Prognostic factors for conversion to multiple sclerosis in clinically isolated syndrome: a controlled, prospective study

ABSTRACT Introduction: Clinically isolated syndrome (CIS) is an inflammatory and demyelinating process of the central nervous system that suggests multiple sclerosis (MS) in the absences of the other alternative diagnosis. About 85% of patients with MS presents with CIS. MS is a chronic disease and has high potential for progression so the identification of prognostic factors that determine the development of MS in CIS gains importance. Identification of prognostic factors such as the age of onset, gender, initial symptoms, site of involvement, presence of polyregional onset, baseline Expanded Disability Status Scale (EDSS) score and the clinical response to attacks, presence of cognitive symptoms, Cerebrospinal Fluid (CSF) and Manyetik Resonans Imaging (MRI) findings provide the prediction of conversion to MS. This approach may provide intervention possibilities for the natural history of disease such as early immunomodulating therapy. Assessment of the quality of life which has been known as subjective perception of signs and symptoms by the patients, fatigue, depression, cognition in attack and remission periods may contribute to the determine the risk of conversion to MS. Comparing therapeutic properties of the first event with MS patients may help to predict conversion to MS from CIS and is an area that will contribute to understand the relationship between CIS and MS. In addition, evaluating the common effects of clinical, neuro-imaging and CSF findings that potentially affect conversion to MS are candidates to strengthen the data. 5 Materials and Methods: The EDSS, Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC), Auditory Consanat Trigram (ACT), Faces Symbol Test (FST), Fatigue Impact Scale (FIS), Fatigue Severity Scale (FSS), Multiple Sclerosis International Quality of Life (MUSIQoL), Beck Depression Scales (BDS) are used for evaluating the severity of attacks at initially and after treatment period. In addition, cognition of CIS patients was also evaluated at the same period, and repeated at first month and and every 3 months interval. 9-Hole Peg Test (9-NHPT) and Timed 25-Foot Walk Test (T25WT) performed and EDSS were calculated every day during treatment. MS patients who met criteria as control group were included in the study. Lumbar puncture was performed in all patients before treatment. CSF IgG index, presence of CSF oligoclonal IgG bands were studied. In addition, brain and spinal MRI was performed in first visit in both groups. All CIS patients were observed at least 24 months. Endpoint for the study group was determined definite diagnosis of MS according to Poser or McDonald criteria of 2005. Results: Initial physical disability parameters (EDSS, 9-HPT, T25WT) were compared with the time point of end of the pulse therapy and the first month. First month values were significantly better in CIS group than end of treatment values in all three parameters. The ratio of sufficiency with five days pulse therapy was significantly higher in MS group. PASAT score were significantly elevated in CIS group at the end of pulse therapy. ACT and FST scores showed significant improvement after treatment period compared to baseline in both CIS and MS groups. The average ACT test scores significantly increased in CIS group after the first month of treatment compared to the end of pulse therapy. However, a similar increase was not detected in the MS group. 35 of 41 patients (85%) converted to MS at the end of study. 6 patients remained CIS. Polysymptomatic involvement was found to be a prognostic factor for conversion to MS. Sensory involvement is also found to be significant. Cases who respond to pulse therapy completely in first clinical event had higher rates of conversion to MS than patients who partial responded or did not respond. Presence of lesions in periventricular, juxtacortical, brainstem and corpus callosum in initial MRI were found to be a factor in conversion. Detection of black holes and presence of Gadolinium enhancing lesions in the initial MRI were found as a significant factor for conversion. The presence of oligoclonal band was detected as a predictive value in terms of conversion to MS. Patients without sensory symptoms converted to MS earlier. Patients having black holes in the initial brain 6 MRI converted to MS at an earlier stage. We found that all CIS cases presenting with optic neuritis, transverse myelitis, supratentorial or polysymptomatic involvement,having positive CSF and MRI definitely converted to MS within 2 years. Discussion: Clinically isolated syndrome is a significant precursor of MS. Our study demonstrated the similarities of clinical, radiological and CSF findings between CIS and MS. In addition, conversion of 85% of CIS cases within 2 years are shown as yet another proof of this close relationship between CIS and MS. This is the first study being used the ACT and FST in CIS. Because of the first results in this field, these data obtained in this study is the reference feature. Fatigue was studied and compared to MS for the first time in CIS attacks. Fatigue was more common in CIS group but was found to occur more severe in MS group. For the first time, in a prospective study, clinical, MRI and CSF findings were used together to evaluate the conversion to MS in CIS patients. Although clinically sensory involvement is a risk factor for conversion to MS, the longest time period for transformation to MS occurred in this group. This result is shown for the first time in the literature. Our result showed that risk of conversion to MS increased if MRI met the Barkhof-Tintore criteria or CSF was positive for MS. These factors were found to be stronger important predictive factors for converting to MS if they were found together. Key words: Clinically isolated syndrome, multiple sclerosis, attack, prognosis, treatmentGiriş Klinik izole sendrom; diğer alternatif tanıların yokluğunda; Multipl skleroz‟u (MS) düÄ¢ündüren, santral sinir sisteminin enflamasyonu ve demiyelinizasyonu ile giden bir klinik durumdur. MS, %85 oranında KÄ S Ä¢eklinde baÄ¢lar. KÄ S‟te MS geliÄ¢imini belirleyen prognostik etmenlerin tanımlanması, MS gibi kronik ve ilerleme potansiyeli yüksek olan bir hastalıkta önem taÄ¢ımaktadır. BaÄ¢langıç yaÄ¢ı, cinsiyet, baÄ¢langıç semptomu, tutulum yeri, polirejyonel baÄ¢langıç, baÄ¢langıçtaki Expanded Disease Status Scale (EDSS) puanı, atak tedavisine yanıt, biliÄ¢sel semptom varlığı, Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) bulguları gibi etmenlerin iyi tanımlanması, MS‟e dönüÄ¢üm öngörüsü ve baÄ¢ta erken immunomodülatör tedavi seçeneklerinin gözden geçirilmesi olmak üzere, hastalığın doğal gidiÄ¢ine müdahale olanakları sağlayabilir. Ayrıca; KÄ S hastalarının psikofiziksel ve objektif nörolojik durumunun dıÄ¢ında, hasta tarafından bulgu ve semptomların subjektif algısı olarak bilinen yaÄ¢am kalitesi ile yorgunluk, kognisyon ve depresyonun atak ve remisyon dönemlerinde değerlendirilmesi, MS‟e dönüÄ¢üm riskini belirlemeye katkıda bulunabilir. Klinik izole sendromdan MS‟e dönüÄ¢ümü öngörmede çalıÄ¢ılmamıÄ¢ olan ilk olayın tedavi özelliklerinin MS hastalarıyla karÄ¢ılaÄ¢tırılarak değerlendirilmesi, yeni ve KÄ S‟i anlamaya katkıda bulanacak bir alan olarak çalıÄ¢ılmaya değer bulunmuÄ¢tur. Ayrıca MS‟e dönüÄ¢ümü etkileyebilecek klinik, nöro-görüntüleme ve BOS bulgularının ortak etkilerinin değerlendirilmesi elde edilecek bulguları pekiÄ¢tirmeye adaydır. Gereç ve Yöntem: Klinik izole sendrom tanısı olan ve çalıÄ¢maya dahil edilme ölçütlerini karÄ¢ılayan hastalarda atak Ä¢iddetini, biliÄ¢sel ve ruhsal durumu değerlendirmek için tedavi öncesi, tedavi sonrası, birinci ayda ve her 3 ayda bir olmak üzere yapılan vizitlerde EDSS, Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC), Auditory Consanant Trigram (ACT), Faces Symbol Test (FST), Yorgunluk Etki Ölçeği (YEÖ), Yorgunluk Ä¡iddet Ölçeği (YÄ¡Ö), Multiple Sclerosis International Quality of Life (MUSIQoL), Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) kullanıldı. Ayrıca tedavi boyunca hergün EDSS hesaplandı ve 9-Hole Peg Test (9-NHPT) ve Timed 25-Foot Walk Test (T25WT) uygulandı. Kontrol grubu olarak çalıÄ¢maya dahil edilme ölçütlerini karÄ¢ılayan MS hastaları alındı. ÇalıÄ¢ma ve kontrol grubundaki tüm hastalar, son olgu 24 ayını doldurana kadar izlendi. ÇalıÄ¢ma grubu için sonlanım noktası Poser ya da McDonald 2005 ölçütlerine göre kesin MS tanısı konulması olarak belirlendi. Bulgular: Pulse tedavi sonrası fiziksel engelllik parametreleri (EDSS, 9-HPT, T25WT) klinik stabilizasyonun sağlandığı kabul edilen birinci ay ile karÄ¢ılaÄ¢tırıldığında KÄ S grubunun birinci ay değerlerinin pulse tedavi sonrasına göre belirgin bir biçimde daha iyi olduğu her üç parametre ile anlaÄ¢ıldı. Atak tedavisinde kullanılan 5 gün intravenöz metil prednizolon (Ä VMP)‟nun yeterli görüldüğü hasta oranı MS hastalarında daha fazlaydı. BiliÄ¢sel değerlendirme için kullanılan Paced Auditory Serial Additional Test (PASAT) puanı KÄ S grubunda atak tedavisi sonrası anlamlı biçimde yükselmiÄ¢ti. ACT ve FST saniye/ toplam doğru puanlarında hem KÄ S hem de MS grubunda tedavi sonrası dönemde tedavi öncesine göre anlamlı düzelme saptandı. ACT testinde ortalama puanın KÄ S grubunda birinci ayda tedavi sonrasına göre anlamlı biçimde arttığı, MS grubunda ise benzer bir artıÄ¢ın saptanmadığı görüldü. 41 hastanın 35‟i (%85) MS‟e dönerken 6‟sı çalıÄ¢ma bitiminde KÄ S olarak kaldı. Polisemptomatik tutulum MS‟e dönüÄ¢ümde prognostik değere sahip bulundu. Ayrıca klinik tutulum paternlerinden duysal tutulum MS‟e dönüÄ¢ümde etkili bulundu. Ä lk klinik olayda pulse tedaviye tam yanıt veren olgular, yanıt vermeyen ya da kısmi yanıt veren olgulara göre daha yüksek oranda MS‟e döndü. BaÄ¢langıç MRG‟de periventriküler, jukstakortikal, beyin sapı ve korpus kallozumda lezyon varlığı MS‟e dönüÄ¢ümde tetikleyici bir etmen olarak saptandı. Yine, kara deliklerin ilk MRG‟de saptanması, özellikle bunların birden fazla sayıda olması MS‟e dönüÄ¢ümde etkili bulundu. Gd tutan lezyon varlığı ve birden fazla bulunması da anlamlı bir etmen olarak saptandı. Oligoklonal bant varlığı MS‟e dönüÄ¢üm açısından öngörü değerine sahip bulundu. Hastaların MS‟e dönüÄ¢üm zamanları incelendiğinde baÄ¢langıçta duysal semptom olmayanlarda MS‟e dönüÄ¢üm daha erken zamanda gerçekleÄ¢ti. BaÄ¢langıçta beyin MRG‟de kara delik olanlar daha erken dönemde MS‟e döndü. Optik nevrit, transvers miyelit, supratentoriyel ya da polisemtomatik baÄ¢langıçlı KÄ S olgularının pozitif BOS ve pozitif MRG‟leri olduğunda 2 yıl içinde %100 oranında MS‟e döndükleri saptandı. açısından öngörü değerine sahip bulundu. Hastaların MS‟e dönüÄ¢üm zamanları incelendiğinde baÄ¢langıçta duysal semptom olmayanlarda MS‟e dönüÄ¢üm daha erken zamanda gerçekleÄ¢ti. BaÄ¢langıçta beyin MRG‟de kara delik olanlar daha erken dönemde MS‟e döndü. Optik nevrit, transvers miyelit, supratentoriyel ya da polisemtomatik baÄ¢langıçlı KÄ S olgularının pozitif BOS ve pozitif MRG‟leri olduğunda 2 yıl içinde %100 oranında MS‟e döndükleri saptandı. Tartışma ve sonuç: Klinik izole sendrom büyük oranda MS‟in öncülü bir durumdur. ÇalıÄ¢mamız; KÄ S ile MS arasında klinik, radyolojik ve BOS benzerliklerini bir kez daha ortaya koymuÄ¢tur. Ayrıca KÄ S olgularının %85‟inin 2 yıl içinde MS‟e dönmesi bu yakın iliÄ¢kinin bir baÄ¢ka kanıtı olarak gösterilmiÄ¢tir. ÇalıÄ¢mamız ACT ve FST‟nin KÄ S‟te atak döneminde ve izlemde kullanıldığı ilk çalıÄ¢madır. Elde edilen veriler bu alandaki ilk sonuçlar olduğundan referans niteliğindedir. Yorgunluk KÄ S‟in atak döneminde ilk kez çalıÄ¢ılmıÄ¢ ve MS hastalarıyla karÄ¢ılaÄ¢tırılmıÄ¢tır. KÄ S‟te yorgunluğun daha fazla olduğu; ancak MS‟te daha Ä¢iddetli ortaya çıktığı saptanmıÄ¢tır. KÄ S‟te MS‟e dönüÄ¢ümü değerlendirmede klinik MRG ve BOS bulguları ilk kez prospektif olarak birlikte kullanılmıÄ¢tır. Klinik olarak duysal tutulum MS‟e dönüÄ¢üm açısından risk faktörü olmasına karÄ¢ın aynı zamanda MS‟e dönüÄ¢ümün en uzun sürede gerçekleÄ¢tiği bir klinik tutulumdur. Bu bulgu, literatürde ilk kez gösterilmiÄ¢tir. Tek baÄ¢ına MRG‟nin Barkhof-Tintore ölçütlerini karÄ¢ılaması (pozitif MRG) ya da tek baÄ¢ına BOS pozitifliği ayrı ayrı MS‟e dönüÄ¢üm riskini çok yükseltmektedir. Birlikte bulunmaları ise mutlak MS‟e dönüÄ¢ümün önemli bir öngörü etmeni olarak bulunmuÄ¢tur. Anahtar sözcükler: Klinik izole sendrom, multipl skleroz, atak, prognoz, tedav

Dramatic improvement in severe posterior reversible encephalopathy syndrome in a case of eclampsia

Özel Medigüven Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Manisa,Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji KliniğiPosterior reversibl ensefalopati sendromu; bilgisayarlı tomografi (BT) ya da manyetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemesinde; simetrik oksipital ve pariyetal loblarda ödemle birlikte akut-subakut başlangıçlı bilinçte değişiklik ve körlük gibi değişik klinik tablolara yol açan geri döndürülebilir bir tablodur. Bu yazıda preeklampsi tanısı olan gebeliğinin 34. haftasında bilinç bozukluğu nedeniyle acil servise getirilen, bu sırada jeneralize tonik klonik nöbet geçiren ve eklampsi tanısı konularak genel anestezi altında sezeryan ile doğumu gerçekleştirilen 16 yaşında bir olgu sunuldu. Ameliyat sonrası dönemde hiçbir şey göremediğini belirten hastanın beyin BT’sinde iki taraflı oksipital kortekste hipodansite saptandı. Beyin MRG incelemesinde T2 ağırlıklı görüntülerde iki taraflı posterior temporal, oksipital bölgelerde ve frontal alanlarda intensite artışı saptandı. Posterior reversibl ensefalopati sendromu, geri dönüşümü olabilen ancak uygun tedavi edilmediğinde beyinde hasar bırakabilen bir sendromdur. Tedavisi; kan basıncı kontrolü, antiödem tedavi ve nöbet kontrolünden oluşmaktadır.Posterior reversible encephalopathy syndrome is a reversible condition resulting in varying clinical states such as symmetrical edema in occipital and parietal lobes with altered consciousness and blindness of acute or subacute onset at computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI). In this article, we present the case of a 16-year-old pregnant diagnosed with pre-eclampsia, who was brought to the emergency department due to impaired consciousness in the 34th week of pregnancy, experiencing generalized tonic-clonic seizure and after being diagnosed with eclampsia, whose cesarean delivery was performed under general anesthesia. The patient stated total loss of vision in the postoperative period and her cerebral CT revealed hypodensity in the bilateral occipital cortices. Increased intensity was observed in the bilateral posterior temporal, occipital regions and the frontal zones on T2 weighted images at cerebral MRI. Posterior reversible encephalopathy syndrome is a reversible syndrome, but one that can cause brain damage unless treated appropriately. Its treatment consists of blood pressure control, antiedema therapy and seizure control

The 20-year history: Change of multiple sclerosis patient profile over 20 years

Background: Patients attending multiple sclerosis (MS) clinics experience less disability compared to previous years

The effect of the gender factor on multiple sclerosis and autoimmunity

Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniğiİzmir Üniversitesi Hastanesi, Medikal Park, Nöroloji KliniğiBergama Devlet Hastanesi, Nöroloji KliniğiOtoimmün bir hastalık olan multipl sklerozun (MS) etyopatogenezi tam aydınlatılamamış olsa da T ve B lenfositlerin, doğal öldürücü (NK) hücrelerin, makrofajların ve sitokinlerin atak-remisyon dönemlerinde ve progresyonda önemli rolü olduğu bilinmektedir. Kadınlarda otoimmün hastalık gelişme riski erkeklere oranla daha fazladır. Multipl sklerozda yardımcı T 1 hücre (Th1) aktivitesi ön plandadır ve kadınlarda Th1 hücre yanıtı erkeklerden daha baskındır. Bu durum MS gibi diğer otoimmün hastalıkların kadınlarda neden daha sık olduğunu kısmen açıklamaktadır. Düşük östrojen düzeyleri Th1 tipi proenflamatuar yanıtı artırırken, yüksek östrojen ve progesteron düzeyleri Th2 tipi yanıtı artırır. Kadınlarda menstrüasyon döneminden önce MS ataklarında alevlenme olduğu ve östrojen ve progesteron düzeylerinin çok düşük olduğu saptanmıştır. Progesteron ve östrojenin çok yüksek olduğu gebeliğin son trimesterinde atak oranı anlamlı olarak azalırken, doğum sonrası dönemde atak sıklığı ve şiddeti artmaktadır. Progestreron reaktif gliozisi düşürür, remiyelinizasyonu artırır ve mikroglial enflamatuar aktivasyonu azaltır. Östrojen proenflamatuar sinyalleri azaltmaktadır. Kadınlarda, tekrarlayan ve düzelen MS tipi daha sık görülmekle birlikte, erkeklerde daha ciddi düzeyde disabilite ve daha kısa sürede progresif forma geçiş saptanmaktadır. Manyetik rezonans görüntülemelerde erkeklerde daha az enflamatuvar aktivite gözlenirken, aksonal kayıp ve nörodejenerasyonun göstergesi olan kara delik görüntüsüne daha sık rastlanmaktadır. Bu klinik ve radyolojik farklılıklar, seks hormonlarının MS patolojisi üzerine olan etkisi olduğu düşüncesini desteklemektedir.Although the etiopathogenesis of multiple sclerosis (MS), as an autoimmune disease, is still unclear, T and B lymphocytes, natural killer (NK) cells, macrophages and cytokines are known to play an important role in attack-remission periods and in progression. The risk of developing an autoimmune disease is greater in women than in men. T helper 1 (Th1) cell activity is in the forefront in MS, and Th1 cell response in women is more dominant than in men. This partly explains why MS and the like autoimmune diseases are more prevalent in women. Low estrogen levels increase Th1-type pro-inflammatory response, while high estrogen and progesterone levels increase Th2-type response. Flare-ups in MS attacks before menstruation and very low estrogen and progesterone levels have been determined in women. The level of attacks decreases significantly in the third trimester of pregnancy during which the progesterone and estrogen are very high, while the incidence and severity of attacks increase in the postnatal period. Progesterone reduces reactive gliosis, increases remyelination and lowers microglial inflammatory activation. Estrogen reduces pro-inflammatory signals. Relapsing remitting MS is more common in women, while more serious disability and a more rapid transition to the progressive form are observed in men. Less inflammatory activity is observed at magnetic resonance imaging in men, while black hole, an indicator of axonal loss and neurodegeneration, more frequently, is more commonly encountered. These clinical and radiological variations support the idea of sex hormones to have an affect on the pathology of MS

Self-injectable DMTs in relapsing MS: NEDA assessment at 10 years in a real-world cohort

Background Multiple sclerosis (MS) is an immune-mediated disorder of the central nervous system. DMTs effectively reduce the annual relapse rate-thus reducing disease activity-and, to a lesser extent, some DMTs prevent disease progression in some people with MS. Monitoring the efficacy of DMTs with no evidence disease activity (NEDA) provides an objective perspective for evaluating treatment success. Objective Our goal is to detect the prevalence of NEDA-3 in people with MS treated with self-injectable DMTs at two years and 10 years in a retrospective study. Methods The treatment continuation rates and NEDA-3 parameters in the 2nd and 10th years were evaluated. Results A total of 1032 patients diagnosed with RRMS were included in the study, and 613 patients (59.3%) continued with treatment after 10 years. In the first two years, NEDA-3 was detected in 321 patients (52.4%), and 112 of the 613 patients continued with self-injectable DMTs at the end of 10 years (18.3%). The rate of NEDA-3 in patients starting treatment over the age of 35 was 15.1% compared to that in the patient group starting treatment aged 34 or less at 20.2% (p = .004). Conclusion Our study includes the most comprehensive NEDA-3 data from real world evidence and supports the idea that NEDA-3 can be an effective early predictor of progression-free status at treatment follow-up of up to 10 years