Коагулопатия, ассоциированная с острым периодом черепно-мозговой травмы

Acute traumatic brain injury (TBI) can be accompanied by coagulopathy. In TBI, when an increased risk of hemorrhagic lesions in the brain tissue exists, keeping the normal hemostasis is crucial.The aim: to determine the incidence of coagulopathy in the acute phase of isolated TBI and identify the correlation between the types of hemostasis disorders and the severity of TBI.Materials and methods. We analyzed 323 case records of patients with TBI hospitalized to the Neurosurgery Center ICU from 2008 to 2016, 118 of them were included in the study. Criteria for inclusion were acute isolated TBI, hospitalization in the first 72 hours after injury, young and middle-aged patients. On admission to the hospital, all patients were assessed according to the Glasgow Coma Scale (GCS) and divided into two groups: group I with severe TBI, group 2 with mild and moderate TBI. All patients underwent blood coagulation testing (APTT, PTI, fibrinogen concentration, platelet count).Results. In 63.6% of patients with acute TBI coagulopathy were found, most of them (55.1%) had hypocoagulability state and were observed in the group of severe PMT (62.5%). The most frequent signs of coagulopathy were reduced PTI of less than 70% and thrombocytopenia of less than 150×109/l. A weak correlation (R=0.276; P=0.002) was found between the development of thrombocytopenia and adverse outcomes (1–3 points according to GOS).Conclusion. on hospital admission coagulopathy was diagnosed in 63,6% of patients in the acute phase of TBI, hypocoagulability state prevailed. Coagulopathy was significantly more common in patients in the acute phase of severe TBI (GCS8 points).The mechanisms of TBI-associated coagulopathy have not yet been fully clarified. Further studies of the role of platelet, plasma and fibrinolytic components in the development of coagulopathy are warranted, which require more comprehensive methods of hemostasis investigation.Острая черепно-мозговая травма (ЧМТ) может сопровождаться развитием коагулопатии. При этом, в условиях риска развития или прогрессирования геморрагических проявлений в веществе головного мозга, нормальное функционирование гемостаза имеет критическое значение.Цель исследования: определение частоты развития коагулопатии в остром периоде изолированной ЧМТ и выявление взаимосвязи вариантов нарушения гемостаза с тяжестью ЧМТ.Материалы и методы. Проанализировали 323 истории болезни пациентов с ЧМТ, госпитализированных в ОРИТ Центра нейрохирургии с 2008 г. по 2016 г., из них в исследование включили 118 пациентов. Критерии включения: острая изолированная ЧМТ, госпитализация в первые 72 часа после травмы, молодой и средний возраст пациентов. При поступлении в стационар всех пациентов оценили по шкале комы Глазго (ШКГ) и разделили на две группы: 1 — тяжелая ЧМТ, 2 — ЧМТ умеренной и легкой степени тяжести. Всем пациентам провели исследования гемостаза (АЧТВ, ПТИ, концентрация фибриногена, число тромбоцитов).Результаты. У 63,6% пациентов с острой ЧМТ выявили признаки нарушения гемостаза, большинство из которых (55,1%) носили гипокоагуляционный характер и наблюдались в группе тяжелой ЧМТ (62,5%). Наиболее частыми признаками коагулопатии являлись снижение уровня ПТИ менее 70% и тромбоцитопения — менее 150×109/л. Между развитием тромбоцитопении и неблагоприятным исходом (1–3 балла по Шкале Исходов Глазго (ШИГ) выявили корреляционную взаимосвязь слабой силы (r=0,276; p=0,002).Заключение. На этапе поступления в стационар коагулопатию диагностировали у 63,6% пациентов в остром периоде ЧМТ, при этом преобладали гипокоагуляционные изменения. Коагулопатию достоверно чаще выявляли у пациентов в остром периоде тяжелой ЧМТ (ШКГ8 баллов).Механизмы ЧМТ-ассоциированной коагулопатии до сих пор не до конца изучены; необходимо дальнейшее исследование вклада тромбоцитарного, плазменного и фибринолитического компонентов в формирование коагулопатии, что, вероятно, требует использования, в том числе, интегральных методов диагностики гемостаза

Нарушения системы гемостаза у пациентов в остром периоде изолированной черепно-мозговой травмы (обзор)

Acute isolated traumatic brain injury (TBI) is frequently associated with occurrence of hemostasis disorders, which may be accompanied with hemorrhagic and ischemic events in the brain matter, hence, normal functioning of the blood coagulation system is critical. Understanding of the pathophysiological mechanisms of this phenomenon might help adequate prophylaxis of secondary brain damage. Earlier, development of disseminated intravascular coagulation syndrome (DIC) has been generally considered as a mechanism of coagulation disorders during TBI. However, over the recent decades, new data emerged concerning the key role of tissue factor, systemic inflammation response, thrombocytopathy, protein C effect in the occurrence of this coagulopathy. This overview of literature is aimed at providing the new data on specific pathophysiological mechanisms underlying coagulopathy following TBI.Острая изолированная черепно-мозговая травма (ЧМТ) часто связана с возникновением нарушений системы гемостаза, что может сопровождаться геморрагическими и ишемическими проявлениями в веществе головного мозга, в связи с чем нормальное функционирование свертывающей системы крови имеет критическое значение. Понимание патофизиологических механизмов данного явления может помочь адекватной профилактике вторичного повреждения головного мозга. Ранее, развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) являлось общепринятой гипотезой механизма нарушений свертывающей системы при ЧМТ. Однако, за последние десятилетия появлялись новые данные о ключевой роли тканевого фактора, системного воспалительного ответа, тромбоцитопатии, эффекта протеина C в возникновении данной коагулопатии. Целью данного обзора литературы являлся предоставление новых данных о конкретных патофизиологических механизмах, лежащих в основе коагулопатии после ЧМТ

ОСОБЕННОСТИ НАСТРОЙКИ УРОВНЯ ПДКВ У ПАЦИЕНТОВ С ОРДС И ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

The literature review describes current approaches to management of patients with acute cerebral lesions and intracranial hypertension, complicated by acute respiratory distress syndrome (ARDS). It presents the stages of ventilation strategy evolution in patients with ARDS. The effect of the increase in intrathoracic pressure on system hemodynamics parameters during artificial pulmonary ventilation (APV) is demonstrated. The data on changes in venous return and arterial pressure are presented. The review describes the current understanding of the correlation between pulmonary mechanics and central hemodynamics and effect of these factors on cerebral hemodynamics. The brief description of intracranial tension and cerebral compliance is given. The publication presents the results of up-to-date studies on specific parameters of PEEP optimization in the patients with concurrent acute cerebral lesions, intracranial hypertension, and development of ARDS. Numerous studies were devoted to optimization of APV in case of ARDS, but currently one can not unambiguously conclude about the safe level of PEEP if there is intracranial hypertension. The authors of the article agree with the opinion that more prospective randomized studies are needed and advanced multi-parameter cerebral monitoring is required in case of concurrent pulmonary and cerebral disorders. В обзоре литературы представлены современные подходы к лечению пациентов с острым повреждением мозга и наличием внутричерепной гипертензии, осложненным развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Освещены этапы эволюции вентиляционной стратегии у пациентов с ОРДС. Показано влияние повышения внутригрудного давления при искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на параметры системной гемодинамики. Приведены данные о том, как меняются венозный возврат и артериальное давление. Даны современные представления о взаимосвязи механики легких и центральной гемодинамики и влиянии этих факторов на церебральную гемодинамику. Кратко затронуты представления о внутричерепном давлении и церебральном комплаенсе. В публикации приведены результаты современных исследований об особенности оптимизации положительного давления конца выдоха (ПДКВ) у пациентов при сочетании острого церебрального повреждения, осложненного внутричерепной гипертензией и развитием ОРДС. Выполнено большое количество работ, посвященных оптимизации ИВЛ при ОРДС, но в настоящее время нельзя сделать однозначный вывод об уровне безопасного значения ПДКВ при наличии внутричерепной гипертензии. Авторы статьи разделяют мнение о необходимости дальнейших проспективных рандомизированных исследований и необходимости использования расширенного мультипараметрического церебрального мониторинга при наличии сочетанной патологии легких и головного мозга.

Изменение внутричерепного давления при проведении продленной заместительной почечной терапии в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы

   The objective was to study the effect of continuous renal replacement therapy (CRRT) in the acute period of traumatic brain injury (TBI) on intracranial pressure (ICP).   Materials and methods. An analysis of the dynamics of ICP during CRRT in patients with severe TBI was performed. The division of procedures into three groups, depending on the variant of ICP change, allowed to perform a comparative analysis of a number of factors that were potential predictors of aggravation of intracranial hypertension.   Results. During CRRT, ICP decreased in 39 % of cases (Group 1) and increased in 29 % of cases (Group 2). In 32 % of cases (Group 3), ICP did not change significantly during the procedure. The initial sodium level and the degree of sodium decrease during the first 6 hours of the procedurediffered between the groups, which turned out to be significantly higher in the group 2. An inverse correlation was found between the change in sodium level during the first 6 hours of the procedure and the change in ICP.   Conclusions. CRRT in the acute period of severe TBI can be associated with both a decrease and increase of ICP. The main risk factor for worsening intracranial hypertension during CRRT is hypernatremia.   Цель – изучить влияние проведения продленной заместительной почечной терапии (ПЗПТ) в остром периоде черепно-мозговой травмы (ЧМТ) на внутричерепное давление (ВЧД).   Материалы и методы. Выполнен анализ динамики ВЧД при ПЗПТ у пациентов с тяжелой ЧМТ. Разделение процедур на 3 группы в зависимости от варианта изменения ВЧД позволило выполнить сравнительный анализ по ряду факторов, являющихся потенциальными предикторами усугубления внутричерепной гипертензии.   Результаты. Проведение ПЗПТ сопровождалось снижением ВЧД в 39 % случаев (1-я группа), повышением ВЧД в 29 % случаев (2-я группа). В 32 % случаев (3-я группа) ВЧД при проведении процедуры значимо не изменялось. Между группами различался исходный уровень натрия и степень его снижения за первые 6 часов процедуры, которые оказались значимо выше во 2-й группе. Была выявлена обратная корреляция между изменением уровня натрия за первые 6 часов процедуры и изменением ВЧД.   Выводы. Проведение ПЗПТ в острейшем периоде тяжелой ЧМТ может быть сопряжено как со снижением ВЧД, так и с его повышением. Основным фактором риска усугубления внутричерепной гипертензии при ПЗПТ является гипернатриемия

Трансфузия свежезамороженной плазмы у пациентов в остром периоде изолированной черепно-мозговой травмы

Coagulopathy associated with traumatic brain injury (TBI) is recognized as one of the risk factors for poor outcome in patients with TBI, however, the safety of using fresh frozen plasma (FFP) is not fully understood.The objective of the study: to identify the indications for FFP transfusion in the acute period of TBI.Subjects and methods: a retrospective-prospective observational study included 160 patients aged 18-59 years with isolated TBI in the first 48 hours after injury. Patients were assessed by Glasgow Coma Scale (GCS); patients were divided into two study groups: Group 1 – GCS ≤ 8 points, Group 2 – GCS ≥ 9 points. All patients underwent hemostatic assessment with standard clotting tests (activated partial thromboplastin time, prothrombin ratio, fibrinogen blood level). In 42 patients, additional thromboelastometry was performed. Specific parameters of FFP transfusion and trauma outcomes were assessed.Results: according to clotting tests, hypocoagulation was detected in 50.6% of patients; according to thromboelastometry – in 22.7%. FFP was used more often in severe TBI (83%) with a decrease in prothrombin ratio (PR). However, FFP transfusion is associated with an unfavorable outcome: in the case of transfusion, a greater number of deaths and vegetative states were recorded in patients with severe TBI.Conclusion: in patients in the acute period of isolated TBI, it is preferable to minimize the use of FFP; an isolated decrease in PR should not be a trigger for FFP transfusion.Коагулопатия, ассоциированная с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), признана одним из факторов риска неблагоприятного исхода у пациентов с ЧМТ.Цель исследования: уточнение показаний к переливанию свежезамороженной плазмы (СЗП) в остром периоде ЧМТ.Материалы и методы: в ретроспективно-проспективное обсервационное исследование включено 160 пациентов 18‒59 лет c изолированной ЧМТ в первые 48 ч после травмы. Пациенты оценены по шкале комы Глазго (ШКГ), выделены две исследуемые группы: первая ШКГ ≤ 8 баллов, вторая – ШКГ ≥ 9 баллов. Всем пациентам проведены анализы стандартной коагулограммы (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, концентрация фибриногена). У 42 – дополнительно выполнялась тромбоэластометрия. Оценены особенности трансфузии СЗП и исходы травмы.Результаты: согласно стандартной коагулограмме, гипокоагуляция выявлена у 50,6% пациентов, согласно тромбоэластометрии – в 22,7% случаев. Чаще СЗП использовали при тяжелой ЧМТ (83%) при снижении протромбинового индекса.Заключение: у пациентов в остром периоде изолированной ЧМТ предпочтительна минимизация использования СЗП, изолированное снижение ПТИ не должно являться триггером к трансфузии СЗП

Диагностика и прогнозирование внутричерепной гипертензии по данным первичной компьютерной томографии у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой

 The objective was to compare the optic nerve sheath diameter measured by CT (ODSN-CT) with the level of compression of the mesencephalic  cisterns and the midline shift in the diagnosis and prediction of intracranial hypertension (ICH) during the first 3 days after brain injury. Materials and methods. We examined 90 patients with TBI, the average age was 34.2 ± 13 years, GCS < 9. All patients had invasive ICP monitoring.  At the time of implantation of the ICP sensor, intracranial hypertension (ICH) was in 11 (12%) patients; later, during the first 3 days, the development of ICH was in 58 (64%) patients. All patients underwent computed tomography of the head at the time of hospitalization: mesencephalic  cisternae was compressed in 57 (63%) and midline shift was observed in 34 (38%) patients, mean value of ONSD-CT was 7.26 ± 0.9 mm, maximum  value of ONSD-CT was 7.34 ± 0.9. We used correlation analysis, logistic regression and ROC-analysis.Results. The level of mesencephalic cisternae compression, mean and maximum value of ONSD-CT correlated with the ICP value measured at the  time of ICP sensor implantation and during the first 72 hours after brain injury (p < 0.05). Midline shift did not correlate with ICP value measured  at the time of sensor implantation and during the first 72 hours after brain injury (p > 0.05). In the diagnosis of ICP > 20 mm Hg at the time of  implantation of the sensor – the average ONSD-CT, AUC 0.902 ± 0.046 (0.812; 0.991), cut-off 7.8 mm with sensitivity and specificity of 82 and  80%, respectively. When predicting ICP > 20 mm Hg in the first 72 hours - the maximum ONSD-CT, AUC 0.815 ± 0.047 (0.724; 0.907), cut-off  7.1 mm with sensitivity and specificity of 85 and 66%, respectively.Conclusions. The ONSD-CT parameter is an independent diagnostic and prognostic criterion of ICH in the first 3 days in patients with severe  TBI. The mean ONSD-CT can be used to diagnose ICH along with such signs of ICP as level of mesencephalic cisterna compression and midline  shift and to make a decision on invasive ICP monitoring. The maximum value of ONSD-CT can be used to assess the probability of ICH in the  first three days after TBI Цель – сравнить диаметр зрительного нерва с оболочками по данным компьютерной томографии (ДЗНО-КТ) со степенью компрессии  мезенцефальных цистерн и смещением срединной линии при диагностике и прогнозировании внутричерепной гипертензии (ВЧГ) в первые  3 суток с момента травмы. Материалы и методы. Обследовали 90 пострадавших с ЧМТ, средний возраст 34,2 ± 13 лет, ШКГ менее 9 баллов. Всем проводили инвазивный мониторинг внутричерепного давления (ВЧД). На момент установки датчика ВЧД ВЧГ диагностирована у 11 (12%) пострадавших,  в дальнейшем течение первых 3 суток развитие ВЧГ регистрировали у 58 (64%) пострадавших. Всем пациентам выполняли КТ головы на  момент госпитализации. При КТ-исследовании компрессия мезенцефальных цистерн была у 57 (63%) и смешение срединной линии – у  34 (38%) пострадавших, среднее значение ДЗНО – 7,26 ± 0,9 мм, максимальное ДЗНО – 7,34 ± 0,9. Использовали корреляционный анализ,  логистическую регрессию и ROC-анализ. Результаты. Степень компрессии мезенцефальных цистерн, среднее и максимальное ДЗНО коррелировали со значением ВЧД, измеренном  на момент постановки датчика и за первые 72 часа мониторинга (p < 0,05). Смещение срединной линии не коррелировало со значением  ВЧД, измеренном на момент постановки датчика и за первые 72 часа мониторинга (p > 0,05). При диагностике ВЧД > 20 мм рт. ст. на момент имплантации датчика – среднее ДЗНО, AUC 0,902 ± 0,046 (0,812; 0,991), cut-off 7,8 мм с чувствительностью и специфичностью 82 и  80% соответственно. При прогнозировании ВЧД > 20 мм рт. ст. в первые 72 часа – максимальное ДЗНО, AUC 0,815 ± 0,047 (0,724; 0,907),  cut-off 7,1 мм с чувствительностью и специфичностью 85 и 66% соответственно. Выводы. Параметр ДЗНО-КТ является самостоятельным диагностическим и прогностическим критерием ВЧГ в первые 3 суток у пострадавших с тяжелой ЧМТ. Среднее значение ДЗНО-КТ можно использовать для диагностики ВЧГ наряду с такими признаками ВЧГ, как  степень компрессии мезенцефальных цистерн и смещение срединной линии, для принятия решения об инвазивном мониторинге ВЧД.  Максимальное значение ДЗНО-КТ можно использовать для оценки вероятности ВЧГ в первые 3 суток после ЧМ

New Aspects of Resuscitation in Neurology and Neurosurgery

The course of critical conditions in neurology and neurosurgery has specific features associated with the complex pathogen esis of brain injury, which in turn determines the specificity of resuscitation care. For a brief description, general resuscita tion methods in neurology and neurosurgery should be characterized by the term of neuroresuscitation. The paper presents the latest trends in multimodality monitoring and specific therapy in neuroresuscitation. Furthermore, it gives the data show ing the great importance of infection monitoring for the treatment of critically ill neurological and neurosurgical patients