Przesuwanie granicy wieku i zmniejszanie liczby przeciwwskazań do resekcji wątroby u obciążonych onkologicznych chorych — opis przypadku

Liver resections are performed in increasing numbers due to oncological indications. Thus, the indications for surgical treatment of liver tumors are constantly expanding. Advanced age and other comorbidities often exclude this group of patients from treatment by liver resection. Patient C.S. (80 y.a., height 166 cm, weight 97 kg, ASA = 4) with risk factors was admitted for resection of metastatic lesions (adenocarcinoma) of the cecum to the liver. The patient was diagnosed with hypertension, atherosclerosis, stable coronary heart disease, type 2 diabetes, chronic renal failure (eGFR = 37), obesity, degenerative spinal lesions, sigmoid colon diverticulitis, dystonic tremor of the head. Previously operated upon and had amputation of the uterus with appendages (2005), cholecystectomy, right hemicolectomy (2012) complicated by respiratory failure with the need for ventilation seven days post-surgery. Prior to surgery, the patient had imaging tests such as ultrasound, CT and MRI scans of the abdomen, which confirmed a 55mm metastatic tumor in the seventh segment of the liver. The results were analyzed during a radiological and surgical consultation in order to prepare the safest available surgical access and the scope of the planned resection. A cardiac echocardiography was performed and the patient had a cardio-, neuro- and anesthetic consultation. The patient was fully informed about the high risk of complications and possible operational failure. During surgery a right hemihepatectomy was performed. The resected lobe weighed 712 g. Blood loss was < 500 ml, 2 units RBC and 2 units FFP were transfused. The surgery and the postoperative period proceeded without serious complications. The only problem was a short-lived biliary fistula, which healed spontaneously. Age and comorbid conditions are often a contraindication for surgery, but with proper medical support, the opportunity to interact with other professionals and thorough preparation of the patient and the team of surgeons, the risk of failure can be significantly minimized. A modern, personalized, multidisciplinary approach towards each patient can expand indications and reduce contraindications for hepatic resection.Resekcje wątroby ze wskazań onkologicznych są coraz częściej wykonywaną operacją. Wskazania do leczenia operacyjnego nowotworów wątroby stale są rozszerzane, wciąż jednak zaawansowany wiek pacjenta oraz inne towarzyszące choroby często wykluczają tę grupę chorych z leczenia resekcją wątroby. Chora C.S. (lat 80, wzrost 166 cm, masa ciała 97 kg, ASA = 4) obciążona internistycznie została zakwalifikowana do resekcji zmiany przerzutowej gruczolakoraka kątnicy do wątroby. W wywiadzie nadciśnienie tętnicze, uogólniona miażdżyca, stabilna choroba niedokrwienna serca, cukrzyca typu 2, przewlekła niewydolność nerek (eGFR = 37), otyłość, stany zwyrodnieniowe kręgosłupa, uchyłkowatość esicy, drżenie dystoniczne głowy. Stan po amputacji macicy z przydatkami (2005), po cholecystektomii, po hemikolektomii prawostronnej (2012) powikłanej niewydolnością oddechową z koniecznością wentylacji 7 dni od operacji. Wykonano USG, TK i MR jamy brzusznej, które potwierdzały guz przerzutowy o średnicy 55 mm w VII segmencie wątroby. Wyniki tych badań były dokładnie omówione na konsylium radiologiczno-chirurgicznym w celu zaplanowania najbezpieczniejszego dostępu i zakresu planowanej resekcji. Wykonano echokardiografię serca i konsultowano chorą kardiologicznie, neurologicznie oraz anestezjologicznie. Pacjentka była w pełni poinformowana o wysokim ryzyku powikłań i ewentualnego niepowodzenia operacji. Podczas operacji wykonano hemihepatektomię prawostronną. Resekowana część wątroby ważyła 712 g. Utrata krwi w czasie operacji < 500 ml, przetoczono 2 j. KKCz oraz 2 j. FFP. Chora zniosła zabieg operacyjny i okres pooperacyjny bez powikłań. Jedynym problemem była krótkotrwała przetoka żółciowa, która zagoiła się samoistnie. Wiek i choroby towarzyszące często stanowią przeciwwskazanie do leczenia operacyjnego, jednak przy odpowiednim zapleczu medycznym, możliwości współpracy z innymi specjalistami oraz dokładnym przygotowaniem chorego i zespołu przeprowadzającego operację ryzyko niepowodzenia znacznie spada. Zatem nowoczesne, indywidualne, wielospecjalistyczne podejście do chorego pozwala rozszerzać wskazania i zmniejszać przeciwwskazania do resekcji wątroby

Zalecenia ogólne dotyczące postępowania w nowotworach neuroendokrynnych układu pokarmowego (rekomendowane przez Polską Sieć Guzów Neuroendokrynnych)

W ostatnim czasie obserwuje się większe zainteresowanie rzadkimi nowotworami neuroendokrynnymi żołądkowo-jelitowo-trzustkowymi (GEP NEN). Wykrywalność nowotworów neuroendokrynnych w ostatnich latach wzrosła. Ponad 50% GEP NEN stanowią rakowiaki, które najczęściej są znajdowane przypadkowo podczas zabiegu operacyjnego w jelicie cienkim i w wyrostku robaczkowym oraz w momencie rozpoznania przerzutów odległych, głównie do wątroby. Istnieje konieczność współdziałania specjalistów różnych dziedzin medycyny w celu opracowania właściwych zasad postępowania diagnostyczno-leczniczego w tej grupie chorych. W niniejszej publikacji przedstawiono ogólne zalecenia Polskiej Sieci Guzów Neuroendokrynnych dotyczące postępowania u chorych z GEP NEN, opracowane podczas Konferencji, która odbyła się w Kamieniu Śląskim w kwietniu w 2013 roku. Członkowie grup roboczych zaktualizowali rekomendacje z 2008 roku. W kolejnych częściach tego opracowania przedstawiono zasady postępowania w: — nowotworach neuroendokrynnych żołądka i dwunastnicy (z uwzględnieniem gastrinoma); — nowotworach neuroendokrynnych trzustki; — nowotworach neuroendokrynnych jelita cienkiego i wyrostka robaczkowego; — nowotworach neuroendokrynnych jelita grubego. Zaproponowane rekomendacje przez ekspertów polskich i zagranicznych reprezentujących różne dziedziny medycyny (endokrynologię, gastroenterologię, chirurgię, onkologię, medycynę nuklearną i patomorfologię) powinny być pomocne w diagnostyce i leczeniu tych chorych

Next-generation sequencing of bile cell-free DNA for the early detection of patients with malignant biliary strictures

Objective: despite significant progresses in imaging and pathological evaluation, early differentiation between benign and malignant biliary strictures remains challenging. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is used to investigate biliary strictures, enabling the collection of bile. We tested the diagnostic potential of next-generation sequencing (NGS) mutational analysis of bile cell-free DNA (cfDNA). Design: a prospective cohort of patients with suspicious biliary strictures (n=68) was studied. The performance of initial pathological diagnosis was compared with that of the mutational analysis of bile cfDNA collected at the time of first ERCP using an NGS panel open to clinical laboratory implementation, the Oncomine Pan-Cancer Cell-Free assay. Results: an initial pathological diagnosis classified these strictures as of benign (n=26), indeterminate (n=9) or malignant (n=33) origin. Sensitivity and specificity of this diagnosis were 60% and 100%, respectively, as on follow-up 14 of the 26 and eight of the nine initially benign or indeterminate strictures resulted malignant. Sensitivity and specificity for malignancy of our NGS assay, herein named Bilemut, were 96.4% and 69.2%, respectively. Importantly, one of the four Bilemut false positives developed pancreatic cancer after extended follow-up. Remarkably, the sensitivity for malignancy of Bilemut was 100% in patients with an initial diagnosis of benign or indeterminate strictures. Analysis of 30 paired bile and tissue samples also demonstrated the superior performance of Bilemut. Conclusion: implementation of Bilemut at the initial diagnostic stage for biliary strictures can significantly improve detection of malignancy, reduce delays in the clinical management of patients and assist in selecting patients for targeted therapies.Funding: we thank the financial support of CIBERehd; grants PI16/01126 and PI19/00163 from Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) cofinanced by ’Fondo Europeo de Desarrollo Regional’ (FEDER) ’Una manera de hacer Europa’; grants 58/2017 and 55/2018 from Gobierno de Navarra Salud; grant 0011-1411-2020-000010 from AGATA Strategic Project from Gobierno de Navarra; grant 2020/101 from Euroregion Nouvelle Aquitaine-Euskadi-Navarra; Fundación Eugenio Rodríguez Pascual; Fundación Mario Losantos, Fundación M Torres; grant 2018/117 from AMMF, the Cholangiocarcinoma Charity; the COST Action CA181122 Euro-cholangio-Net; POSTD18014AREC postdoctoral fellowship from AECC to MA; and Ramón y Cajal Program contracts RYC-2014-15242 and RYC-2018-024475-1 to FJC and MGFB

Neuroendocrine neoplasms of the small intestine and the appendix — management guidelines (recommended by the Polish Network of Neuroendocrine Tumours)

W pracy przedstawiono uaktualnione polskie zalecenia postępowania z chorymi na nowotwory neuroendokrynne (NEN) jelita cienkiego i wyrostka robaczkowego. Jelito cienkie, a przede wszystkim jelito kręte jest miejscem najczęstszego występowania tych nowotworów. Większość z nich to nowotwory wysokozróżnicowane i wolno rosnące. Rzadko są to nowotwory niskozróżnicowane, szybko rosnące o niekorzystnym rokowaniu. Ich objawy mogą być nietypowe, a rozpoznanie przypadkowe. Typowe objawy zespołu rakowiaka występują w mniej niż 10% przypadków. W diagnostyce laboratoryjnej najbardziej przydatne jest oznaczenie stężenia chromograniny A, badanie stężenia kwasu 5-hydroksyindolooctowego jest pomocne w monitorowaniu zespołu rakowiaka. W obrazowaniu stosuje się ultrasonografię, tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, kolonoskopię, wideoendoskopię kapsułkową, enteroskopię dwubalonową, scyntygrafię receptorów somatostatynowych. Szczegółowe badanie histologiczne jest kluczowym dla właściwego rozpoznania i leczenia chorych z NEN jelita cienkiego i wyrostka robaczkowego. Leczeniem z wyboru jest postępowanie chirurgiczne, radykalne lub paliatywne. W leczeniu farmakologicznym czynnych i nieczynnych hormonalnie NEN jelita cienkiego i wyrostka robaczkowego podstawowe znaczenie mają analogi somatostatyny. Terapia radioizotopowa u chorych z dobrą ekspresją receptorów somatostatynowych stanowi kolejną opcję terapeutyczną. Chemioterapia jest na ogół nieskuteczna. U pacjentów z rozsianym NEN jelita cienkiego i progresją choroby oraz nieskutecznością innych metod terapii można zastosować ewerolimus. Przedstawiono także zalecenia odnośnie monitorowania chorych z NEN jelita cienkiego i wyrostka robaczkowego. (Endokrynol Pol 2013; 64 (6): 444–493)We present revised Polish guidelines regarding the management of patients harbouring neuroendocrine neoplasms (NENs) of the small intestine and appendix. The small intestine, especially the ileum, is the most common origin of these neoplasms. Most of them are well differentiated with slow growth. Rarely, they are less differentiated, growing fast with a poor prognosis. Since symptoms can be atypical, the diagnosis is often accidental. Typical symptoms of carcinoid syndrome occur in less than 10% of patients. The most useful laboratory marker is chromogranin A; 5-hydroxyindoleacetic acid is helpful in the monitoring of carcinoid syndrome. Ultrasound, computed tomography, magnetic resonance imaging, colonoscopy, video capsule endoscopy, balloon enteroscopy and somatostatin receptors scintigraphy are used in the visualisation. A histological report is crucial for the proper diagnostics and therapy of NENs, and it has been extensively described. The treatment of choice is surgery, either radical or palliative. Somatostatin analogues are crucial in the pharmacological treatment of the hormonally active and non-active small intestine NENs and NENs of the appendix. Radioisotope therapy is possible in patients with a good expression of somatostatin receptors. Chemotherapy is not effective in general. Everolimus therapy can be applied in patients with generalised NENs of the small intestine in progression and where there has been a failure or an inability to use other treatment options. Finally, we make recommendations regarding the monitoring of patients with NENs of the small intestine and appendix. (Endokrynol Pol 2013; 64 (6): 480–493

Nowotwory neuroendokrynne żołądka i dwunastnicy z uwzględnieniem gastrinoma — zasady postępowania (rekomendowane przez Polską Sieć Guzów Neuroendokrynnych)

This paper presents the updated Polish Neuroendocrine Tumour Network expert panel recommendations on the management of neuroendocrine neoplasms (NENs) of the stomach and duodenum, including gastrinoma. The recommendations discuss the epidemiology, pathogenesis and clinical presentation of these tumours as well as their diagnosis, including biochemical, histopathological and localisation diagnosis. The principles of treatment are discussed, including endoscopic, surgical, pharmacological and radionuclide treatment. Finally, recommendations on patient monitoring are given. (Endokrynol Pol 2013; 64 (6): 444–458)W niniejszej pracy przedstawiono uaktualnione zalecenia grupy ekspertów Polskiej Sieci Guzów Neuroendokrynnych dotyczące zasad postępowania w nowotworach neuroendokrynnych żołądka i dwunastnicy z uwzględnieniem gastrinoma. Omówiono epidemiologię, patogenezę i obraz kliniczny tych nowotworów. Przedstawiono zalecenia dotyczące zasad postępowania diagnostycznego, z uwzględnieniem diagnostyki biochemicznej, histopatologicznej oraz lokalizacyjnej. Uwzględniono także zasady postępowania terapeutycznego, w tym leczenie endoskopowe i chirurgiczne, oraz omówiono możliwości leczenia farmakologicznego i radioizotopowego. Przedstawiono także zalecenia odnośnie monitorowania chorych z NEN żołądka, dwunastnicy z uwzględnieniem gastrinoma. (Endokrynol Pol 2013; 64 (6): 444–458

Nowotwory neuroendokrynne trzustki — zasady postępowania (rekomendowane przez Polską Sieć Guzów Neuroendokrynnych)

We present revised diagnostic and therapeutic guidelines for the management of pancreatic neuroendocrine neoplasms (PNENs) proposed by the Polish Network of Neuroendocrine Tumours.These guidelines refer to biochemical (determination of specific and nonspecific neuroendocrine markers) and imaging diagnostics (EUS, CT, MR, and radioisotope examination with a 68Ga or 99Tc labelled somatostatin analogue).A histopathological diagnostic, which determines the further management of patients with PNENs, must be necessarily confirmed by immunohistochemical tests. PNENs therapy requires collaboration between a multidisciplinary team of specialists experienced in the management of these neoplasms. Surgery is the basic form of treatment. Medical therapy requires a multidirectional procedure, and therefore the rules of biotherapy, peptide receptor radionuclide therapy, chemotherapy and molecular targeted therapy are discussed. (Endokrynol Pol 2013; 64 (6): 459–479)W niniejszej publikacji przedstawiono zaktualizowane zalecenia dotyczące diagnostyczno-terapeutycznego postępowania w nowotworach neuroendokrynnych trzustki (PNEN) zaproponowane przez Polską Sieć Guzów Neuroendokrynnych.Dotyczą one diagnostyki biochemicznej (oznaczanie specyficznych i niespecyficznych markerów neuroendokrynnych) i lokalizacyjnej (z uwzględnieniem EUS, CT, MR, scyntygrafii receptorów somatostatynowych z użyciem analogów znakowanych 68Ga lub 99Tc).Duże znaczenie ma rozpoznanie histopatologiczne, które determinuje dalsze postępowanie z chorymi na PNEN i musi być potwierdzone badaniem immunohistochemicznym.Terapia PNEN wymaga współpracy wielodyscyplinarnej grupy doświadczonych specjalistów zajmujących się nowotworami neuroendokrynnymi. Leczenie chirurgiczne jest postawową metodą postępowania. Dalsza terapia wymaga wielokierunkowego działania, dlatego omówiono zasady bioterapii, leczenia izotopowego, chemioterapii oraz celowanego leczenia molekularnego. (Endokrynol Pol 2013; 64 (6): 459–479

Diagnostic and therapeutic guidelines for gastro-entero-pancreatic neuroendocrine neoplasms (recommended by the Polish Network of Neuroendocrine Tumours)

W ostatnim czasie obserwuje się większe zainteresowanie rzadkimi nowotworami neuroendokrynnymi żołądkowo-jelitowo-trzustkowymi (GEP NEN). Wykrywalność nowotworów neuroendokrynnych w ostatnich latach wzrosła. Ponad 50% GEP NEN stanowią rakowiaki, które najczęściej są znajdowane przypadkowo podczas zabiegu operacyjnego w jelicie cienkim i w wyrostku robaczkowym oraz w momencie rozpoznania przerzutów odległych, głównie do wątroby. Istnieje konieczność współdziałania specjalistów różnych dziedzin medycyny w celu opracowania właściwych zasad postępowania diagnostyczno-leczniczego w tej grupie chorych. W niniejszej publikacji przedstawiono ogólne zalecenia Polskiej Sieci Guzów Neuroendokrynnych dotyczące postępowania u chorych z GEP NEN, opracowane podczas Konferencji, która odbyła się w Kamieniu Śląskim w kwietniu w 2013 roku. Członkowie grup roboczych zaktualizowali rekomendacje z 2008 roku.W kolejnych częściach tego opracowania przedstawiono zasady postępowania w:— nowotworach neuroendokrynnych żołądka i dwunastnicy (z uwzględnieniem gastrinoma);— nowotworach neuroendokrynnych trzustki; — nowotworach neuroendokrynnych jelita cienkiego i wyrostka robaczkowego;— nowotworach neuroendokrynnych jelita grubego.Zaproponowane rekomendacje przez ekspertów polskich i zagranicznych reprezentujących różne dziedziny medycyny (endokrynologię, gastroenterologię, chirurgię, onkologię, medycynę nuklearną i patomorfologię) powinny być pomocne w diagnostyce i leczeniu tych chorych. (Endokrynol Pol 2013; 64 (6): 418–443)An increased interest in gastro-entero-pancreatic neuroendocrine neoplasms (GEP NENs) has recently been observed. These are rare neoplasms and their detection in recent years has improved. Over 50% of GEP NENs are carcinoids, and they are usually found incidentally during surgery in the small intestine and appendix and at diagnosis in distant metastases, mainly to the liver. There is a need for co-operation between specialists in various disciplines of medicine in order to work out the diagnostic and therapeutic guidelines. In this publication, we present general recommendations of the Polish Network of Neuroendocrine Tumours for the management of patients with GEP NENs, developed at the Consensus Conference which took place in Kamień Śląski in April 2013. Members of the guidelines working groups were assigned sections of the 2008 guidance to update.In the subsequent parts of this publication, we present the rules of diagnostic and therapeutic management of:— neuroendocrine neoplasms of the stomach and duodenum (including gastrinoma);— pancreatic neuroendocrine neoplasms;— neuroendocrine neoplasms of the small intestine and the appendix;— colorectal neuroendocrine neoplasms.The proposed recommendations by Polish and foreign experts representing different fields of medicine (endocrinology, gastroenterology, surgery, oncology, nuclear medicine and pathology) will be helpful in the diagnosis and treatment of GEP NENs patients. (Endokrynol Pol 2013; 64 (6): 418–443

Colorectal neuroendocrine neoplasms — management guidelines (recommended by the Polish Network of Neuroendocrine Tumours)

Nowotwory neuroendokrynne (NENs) jelita grubego stanowią 20% wszystkich nowotworów neuroendokrynnych. Najczęstszą ich lokalizacją jest odbytnica. Nowotwory neuroendokrynne jelita grubego są wykrywane coraz częściej i liczba ta będzie wzrastać z uwagi na powszechność wykonywania kolonoskopii, w tym badań przesiewowych oraz usuwanie wykrytych zmian. W pracy przedstawiono aktualne zalecenia dotyczące diagnostyki i terapii NEN jelita grubego, z uwzględnieniem diagnostyki biochemicznej, patomorfologicznej, nowych technik obrazowania oraz leczenia endoskopowego, chirurgicznego, farmakologicznego i radioizotopowego. Omówiono także epidemiologię, charakterystykę kliniczną i monitorowanie leczenia. (Endokrynol Pol 2013; 64 (6): 494–504)Neuroendocrine neoplasms of the large intestine account for 20% of all neuroendocrine neoplasms (NENs) and are most commonly found in the rectum. The rate of detection of colorectal NENs is increasing, and this tendency will continue due to the widespread use of colonoscopy as a screening tool and the removal of all diagnosed lesions. This paper provides updated guidelines for the management of patients with colorectal NENs. Recent data on epidemiology, clinical characteristics, biochemical, and pathomorphological diagnosis as well as useful imaging techniques are presented. We look in detail at novel methods of treatment including endoscopic and surgical management, pharmacological and radioisotope therapy. We summarise monitoring of the treatment. (Endokrynol Pol 2013; 64 (6): 494–504

Management of Giant Hepatic Hemangioma in Atypical Localization; Report of a Case and Literature Review

Hemangiomas are the most common benign primary hepatic neoplasms, often being incidentally discovered. In most of the cases they are small and asymptomatic. It is widely accepted that clinical intervention is indicated only for symptomatic hemangiomas. We present a case of an asymptomatic giant hemangioma managed by enucleation due to its atypical localization. The hemangioma, originally located in segment 5, was now described in Computer Tomography (CT) Imaging as separating the gallbladder from the liver parenchyma. A careful evaluation of images revealed proximity to the portal vein (PV), right hepatic artery (RHA), right hepatic duct (RHD) and right branch of the portal vein (RBPV). Thus, in the case of an emergent operation, surgical maneuvers in the area of the altered hepatic anatomy and proximity to the hemangioma itself, would in fact increase the risk endangering the patient’s life. After patient’s consent, a surgical enucleation en block with the gall-bladder was performed. It is of great importance that specifically selected, asymptomatic patients diagnosed with a giant hemangioma, with the above mentioned or similar localization should be considered for surgical treatment

Surgical treatment of hepatic Echinococcus granulosus

Introduction : Infections caused by metacestode stage of the Echinococcus granulosus in humans result in disease named cystic echinococcosis. Aim: To present the outcomes of patients treated surgically for cystic echinococcosis of the liver. Material and methods : One hundred and nineteen patients treated in the period between 1989 and 2014 due to E. granulosus infection in the Department of General, Transplant, and Liver Surgery, Medical University of Warsaw were selected for this retrospective study. Diagnostic protocol included imaging examinations, i.e. ultrasonography and computed tomography of the abdomen. Blood samples where used to proceed sequential enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) using Em2plus antigen as well as polymerase chain reaction (PCR) to detect E. granulosus . Results : Surgery was the choice for treatment for almost all of the patients (98.3%). In 40 (34.2%) patients right hemihepatectomy, in 19 (16.2%) patients left hemihepatectomy, and in 21 (17.9%) patients bisegementectomy were performed. Postoperative complications occurred in 4 (3.4%) patients. In 3 patients biliary fistula requiring endoscopic treatment was observed, and 1 patient had subdiaphragmatic abscess successfully treated with drainage under ultrasound guidance. None of the patients died in the postoperative period, and the 1-, 5-, and 10-year survival rates were 100.0%, 90.9%, and 87.9%, respectively. Conclusions : Surgical treatment of the symptomatic cystic echinococcosis is the modality of choice for E. granulosus infection of the liver. Despite substantial development of diagnostic methods and new management opportunities, echinococcal infection still presents a challenge for epidemiologists, pharmacologists, and clinicists