Conseqüências dos erros de medicação em unidades de terapia intensiva e semi-intensiva Consecuencias de los errores de medicaciòn en unidades de cuidados intensivos - semi intensivos Consequences of medical errors in intensive and semi-intensive care units

O estudo objetivou caracterizar erros de medicação e avaliar conseqüências na gravidade dos pacientes e carga de trabalho de enfermagem em duas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e duas Semi-Intensiva (USI) de duas instituições hospitalares do município de São Paulo. A amostra foi constituída por 50 pacientes e os dados obtidos por meio do registro de ocorrências e prontuários, retrospectivamente. A gravidade e carga de trabalho de enfermagem foram avaliadas antes e após o erro. Do total de 52 erros, 12 (23,08%) ocorreram por omissão de dose, 11 (21,15%) e 9 (17,31%) por medicamento e dose erradas, respectivamente. Não houve mudança na gravidade dos pacientes (p=0,316), porém houve aumento na carga de trabalho de enfermagem (p=0,009). Quanto ao grupo de medicamentos envolvidos, potencialmente perigosos e não potencialmente perigosos, não houve diferenças estatisticamente significantes na gravidade (p=0,456) e na carga de trabalho de enfermagem (p=0,264), após o erro de medicação.<br>En el presente estudio se tuvo como objetivo caracterizar errores de medicación y evaluar consecuencias en la gravedad de los pacientes y carga de trabajo de enfermería en dos Unidades de cuidados Intensivos (UCI) y dos Semi-Intensivos (USI) de dos instituciones hospitalarias del municipio de Sao Paulo. La muestra constituida por 50 pacientes fueron obtenidos por medio del registro de ocurrencias e historias clínicas, retrospectivamente. La gravedad y carga de trabajo de enfermería fueron evaluadas antes y después del error. Del total de 52 errores, 12 (23,08%) ocurrieron por omisión de la dosis, 11 (21,15%) y 9 (17,31%) por medicamento y dosis erradas, respectivamente. No se observó cambio en la gravedad de los pacientes (p=0,316), no obstante hubo aumento en la carga de trabajo de enfermería (p=0,009). En cuanto al grupo de medicamentos involucrados, potencial y no potencialmente peligrosos, no existieron diferencias estadísticamente significativas en la gravedad (p=0,456) y en la carga de trabajo de enfermería (p=0,264), después del error de medicación.<br>This report was aimed at characterizing medication errors and evaluating their consequences for the patients' conditions and for the nursing workload in the Intensive Care Units (ICU) and Semi-Intensive Care Units (SICU) of two hospitals in the city of São Paulo. The sample was 50 patients, and data was gathered in record logs. The severity of the conditions and the nursing work-load were assessed before and after the occurrence. Out of a total of 52 medication errors, 12 (23.80%), were non-administration of dosage, 11 (21.15%) were wrong medication, and 9 (17.31%) excessive dosage. There were no changes in patient conditions (p=0.316), but the nursing workload increased (p=0.009). As for the medication group, i.e, potentially dangerous or non-dangerous, there were no statistically significant differences either in the severity of the patients (p=0.456) or in the nursing workload (p=0.264) after the occurrence