Delirium y BIS

El Delirium, también conocido como Síndrome Confusional Agudo, es una complicación postoperatoria frecuente y grave que se ha asociado a un incremento de la morbimortalidad a corto y a largo plazo, pérdida de autonomía, prolongación de la estancia hospitalaria, a un aumento del coste sanitario o a un incremento del riesgo de sufrir deterioro cognitivo o demencia, entre otras. Numerosas organizaciones de salud han reconocido la prevención del Delirium Postoperatorio como una prioridad de salud pública. En los últimos años, varios estudios observacionales han relacionado los niveles de profundidad anestésica durante la cirugía, medidos mediante un monitor (BIS), con el desarrollo de esta complicación. Se ha planteado la hipótesis de que la administración de la anestesia guiada mediante BIS, manteniendo unos determinados niveles de hipnosis, pueda disminuir el riesgo de desarrollar Delirium Postoperatorio. En base a esa sugerencia, se han publicado numerosos ensayos clínicos con el fin de comprobar dicha hipótesis. El objetivo de esta revisión es analizar la última evidencia científica actual disponible acerca de la efectividad de la anestesia guiada mediante BIS para la reducción del Delirium Postoperatorio y realizar un metaanálisis de los ensayos clínicos publicados con el objetivo de obtener conclusiones actualizadas basadas en la evidencia.<br /

Monitorización de la nocicepción mediante el índice NoL y estudio de las complicaciones por opioides en cirugía abdominal laparoscópica

INTRODUCCIÓN: El dispositivo NoL de monitorización de la nocicepción cuenta con un sistema multiparamétrico; recoge información sobre la frecuencia cardiaca, la fotopletismografía, la conductancia cutánea y la temperatura del paciente.OBJETIVO: Determinar si la monitorización de la nocicepción intraoperatoria mediante el dispositivo NoL permite una mejor titulación de los fármacos opioides, así como una disminución de las complicaciones postoperatorias típicas asociadas a los mismos.MATERIAL Y MÉTODOS: Se trata de un estudio analítico observacional de cohortes. La muestra se basó en aquellos pacientes sometidos a cirugía abdominal laparoscópica. Los pacientes se dividieron en dos grupos: NoL visible y NoL no visible. En primer lugar, se recogieron una serie de datos demográficos básicos, así como los antecedentes y los tratamientos crónicos de los pacientes. Luego, durante el intraoperatorio se recogieron datos sobre la cantidad de opioides administrada. Posteriormente, se reunieron datos sobre las complicaciones postoperatorias ocurridas para cada uno de los pacientes en los primeros 30 días post-intervención quirúrgica.RESULTADOS: Existe una diferencia estadísticamente significativa sobre la administración de fármacos opioides durante el intraoperatorio entre ambos grupos comparativos, con un valor de p = 0,033 para el fentanilo y un valor de p = 0,015 para la morfina. Así mismo, también existen diferencias en la cantidad de opioide utilizada durante el postoperatorio con una p = 0,019. En cuanto a las complicaciones postoperatorias, en el grupo de NoL no visible, existe una mayor incidencia, con una diferencia estadísticamente significativa, de dolor (p CONCLUSIONES: La monitorización intraoperatoria de la nocicepción permite una reducción en la cantidad de fármacos opioides administrada, no sólo durante el período intraoperatorio, sino también en el postoperatorio. Así mismo, esto favorece una disminución de la incidencia de complicaciones típicamente asociadas al uso de fármacos opioides como son el dolor, el íleo paralítico o las náuseas y vómitos postoperatorios.<br /

SEDACIÓN EN PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS DIGESTIVAS Y RESPIRATORIAS

La administración de sedación y analgesia segura y eficaz es parte integral de la medicina práctica en las pruebas funcionales terapéuticas y diagnósticas de procedimientosdigestivos y respiratorios realizadas fuera del quirófano. La ciencia médica ha ido mejorandoy desarrollándose de forma exponencial para entender mejor los mecanismos delcomportamiento de nuestro organismo con el fin de prevenir, diagnosticar tempranamente y curar patologías que hasta hace unos años eran incurables. Las pruebas funcionalesrealizadas fuera del quirófano son múltiples y variadas, incluyendo desde exploraciones cortas y poco dolorosas (fibrogastroscopia, esclerosis de varices esofágicas, colonoscopia)hasta exploraciones largas, molestas y desagradables (fibrocolonoscopia, broncoscopia).Toda actuación debe de realizarse bajo una sistemática de trabajo que comienza en este caso con la valoración preanestésica, en la que se valora la historia clínica, laexploración física y vía aérea, la medicación actual del paciente y pruebas complementarias, además de valorar el riesgo del procedimiento (sistema de cuantificación ASA), el nivel desedación que requerirá la intervención, la vía de administración, farmacocinética y farmacodinamia de los medicamentos a utilizar. Tras lo anteriormente citado, se procederáa la monitorización perianestésica y los cuidados post-anestésicos, los cuales suponen factores de gran repercusión en la consecución del éxito del procedimiento al que se someteal paciente.<br /

Delirium Postoperatorio tras Anestesia General

El Delirium Postoperatorio es una complicación frecuente y potencialmente grave en los pacientes añosos sometidos a intervenciones quirúrgicas bajo anestesia general. Su aparición se ha asociado con un peor pronóstico a corto y a largo plazo, aumento de reingresos, mayor mortalidad, peor calidad de vida al alta, mayor riesgo de depresión y ansiedad, aumento del riesgo de desarrollar deterioro cognitivo o demencia e incremento de los gastos sanitarios. Actualmente, las estrategias de prevención con un enfoque multimodal son el método más eficaz para disminuir la incidencia del Delirium Postoperatorio.Numerosos estudios observacionales y ensayos clínicos han analizado la relación entre los niveles de profundidad anestésica controlados con un monitor BIS y el desarrollo de Delirium Postoperatorio. Se ha planteado la hipótesis de que la administración de anestésicos controlada con un monitor BIS, manteniendo un nivel de hipnosis óptimo, puede disminuir el riesgo de desarrollar esta complicación. El objetivo principal de esta revisión es analizar la evidencia científica existente hasta la fecha acerca de la efectividad de la monitorización de la profundidad anestésica mediante el BIS en la reducción de la incidencia del Delirium Postoperatorio. Además, se realizará un metaanálisis de los ensayos clínicos publicados recientemente con el objetivo de obtener conclusiones firmesbasadas en la evidencia.<br /

Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para pacientes quirúrgicos

Objetivo: Las escalas de valoración de riesgo quirúrgico son sistemas que sirven para predecir el curso de un paciente sometido a una intervención quirúrgica y mejorar su resultado. Los requisitos que una escala de valoración de riesgo debe cumplir son su simplicidad, su facilidad en la recogida y manejo de datos, ser extrapolable a todo tipo de cirugías y ser recogida en la consulta de preanestesia.Las escalas utilizadas hasta ahora cumplen estas características pero tienen los siguientes inconvenientes. El ASA, tienen el inconveniente de la subjetividad. El Surigical Risk Scale es una escala más objetiva porque incorpora la complejidad y el carácter urgente de la cirugía entre sus variables, pero también incluye el ASA, disminuyendo su objetividad. El indice de Charlson también es utilizado actualmente pero incluye 19 comorbilidades a las cuales se les asigna una puntuación y es cuestionado por algunos autores para su uso en pacientes que van a ser intervenidos. Elaboramos una nueva escala (NE) de valoración de riesgo quirúrgico cuyo objetivo fue comprobar que los pacientes con mayor riesgo para la NE presentaron más complicaciones perioperatorias, y se comparó con las escalas mencionadas anteriormente. Material y Métodos: La NE se construyó en base a los antecedentes cardiovasculares del paciente, hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica y evidencia clínica de arterioesclerosis, el carácter urgente de la cirugía según la clasificación CEPOD (Confidential enquire into perioperative deaths) y el grado de complejidad de la cirugía según la American Heart Association (AHA).Se analizaron de forma prospectiva 800 pacientes y se recogieron variables preoperatorias y complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, así como ingreso en unidades de Críticos, UCI o Reanimación , estancia hospitalaria y mortalidad. .Se halló el punto de corte para la NE en función del cual se dividieron los pacientes en alto y bajo riesgo de sufrir complicaciones perioperatorias, según las curvas R.O.C. de sensibilidad y especificidad, en base a la mitad del tamaño muestral,se aplicó a los otros 400 pacientes y se hallaron los porcentajes de acierto para la NE en comparación con las otras escalas mediante estudios de simulación y validación cruzada. La escala se calibró mediante el modelo GLM con link logit, equivalente a un modelo de regresión logistica lineal . Para la estadística inferencia lse consideró una p<0,05 como significativa aplicando la corrección de Bonferroni para el análisis de test múltiples. Los test estadísticos utilizados son los estándares, el chi-cuadrado para variables cualitativas, la t-de Student para cuantitativas y el test de Kruskal-Wallis para cuantitativas y cualitativas. Resultados: Cuando comparamos pacientes intervenidos de manera urgente versus cirugía programada observamos que la cirugía urgente conlleva más morbimortalidad perioperatoria y mayor estancia hospitalaria. La cirugía más compleja también resultó ser más significativa en cuanto a complicaciones intraoperatorias y postoperatorias,a sí como los pacientes con antecedentes cardiovasculares, que también presentaron mayor morbimortalidad y mayor estancia hospitalaria. El punto de corte para la NE se estableció en 5. El área bajo la curva fué mayor que la de otras escalas, 0,8804 frente a 0,86 para el SRS y 0,6 para ASA y 0,4 para el Charlson .el porcentaje de acierto fue mayor para la nueva escala . Los pacientes con un riesgo alto, es decir, con una puntuación por encima de 5 para la NE presentaron mayor número de complicaciones perioperatorias. Conclusiones: La NE posee mayor sensibilidad y especificidad para predecir morbilidad intraoperatoria y complicaciones postoperatorias en comparación al indice de Charlson, Surgical Risk Scale y clasificación ASA.. La NE es de fácil realización y con alto poder predictivo de desarrollo de complicaciones perioperatorias. La cirugía urgente, la complejidad de la cirugía y los antecedentes cardiovasculares se significaron más en cuanto a morbimortalidad intraoperatoria y postoperatoria se refiere. 1. Tamarit CO. Anestesia intravenosa en el paciente criticamente enfermo. En: Tamariz CO, editor. Alto riesgo perioperatorio. 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Sedación en pruebas diagnósticas y terapéuticas digestivas y respiratorias

La sedación es uno de los factores modificables que más influyen en la calidad del procedimiento endoscópico. La mayor parte de los riesgos de la sedación dependen de las comorbilidades del paciente y la supervisión por parte de un anestesista proporciona una gran seguridad durante la técnica endoscópica diagnóstica o terapéutica. Los fármacos empleados tienen unas características idóneas que permiten realizar exploraciones rápidas y de calidad en unidades de cirugía mayor ambulatoria, disminuyendo la estancia hospitalaria y proporcionando una gran satisfacción al paciente.<br /

Sedación con propofol-remifentanilo en EBUS: Comparación clínica versus objetiva con BIS y evaluación de los efectos adversos

INTRODUCCIÓN El EBUS (ultrasonografía endobronquial lineal) es actualmente el procedimiento de elección para la evaluación de las adenopatías mediastínicas e hiliares y otras lesiones pulmonares. Debido a la mayor duración que la fibrobroncoscopia convencional se recomienda un nivel de sedación moderado obteniendo una alta rentabilidad diagnóstica y satisfacción de los pacientes. Esta sedación se consigue con diversos fármacos, benzodiacepinas y opiáceos o propofol sólo o asociado a opiáceos. No existe una combinación ideal que permita tolerar la exploración sin movimiento ni tos pero exenta de efectos adversos como la depresión respiratoria. La monitorización de la sedación mediante escalas clínicas, MOAA/S o Ramsay tienen la desventaja de su subjetividad y de la frecuente estimulación para su valoración. La monitorización por BIS es útil para dosificar drogas y disminuir el tiempo de recuperación con la consiguiente disminución de los efectos adversos asociados a la sedación. Para la fibrobroncoscopia se han considerado unos niveles BIS de 70-85 como los más adecuados. En EBUS no existen estudios que valoren la sedación mediante BIS objetivo de este estudio. OBJETIVOS Comprobar la efectividad de la monitorización BIS durante la sedación en el EBUS, en términos de menor dosis de propofol y menor número de efectos adversos. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio de cohortes randomizado realizado desde el 5 de diciembre del 2013 hasta 31 de octubre del 2014 a pacientes con afectación ganglionar mediastínica, lesiones pulmonares o mediastínicas a los que se indica el procedimiento EBUS-TBNA en el hospital Miguel Servet, comparando dosis de fármacos, tiempos, parámetros clínicos y efectos adversos en los diferentes momentos de la prueba en el grupo en el que se guió la sedación según valores BIS y en el grupo control. RESULTADOS No hubo diferencias significativas en cuanto a la edad, sexo, ASA, IMC, fumador, SAOS, tos o fibrobroncoscopia previa y grado de ansiedad previa en ambos grupos ni tampoco en cuanto a la indicación del EBUS. El tiempo de despertar fue significativamente menor en el grupo BIS, así como las dosis de propofol total. Los efectos adversos globales fueron menores significativamente en el grupo BIS destacando la desaturación, la hipotensión y la bradipnea. La tos fue menor en el grupo BIS en valores absolutos. La correlación del BIS fue mayor con la escala clínica MOAA/S que con la concentración efecto de propofol. En la URPA el número medio de efectos adversos fue significativamente menor en el grupo BIS. No hubo diferencias significativas en cuanto al recuerdo del procedimiento pero si en cuanto a su tolerancia por parte de los pacientes en el grupo BIS. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el grado de dificultad del EBUS por parte de los neumólogos. CONCLUSIONES La monitorización BIS (con niveles 70-75) de la sedación en EBUS permite titular las dosis de propofol con una disminución del mismo, acortando el tiempo de despertar y con un descenso de los efectos adversos sobre todo desaturación, hipotensión y bradipnea. BIBLIOGRAFIA 1. Krasnik M, Vilmann P, Larsen SS et al. Preliminary experience with a new method of endoscopic transbronchial real time ultrasound guided biopsy for diagnosis of mediastinal and hiliar lesions. Thorax 2003; 58 (12): 1083-1086. 2. Anantham D, Koh MS, Ernst A. Endobroncial ultrasound. Respir Med 2009; 103 (10): 1406-1414 3. Temblay A, Slather DR, Maceachen P, et al. A randomized controlled trial of standard vs endobronchial ultrasonnography-guided transbronchial needle aspiration in patiens with suspected sarcoidosis. Chest 2009; 136 (2): 340-346. 4. Yasufuku K. Current clinical applications of endobronchial ultrasound. Expert Rev Respir Med. 2010; 4(4): 491-498. 5. Colt HG, Davoudi M, Murgu S. 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Neuromonitorización de la profundidad anestésica mediante BIS y su implicación en la incidencia del delirio postoperatorio

INTRODUCCIÓN: El delirio postoperatorio (DPO) se trata de una entidad infradiagnosticada a pesar de su gravedad y elevada incidencia. Estos pacientes precisan una estancia hospitalaria más prolongada y más complicaciones postoperatorias que se traduce además en un incremento de los costes hospitalarios. Dada su importancia, y la ausencia de tratamiento específico, las estrategias preventivas multifactoriales parecen ser la mejor opción actualmente. Nuestra hipótesis es que la realización de una anestesia general evitando el máximo tiempo en planos anestésicos excesivamente profundos gracias a la neuromonitorización guiada por el dispositivo BIS disminuye la incidencia de delirio postoperatorio en pacientes mayores de 65 años y la estancia hospitalaria.MATERIAL Y MÉTODOS: Los pacientes fueron asignados aleatoriamente entre grupo neuromonitorización BIS visible y grupo BIS oculto. El grupo BIS visible mantenía una profundidad anestésica entre 40 y 60 mientras que en el otro grupo la profundidad anestésica era guiada por parámetros hemodinámicos y el valor CAM. Se evaluó a los pacientes en las 72 horas posteriores para determinar el desarrollo de DPO y se realizó un seguimiento de 30días.RESULTADOS: El número de pacientes que desarrolló DPO fue significativamente menor en el grupo BIS visible (39,1%) que en el grupo BIS oculto (60,9%: p = 0,043). Los pacientes del grupo BIS oculto permanecieron 26,6 ± 14,0 minutos en planos BIS 0%; p = 0,01).CONCLUSIONES: La profundidad anestésica guiada mediante BIS disminuye la incidencia de DPO en nuestro medio. Los pacientes neuromonitorizados intraoperatoriamente permanecen menor tiempo en planos anestésicos excesivamente profundos y presentan una menor estancia hospitalaria y mortalidad.PALABRAS CLAVE: Delirio postoperatorio, profundidad anestésica, neuromonitorización,complicaciones neurológicas postoperatorias.<br /