluídas, 334 (26.3%) apresentavam
um nível de evidência baixo e 127 (10.3%) um nível
de evidência muito baixo, indicando pouca evidência
ou mesmo opinião de especialistas. Das 29 publicações
analisadas, 14 (48,3%) não apresentavam nenhuma recomendação
com alto nível de evidência. Em relação às
1,233 recomendações incluídas nas 29 publicações, apenas
336 (27.25%) assumiam alto nível de evidência, sendo
277 (82.44%) referentes à patologia hepática. Das recomendações
avaliadas, 77 eram de sociedades norteamericanas
e as restantes 1,156 recomendações europeias.
Em relação ao primeiro grupo, apenas 3 (3,9%) possuíam
alto nível de evidência e pertenciam às “Diretrizes
para sedação e anestesia em endoscopia gastrointestinal.”
Conclusões: Mais de 25% de todas as recomendações
atualmente aceites para orientar pacientes com patologias
gastrointestinais são baseadas em evidências de
baixa qualidade ou opinião de especialistas. Estes documentos
devem orientar a nossa forma de atuar, mas o senso
clínico e a abordagem multidisciplinar não devem ser
esquecidos em casos duvidosos e com evidência científica
fraca. A investigação deve concentrar-se no desenvolvimento
de ensaios clínicos randomizados e revisões
sistemáticas para melhorar as evidências que apoiam as
diretrizes que orientam a prática clínica
Pamplona. Plaza Príncipe de Viana
En el reverso: Ediciones García Garrabella (Prohibida la reproducción); 25. Pamplona: Plaza del Principe de Viana. Prince of Viana Circus. Place du Prince de Viana.Plaza Principe de Viana. Al fondo, la avenida de San Ignacio, entre la casa de Galarreta de Mariano Arteaga, a la izquierda, y la casa de los hermanos López, proyecto de Yárnoz.1940 - 196
Quality Standards in Upper Gastrointestinal Endoscopy: Can Deep Sedation Influence It?
Introduction: According to the guideline published by ESGE/UEG, a high-quality esophagogastroduodenoscopy (EGD) implies the application of some criteria that enable better healthcare outcomes. Although intra-procedural performance measures are dependent on patient factors, there is no reference to sedation practices in the guideline mentioned above. Objective: This study aimed to evaluate whether deep sedation influences EGD performance measures established by ESGE/UEG. Methods: This was a cross-sectional study, with a prospective enrollment, that considered for inclusion consecutive patients referred for EGD. Two questionnaires were used to assess performance measures and patient satisfaction after EGD. Results: Sedation had a statistically significant impact on most quality indicators, including complete examination (77.2% without sedation vs. 97.8% with sedation), inspection time (6.17 ± 3.45 vs. 8.39 ± 2.67 min), photodocumentation (78% vs. 97.8%), biopsies (39.3% vs. 60.7%), and patient satisfaction (5.42 ± 2.93 vs. 9.1 ± 1.19). The main reason for an incomplete procedure was patient intolerance (82.6%). Discussion: Deep sedation of patients submitted to EGD proved to be a determinant in the applicability of the ESGE/UEG quality indicators. Patient intolerance was eliminated in the group with sedation, enhancing procedure completeness, adequate pathology identification, management, and consequently, the effectiveness of the exam. Conclusion: Sedation administration should be considered in patients undergoing EGD since it ensures a high-quality procedure
Pan-Enteric Capsule Endoscopy: Current Applications and Future Perspectives
Background: The role of capsule endoscopy in the evaluation of the small bowel is well established, and current guidelines position it as a first-line test in a variety of clinical scenarios. The advent of double-headed capsules further enabled the endoscopic assessment of colonic mucosa and the opportunity for a one-step noninvasive examination of the entire bowel (pan-enteric capsule endoscopy [PCE]). Summary: We reviewed the technical procedure and preparation of patients for PCE, as well as its current clinical applications and future perspectives. In non-stricturing and non-penetrating Crohn’s disease affecting the small bowel and colon, PCE monitors disease activity by assessing mucosal healing, a major treatment outcome, with a higher diagnostic yield than cross-sectional imaging or conventional colonoscopy. Also in ulcerative colitis, double-headed capsules have been used to monitor disease activity noninvasively. Currently, validated scoring systems have been specifically devised for these double-headed capsules and permit a standardized assessment of the inflammatory burden. In suspected mid-lower digestive bleeding, some exploratory studies have demonstrated the feasibility and high diagnostic yield of PCE, which may work as a filter indicating which patients may benefit of further invasive procedures, namely, for planned hemostatic procedures. The possibility of using PCE is also discussed in the context of polyposis syndromes with simultaneous involvement of the small intestine and colon. Key Messages: PCE is a feasible, effective, and safe diagnostic procedure to evaluate the small bowel and colon. It has been increasingly explored in the setting of inflammatory bowel diseases and, more recently, in suspected mid-lower digestive bleeding. PCE is expected to reduce the demand for invasive procedures and expand the scope of noninvasive intestinal evaluation in the coming future