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Delirium y BIS
El Delirium, tambi茅n conocido como S铆ndrome Confusional Agudo, es una complicaci贸n postoperatoria frecuente y grave que se ha asociado a un incremento de la morbimortalidad a corto y a largo plazo, p茅rdida de autonom铆a, prolongaci贸n de la estancia hospitalaria, a un aumento del coste sanitario o a un incremento del riesgo de sufrir deterioro cognitivo o demencia, entre otras. Numerosas organizaciones de salud han reconocido la prevenci贸n del Delirium Postoperatorio como una prioridad de salud p煤blica. En los 煤ltimos a帽os, varios estudios observacionales han relacionado los niveles de profundidad anest茅sica durante la cirug铆a, medidos mediante un monitor (BIS), con el desarrollo de esta complicaci贸n. Se ha planteado la hip贸tesis de que la administraci贸n de la anestesia guiada mediante BIS, manteniendo unos determinados niveles de hipnosis, pueda disminuir el riesgo de desarrollar Delirium Postoperatorio. En base a esa sugerencia, se han publicado numerosos ensayos cl铆nicos con el fin de comprobar dicha hip贸tesis. El objetivo de esta revisi贸n es analizar la 煤ltima evidencia cient铆fica actual disponible acerca de la efectividad de la anestesia guiada mediante BIS para la reducci贸n del Delirium Postoperatorio y realizar un metaan谩lisis de los ensayos cl铆nicos publicados con el objetivo de obtener conclusiones actualizadas basadas en la evidencia.<br /
Monitorizaci贸n de la nocicepci贸n mediante el 铆ndice NoL y estudio de las complicaciones por opioides en cirug铆a abdominal laparosc贸pica
INTRODUCCI脫N: El dispositivo NoL de monitorizaci贸n de la nocicepci贸n cuenta con un sistema multiparam茅trico; recoge informaci贸n sobre la frecuencia cardiaca, la fotopletismograf铆a, la conductancia cut谩nea y la temperatura del paciente.OBJETIVO: Determinar si la monitorizaci贸n de la nocicepci贸n intraoperatoria mediante el dispositivo NoL permite una mejor titulaci贸n de los f谩rmacos opioides, as铆 como una disminuci贸n de las complicaciones postoperatorias t铆picas asociadas a los mismos.MATERIAL Y M脡TODOS: Se trata de un estudio anal铆tico observacional de cohortes. La muestra se bas贸 en aquellos pacientes sometidos a cirug铆a abdominal laparosc贸pica. Los pacientes se dividieron en dos grupos: NoL visible y NoL no visible. En primer lugar, se recogieron una serie de datos demogr谩ficos b谩sicos, as铆 como los antecedentes y los tratamientos cr贸nicos de los pacientes. Luego, durante el intraoperatorio se recogieron datos sobre la cantidad de opioides administrada. Posteriormente, se reunieron datos sobre las complicaciones postoperatorias ocurridas para cada uno de los pacientes en los primeros 30 d铆as post-intervenci贸n quir煤rgica.RESULTADOS: Existe una diferencia estad铆sticamente significativa sobre la administraci贸n de f谩rmacos opioides durante el intraoperatorio entre ambos grupos comparativos, con un valor de p = 0,033 para el fentanilo y un valor de p = 0,015 para la morfina. As铆 mismo, tambi茅n existen diferencias en la cantidad de opioide utilizada durante el postoperatorio con una p = 0,019. En cuanto a las complicaciones postoperatorias, en el grupo de NoL no visible, existe una mayor incidencia, con una diferencia estad铆sticamente significativa, de dolor (p CONCLUSIONES: La monitorizaci贸n intraoperatoria de la nocicepci贸n permite una reducci贸n en la cantidad de f谩rmacos opioides administrada, no s贸lo durante el per铆odo intraoperatorio, sino tambi茅n en el postoperatorio. As铆 mismo, esto favorece una disminuci贸n de la incidencia de complicaciones t铆picamente asociadas al uso de f谩rmacos opioides como son el dolor, el 铆leo paral铆tico o las n谩useas y v贸mitos postoperatorios.<br /
Delirium Postoperatorio tras Anestesia General
El Delirium Postoperatorio es una complicaci贸n frecuente y potencialmente grave en los pacientes a帽osos sometidos a intervenciones quir煤rgicas bajo anestesia general. Su aparici贸n se ha asociado con un peor pron贸stico a corto y a largo plazo, aumento de reingresos, mayor mortalidad, peor calidad de vida al alta, mayor riesgo de depresi贸n y ansiedad, aumento del riesgo de desarrollar deterioro cognitivo o demencia e incremento de los gastos sanitarios. Actualmente, las estrategias de prevenci贸n con un enfoque multimodal son el m茅todo m谩s eficaz para disminuir la incidencia del Delirium Postoperatorio.Numerosos estudios observacionales y ensayos cl铆nicos han analizado la relaci贸n entre los niveles de profundidad anest茅sica controlados con un monitor BIS y el desarrollo de Delirium Postoperatorio. Se ha planteado la hip贸tesis de que la administraci贸n de anest茅sicos controlada con un monitor BIS, manteniendo un nivel de hipnosis 贸ptimo, puede disminuir el riesgo de desarrollar esta complicaci贸n. El objetivo principal de esta revisi贸n es analizar la evidencia cient铆fica existente hasta la fecha acerca de la efectividad de la monitorizaci贸n de la profundidad anest茅sica mediante el BIS en la reducci贸n de la incidencia del Delirium Postoperatorio. Adem谩s, se realizar谩 un metaan谩lisis de los ensayos cl铆nicos publicados recientemente con el objetivo de obtener conclusiones firmesbasadas en la evidencia.<br /
SEDACI脫N EN PRUEBAS DIAGN脫STICAS Y TERAP脡UTICAS DIGESTIVAS Y RESPIRATORIAS
La administraci贸n de sedaci贸n y analgesia segura y eficaz es parte integral de la medicina pr谩ctica en las pruebas funcionales terap茅uticas y diagn贸sticas de procedimientosdigestivos y respiratorios realizadas fuera del quir贸fano. La ciencia m茅dica ha ido mejorandoy desarroll谩ndose de forma exponencial para entender mejor los mecanismos delcomportamiento de nuestro organismo con el fin de prevenir, diagnosticar tempranamente y curar patolog铆as que hasta hace unos a帽os eran incurables. Las pruebas funcionalesrealizadas fuera del quir贸fano son m煤ltiples y variadas, incluyendo desde exploraciones cortas y poco dolorosas (fibrogastroscopia, esclerosis de varices esof谩gicas, colonoscopia)hasta exploraciones largas, molestas y desagradables (fibrocolonoscopia, broncoscopia).Toda actuaci贸n debe de realizarse bajo una sistem谩tica de trabajo que comienza en este caso con la valoraci贸n preanest茅sica, en la que se valora la historia cl铆nica, laexploraci贸n f铆sica y v铆a a茅rea, la medicaci贸n actual del paciente y pruebas complementarias, adem谩s de valorar el riesgo del procedimiento (sistema de cuantificaci贸n ASA), el nivel desedaci贸n que requerir谩 la intervenci贸n, la v铆a de administraci贸n, farmacocin茅tica y farmacodinamia de los medicamentos a utilizar. Tras lo anteriormente citado, se proceder谩a la monitorizaci贸n perianest茅sica y los cuidados post-anest茅sicos, los cuales suponen factores de gran repercusi贸n en la consecuci贸n del 茅xito del procedimiento al que se someteal paciente.<br /
An谩lisis de una nueva escala de valoraci贸n de riesgo para pacientes quir煤rgicos
Objetivo: Las escalas de valoraci贸n de riesgo quir煤rgico son sistemas que sirven para predecir el curso de un paciente sometido a una intervenci贸n quir煤rgica y mejorar su resultado. Los requisitos que una escala de valoraci贸n de riesgo debe cumplir son su simplicidad, su facilidad en la recogida y manejo de datos, ser extrapolable a todo tipo de cirug铆as y ser recogida en la consulta de preanestesia.Las escalas utilizadas hasta ahora cumplen estas caracter铆sticas pero tienen los siguientes inconvenientes. El ASA, tienen el inconveniente de la subjetividad. El Surigical Risk Scale es una escala m谩s objetiva porque incorpora la complejidad y el car谩cter urgente de la cirug铆a entre sus variables, pero tambi茅n incluye el ASA, disminuyendo su objetividad. El indice de Charlson tambi茅n es utilizado actualmente pero incluye 19 comorbilidades a las cuales se les asigna una puntuaci贸n y es cuestionado por algunos autores para su uso en pacientes que van a ser intervenidos. Elaboramos una nueva escala (NE) de valoraci贸n de riesgo quir煤rgico cuyo objetivo fue comprobar que los pacientes con mayor riesgo para la NE presentaron m谩s complicaciones perioperatorias, y se compar贸 con las escalas mencionadas anteriormente. Material y M茅todos: La NE se construy贸 en base a los antecedentes cardiovasculares del paciente, hipertensi贸n arterial, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, cardiopat铆a isqu茅mica y evidencia cl铆nica de arterioesclerosis, el car谩cter urgente de la cirug铆a seg煤n la clasificaci贸n CEPOD (Confidential enquire into perioperative deaths) y el grado de complejidad de la cirug铆a seg煤n la American Heart Association (AHA).Se analizaron de forma prospectiva 800 pacientes y se recogieron variables preoperatorias y complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, as铆 como ingreso en unidades de Cr铆ticos, UCI o Reanimaci贸n , estancia hospitalaria y mortalidad. .Se hall贸 el punto de corte para la NE en funci贸n del cual se dividieron los pacientes en alto y bajo riesgo de sufrir complicaciones perioperatorias, seg煤n las curvas R.O.C. de sensibilidad y especificidad, en base a la mitad del tama帽o muestral,se aplic贸 a los otros 400 pacientes y se hallaron los porcentajes de acierto para la NE en comparaci贸n con las otras escalas mediante estudios de simulaci贸n y validaci贸n cruzada. La escala se calibr贸 mediante el modelo GLM con link logit, equivalente a un modelo de regresi贸n logistica lineal . Para la estad铆stica inferencia lse consider贸 una p<0,05 como significativa aplicando la correcci贸n de Bonferroni para el an谩lisis de test m煤ltiples. Los test estad铆sticos utilizados son los est谩ndares, el chi-cuadrado para variables cualitativas, la t-de Student para cuantitativas y el test de Kruskal-Wallis para cuantitativas y cualitativas. Resultados: Cuando comparamos pacientes intervenidos de manera urgente versus cirug铆a programada observamos que la cirug铆a urgente conlleva m谩s morbimortalidad perioperatoria y mayor estancia hospitalaria. La cirug铆a m谩s compleja tambi茅n result贸 ser m谩s significativa en cuanto a complicaciones intraoperatorias y postoperatorias,a s铆 como los pacientes con antecedentes cardiovasculares, que tambi茅n presentaron mayor morbimortalidad y mayor estancia hospitalaria. El punto de corte para la NE se estableci贸 en 5. El 谩rea bajo la curva fu茅 mayor que la de otras escalas, 0,8804 frente a 0,86 para el SRS y 0,6 para ASA y 0,4 para el Charlson .el porcentaje de acierto fue mayor para la nueva escala . Los pacientes con un riesgo alto, es decir, con una puntuaci贸n por encima de 5 para la NE presentaron mayor n煤mero de complicaciones perioperatorias. Conclusiones: La NE posee mayor sensibilidad y especificidad para predecir morbilidad intraoperatoria y complicaciones postoperatorias en comparaci贸n al indice de Charlson, Surgical Risk Scale y clasificaci贸n ASA.. La NE es de f谩cil realizaci贸n y con alto poder predictivo de desarrollo de complicaciones perioperatorias. La cirug铆a urgente, la complejidad de la cirug铆a y los antecedentes cardiovasculares se significaron m谩s en cuanto a morbimortalidad intraoperatoria y postoperatoria se refiere. 1. Tamarit CO. Anestesia intravenosa en el paciente criticamente enfermo. En: Tamariz CO, editor. Alto riesgo perioperatorio. 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Sedaci贸n en pruebas diagn贸sticas y terap茅uticas digestivas y respiratorias
La sedaci贸n es uno de los factores modificables que m谩s influyen en la calidad del procedimiento endosc贸pico. La mayor parte de los riesgos de la sedaci贸n dependen de las comorbilidades del paciente y la supervisi贸n por parte de un anestesista proporciona una gran seguridad durante la t茅cnica endosc贸pica diagn贸stica o terap茅utica. Los f谩rmacos empleados tienen unas caracter铆sticas id贸neas que permiten realizar exploraciones r谩pidas y de calidad en unidades de cirug铆a mayor ambulatoria, disminuyendo la estancia hospitalaria y proporcionando una gran satisfacci贸n al paciente.<br /
Sedaci贸n con propofol-remifentanilo en EBUS: Comparaci贸n cl铆nica versus objetiva con BIS y evaluaci贸n de los efectos adversos
INTRODUCCI脫N El EBUS (ultrasonograf铆a endobronquial lineal) es actualmente el procedimiento de elecci贸n para la evaluaci贸n de las adenopat铆as mediast铆nicas e hiliares y otras lesiones pulmonares. Debido a la mayor duraci贸n que la fibrobroncoscopia convencional se recomienda un nivel de sedaci贸n moderado obteniendo una alta rentabilidad diagn贸stica y satisfacci贸n de los pacientes. Esta sedaci贸n se consigue con diversos f谩rmacos, benzodiacepinas y opi谩ceos o propofol s贸lo o asociado a opi谩ceos. No existe una combinaci贸n ideal que permita tolerar la exploraci贸n sin movimiento ni tos pero exenta de efectos adversos como la depresi贸n respiratoria. La monitorizaci贸n de la sedaci贸n mediante escalas cl铆nicas, MOAA/S o Ramsay tienen la desventaja de su subjetividad y de la frecuente estimulaci贸n para su valoraci贸n. La monitorizaci贸n por BIS es 煤til para dosificar drogas y disminuir el tiempo de recuperaci贸n con la consiguiente disminuci贸n de los efectos adversos asociados a la sedaci贸n. Para la fibrobroncoscopia se han considerado unos niveles BIS de 70-85 como los m谩s adecuados. En EBUS no existen estudios que valoren la sedaci贸n mediante BIS objetivo de este estudio. OBJETIVOS Comprobar la efectividad de la monitorizaci贸n BIS durante la sedaci贸n en el EBUS, en t茅rminos de menor dosis de propofol y menor n煤mero de efectos adversos. MATERIAL Y M脡TODOS Estudio de cohortes randomizado realizado desde el 5 de diciembre del 2013 hasta 31 de octubre del 2014 a pacientes con afectaci贸n ganglionar mediast铆nica, lesiones pulmonares o mediast铆nicas a los que se indica el procedimiento EBUS-TBNA en el hospital Miguel Servet, comparando dosis de f谩rmacos, tiempos, par谩metros cl铆nicos y efectos adversos en los diferentes momentos de la prueba en el grupo en el que se gui贸 la sedaci贸n seg煤n valores BIS y en el grupo control. RESULTADOS No hubo diferencias significativas en cuanto a la edad, sexo, ASA, IMC, fumador, SAOS, tos o fibrobroncoscopia previa y grado de ansiedad previa en ambos grupos ni tampoco en cuanto a la indicaci贸n del EBUS. El tiempo de despertar fue significativamente menor en el grupo BIS, as铆 como las dosis de propofol total. Los efectos adversos globales fueron menores significativamente en el grupo BIS destacando la desaturaci贸n, la hipotensi贸n y la bradipnea. La tos fue menor en el grupo BIS en valores absolutos. La correlaci贸n del BIS fue mayor con la escala cl铆nica MOAA/S que con la concentraci贸n efecto de propofol. En la URPA el n煤mero medio de efectos adversos fue significativamente menor en el grupo BIS. No hubo diferencias significativas en cuanto al recuerdo del procedimiento pero si en cuanto a su tolerancia por parte de los pacientes en el grupo BIS. No hubo diferencias estad铆sticamente significativas en el grado de dificultad del EBUS por parte de los neum贸logos. CONCLUSIONES La monitorizaci贸n BIS (con niveles 70-75) de la sedaci贸n en EBUS permite titular las dosis de propofol con una disminuci贸n del mismo, acortando el tiempo de despertar y con un descenso de los efectos adversos sobre todo desaturaci贸n, hipotensi贸n y bradipnea. BIBLIOGRAFIA 1. Krasnik M, Vilmann P, Larsen SS et al. Preliminary experience with a new method of endoscopic transbronchial real time ultrasound guided biopsy for diagnosis of mediastinal and hiliar lesions. Thorax 2003; 58 (12): 1083-1086. 2. Anantham D, Koh MS, Ernst A. Endobroncial ultrasound. Respir Med 2009; 103 (10): 1406-1414 3. Temblay A, Slather DR, Maceachen P, et al. A randomized controlled trial of standard vs endobronchial ultrasonnography-guided transbronchial needle aspiration in patiens with suspected sarcoidosis. Chest 2009; 136 (2): 340-346. 4. Yasufuku K. Current clinical applications of endobronchial ultrasound. Expert Rev Respir Med. 2010; 4(4): 491-498. 5. Colt HG, Davoudi M, Murgu S. 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Neuromonitorizaci贸n de la profundidad anest茅sica mediante BIS y su implicaci贸n en la incidencia del delirio postoperatorio
INTRODUCCI脫N: El delirio postoperatorio (DPO) se trata de una entidad infradiagnosticada a pesar de su gravedad y elevada incidencia. Estos pacientes precisan una estancia hospitalaria m谩s prolongada y m谩s complicaciones postoperatorias que se traduce adem谩s en un incremento de los costes hospitalarios. Dada su importancia, y la ausencia de tratamiento espec铆fico, las estrategias preventivas multifactoriales parecen ser la mejor opci贸n actualmente. Nuestra hip贸tesis es que la realizaci贸n de una anestesia general evitando el m谩ximo tiempo en planos anest茅sicos excesivamente profundos gracias a la neuromonitorizaci贸n guiada por el dispositivo BIS disminuye la incidencia de delirio postoperatorio en pacientes mayores de 65 a帽os y la estancia hospitalaria.MATERIAL Y M脡TODOS: Los pacientes fueron asignados aleatoriamente entre grupo neuromonitorizaci贸n BIS visible y grupo BIS oculto. El grupo BIS visible manten铆a una profundidad anest茅sica entre 40 y 60 mientras que en el otro grupo la profundidad anest茅sica era guiada por par谩metros hemodin谩micos y el valor CAM. Se evalu贸 a los pacientes en las 72 horas posteriores para determinar el desarrollo de DPO y se realiz贸 un seguimiento de 30d铆as.RESULTADOS: El n煤mero de pacientes que desarroll贸 DPO fue significativamente menor en el grupo BIS visible (39,1%) que en el grupo BIS oculto (60,9%: p = 0,043). Los pacientes del grupo BIS oculto permanecieron 26,6 卤 14,0 minutos en planos BIS 0%; p = 0,01).CONCLUSIONES: La profundidad anest茅sica guiada mediante BIS disminuye la incidencia de DPO en nuestro medio. Los pacientes neuromonitorizados intraoperatoriamente permanecen menor tiempo en planos anest茅sicos excesivamente profundos y presentan una menor estancia hospitalaria y mortalidad.PALABRAS CLAVE: Delirio postoperatorio, profundidad anest茅sica, neuromonitorizaci贸n,complicaciones neurol贸gicas postoperatorias.<br /