Correlação morfológico ecocardiográfica bidimensional na detecção dos mecanismos responsáveis pela diminuição espontânea do diâmetro da comunicação interventricular perimembranosa

Este trabalho foi realizado com o objetivo de testar as hipóteses de que o mecanismo de fechamento espontâneo mais freqüente da comunicação interventricu1 ar perimembranosa no indivíduo vivo ó o tecido tricúspide acessório aposto às suas bordas, e de que o ecocardiograma bidimensional é um método eficaz para a sua detecção. Buscou-se, também, determinar a efetividade da ecocardiografia bidimensional no diagnóstico de outros mecanismos de diminuição espontânea do diâmetro da comunicação interventricu1 ar perimembranosa e, ainda, determinar a prevalência dos mecanismos de fechamento espontâneo do defeito, em comparação com a de pacientes com tetralogia de allot, correlacionando-os com a presença de defeitos associados, com o diâmetro do orifício e com sua repercussão hemodinâmica. Foram estudados 108 pacientes, dos quais 58 portadores de comunicação interventricular perimembranosa, isolada ou predominante (grupo "CIV"), e 50 com tetralogia de Fallot (grupo "Fallot"), candidatos a cirurgia corretiva de suas cardiopatias. 0 grupo de pacientes com comunicação interventricular isolada ou predominante era composto de 38 indivíduos masculinos e 20 femininos, com idades de 3 meses a 27 anos (média: 3,53 ± 5,27 anos). Dois pacientes deste grupo tinham sua comunicação interventricu1 ar fechada espontaneamente e estavam sendo encaminhados para correção cirúrgica de outros defeitos. 0 grupo controle, portador de tetralogia de Fallot, era constituído de 32 pacientes masculinos e 18 femininos, com idades de 11 meses a 38 anos (média: 4,84 ± 5,76 anos) (NS). Todos os 108 pacientes foram estudados com ecocardiografia bidimensional e cateterismo cardíaco com cineangiocardiografia previamente à cirurgia corretiva. A localização e extensão dos defeitos no grupo "CIV" foi determinada, sendo 91,4% deles confluentes, trabeculares ou de via de entrada. 0a' no grupo Fallot", todos os pacientes apresentavam defeitos infundibulares. Das cardiopatias associadas, no grupo "CIV", as mais freqüentes foram a persistência do canal arterial (27,6%) e o anel fibroso subaórtico (20,7%); em 10 dos 12 pacientes com anel subaortico, o defeito mostrava mau alinhamento septal. 0 diâmetro médio do defeito, medido durante a cirurgia, era 1,25 ± 0,45 cm (0,4 a 2,0 cm), sem diferença significativa do diâmetro médio da comunicação no grupo controle, que era 1,33 1 0,53 cm (0,5 a 2,7 cm). A pressão sistólica na artéria pulmonar obtida no grupo "CIV" mostrou correlação linear com o diâmetro do defeito (r = 0,60, p < 0,05) e seu valor médio (50,55 mmHg) foi significativamente maior do que o determinado no grupo "Fallot" (19,03 mmHg) (p <0,001). Em relação à presença de tecido tricúspide acessório aposto às bordas do defeito, como mecanismo de fechamento espontâneo da comunicação interventricular, a inspeção cirúrgica mostrou uma prevalência de 44,8% no grupo "CIV" e de apenas 4,0% no grupo "Fallot", sendo esta diferença altamente significativa (p < 0,001). Os pacientes com anel fibroso subaórtico constituíram um subgrupo com alta prevalência de tecido tricúspide acessório sobre a comunicação interventricular (91,6%). No grupo "CIV", a ecocardiografia bidimensional mostrou uma acurácia de 82,8% para a detecção deste mecanismo, sendo a sensibilidade de 92,3% e a especificidade de 75,0%. No grupo "Fallot", a acurácia do método foi de 92,0%, com uma sensibilidade de 50,0% e uma especificidade de 93,7%. Ao ser considerada ' a população global de 108 pacientes, a concordância morfologica-ecocardiográfica foi de 87,0%, sendo obtidos os seguintes parâmetros de efeito: sensibilidade = 89,3%, especificidade = 86,2%, valor preditivo positivo = 69,4% e valor preditivo negativo = 95,4%. A presença de outros mecanismos de fechamento espontâneo da comunicação interventricular foi também pesquisada no grupo "CIV". Três pacientes apresentavam diagnóstico ecocardiográfico bidimensional de prolapso de folhetos aórticos, que ocluíam parcialmente o defeito, com confirmação anatômica absoluta. Em quatro casos, dos quais tres com tecido tricúspide acessório sobre a comunicação interventricular, a inspeção cirúrgica revelou a existência de mecanismos adicionais, não identificados pelo estudo ecocardiográfico: cordoalhas ou músculo papilar da tricúspide com implantação anômala na borda do defeito e trabécula fibrosa cruzando o orifício. A análise dos resultados obtidos permitiu concluir que o mecanismo de fechamento espontâneo parcial ou completo mais freqüente da comunicação interventricular perimembranosa como defeito isolado ou predominante, no indivíduo vivo levado a cirurgia corretiva da cardiopatia, é a aposição de tecido tricúspide acessório às margens do defeito, sendo o ecocardiograma bidimensional um método muito eficaz para a sua detecção. Dos outros mecanismos possíveis de diminuição do diâmetro efetivo do defeito, o prolapso aórtico é identificado ecocardiograficamente com precisão. A prevalência de mecanismos de fechamento espontâneo da comunicação interventricular perimembranosa é elevada em candidatos a tratamento cirúrgico, sendo significativamente maior do que nos candidatos a correção de tetralogia de Fallot. A associação de anel fibroso subaórtico, especialmente na presença de mau alinhamento septal, mostra forte tendência de acompanhar-se de tecido tricúspide acessório sobre o defeito. A simples presença de mecanismos de fechamento espontâneo da comunicação interventricular perimembranosa, detectados pela ecocardiografia bidimensional, não é suficiente para permitir a expectativa de oclusão completa da mesma, devendo a indicação cirúrgica ainda basear-se na severidade do quadro clínico e na sua repercussão hemodinâmica

925-39 Prenatal Hypertrophic Cardiomyopathy and its Association with Amniotic Fluid Insulin in Fetuses of Diabetic Mothers

The frequent presence of a disproportionate hypertrophic ventricular septum in infants of diabetic mothers, as well as its benign course, has been widely reported. This phenomenon has also been demonstrated in the fetus. The most accepted hypothesis to explain this disorder, yet to be proved in the prenatal period, is fetal hyperinsulinism due to inadequate control of maternal diabetes. This prospective controlled tra nsversal study was carried out to test the hypothesis that hypertrophic cardiomyopathy during prenatal life in diabetic pregnancies is related to fetal hyperinsulinism as assessed by amniotic fluid insulin levels. Sixty-five fetuses (37 of diabetic mothers and 28 of hypertensive mothers) were studied sequentially and non-intentionally. A comprehensive M-mode and cross-sectional Doppler echocardiogram, with color flow mapping, was performed within one week of the amniocentesis in every case. Fetal insulin levels and interventricular septum thickness were considered abnormal when their values were above 2 standard deviations, according to local nomograms. Statistical analysis utilized Student's “t” test, Fisher's exact test, ANOVA and Kruskal-Wallis test. The mean gestational age at the time of examination was 32.3±3.5 weeks (24–39 weeks) in the gestational diabetes group, 28.5±2.7 weeks (23–33 weeks) in the previous diabetes group and 30.6±3.1 weeks (25–36 weeks) in the control group. Mean septal thickness was 3.7 (2.2 to 6.3mm) in the group of diabetic mothers and 3.0 (2.0 to 4.3mm) in the control group (p&lt;0.01). Mean fetal insulin levels was 14.7±16.8microlU/ml (3.2 to 75.3microlU/ml) in the group with diabetes and 6.4±3.3 microlU/ml (3.1 to 17microlU/ml) in the control group (p&lt;0.01) Median insulin levels were 8.7 and 5.5microlU/ml in the diabetes and in the control group, respectively. Ten out of 37 fetuses of the diabetic group were considered to have hypertrophic cardiomyopathy (27%). while none of the fetuses of the control group showed increase in the septal thickness (p&lt;0.01). A significant association between prenatal hypertrophic cardiomyopathy and fetal hyperinsulinism was demonstrated (p&lt;0007).We conclude that there is association between the presence of hypertrophic cardiomyopathy during prenatal life and high levels of fetal insulin in diabetic mothers, thus justifying efforts to improve the glucemic control in pregnancies with this frequent complication

Diretriz de arritmias cardíacas em crianças e cardiopatias congênitas SOBRAC e DCC – CP

Resumo não disponíve