Implantación de un protocolo Fast-Track en cistectomía radical en una hospital terciario: Resultados

Introducción La cistectomía radical más linfadenectomía es el tratamiento de elección del tumor vesical músculo invasivo, siendo el procedimiento urológico asociado a las tasas más altas de morbimortalidad y estancia hospitalaria. La aplicación de programas de recuperación multimodal mejorada o ¿fast-track¿ pretende acelerar la recuperación postquirúrgica sin aumentar la morbilidad y su aplicación a la cistectomía radical ha reportado también resultados positivos1 Objetivos Se plantea este estudio para valorar de los resultados del protocolo Fast Track en cistectomía radical, implantado en el Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) en 2011, en términos de morbimortalidad y estancia hospitalaria, comparando dichos resultados con los de los pacientes intervenidos de cistectomía radical más derivación urinaria siguiendo el protocolo Clásico. Así, averiguar si la aplicación del protocolo Fast track en estos pacientes supone una reducción del número y gravedad de complicaciones posquirúrgicas y una disminución de las estancia hospitalaria. Material y Métodos Estudio de cohortes prospectivo /retrospectivo en el Servicio de Urología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, en el que se incluyeron a pacientes intervenidos de cistectomía radical, desde el mes de enero de 2010 a octubre de 2012, ambos inclusive, por ambos protocolos tanto el Clásico como el Fast Track. Se analizaron en cada grupo las características de los pacientes (edad, sexo, comorbilidades, cirugías previas, grado ASA), las variables intraoperatorias (tipo de anestesia realizada, duración de la intervención quirúrgica, tipo de derivación urinaria, sangrado estimado y complicaciones intraoperatorias), complicaciones postoperatorias (según clasificación Clavien) y estancia hospitalaria y en unidades de cuidados críticos. Resultados Se incluyeron en el estudio 99 pacientes, 51 intervenidos siguiendo protocolo Clásico y 48 en los que se aplicó el protocolo Fast-track. No se encontraron diferencias significativas en las características demográficas (edad, sexo, número de comorbilidades de los pacientes, intervenciones previas, grado ASA) ni en la duración de la intervención quirúrgica ni en el tipo de derivación urinaria realizada entre ambos grupos. Si hubo diferencias en el tipo anestesia realizada entre el grupo Cásico y Fast-track (9,8% anestesia combinada vs 100%, respectivamente). La estancia hospitalaria y en la unidad de Reanimación fue mayor en el grupo Clásico que en el grupo Fast-track (32,2 y 2,1 días respectivamente frente a 19,5 y 1,2 días) Se objetivó menor sangrado intraoperatorio en el grupo Fast-track (722,92 ml) que en el Clásico (1145,1 ml), existiendo diferencia en el número de unidades trasfundidas (1,3 vs 2,3). Hubo significativamente mayor número de complicaciones intraoperatorias en el grupo Clásico que en el Fast-Track, de manera que en el grupo Clásico hubo 75,8% de pacientes con alguna complicación mientras que en el Fast-Track fueron el 24,2%, De los 99 personas, 31 (60,8%) pacientes del grupo Clásico presentaron alguna complicación postoperatoria mientras que en el grupo Fast Track fueron 14 (29,2%), siendo la mayoría menores (grados 1 y 2 Clavien) Las complicaciones más frecuentes en ambos grupos fueron las gastrointestinales. El íleo postoperatorio fue la complicación más frecuente, con mayor tasa en el grupo Clásico que en Fast-track, con tendencia a la significación (23,5% vs 10,4%). No se detectaron diferencias en la tasa de mortalidad (4%) entre ambos grupos Discusión A pesar de las mejoras en las técnicas quirúrgicas, la anestesia y los cuidados peroperatorios, la cistectomía radical todavía se asocia con una alta morbilidad mayor que otros procedimientos urológicos. La mayor parte de la literatura al respecto de la cirugía ¿Fast-track¿ se refiere a procedimientos electivos de cirugía colorectal.2La aplicación de protocolos ERAS ha ido extendiéndose progresivamente a otras especialidades quirúrgicas apareciendo publicaciones referentes a protocolo fast track en cirugía de resección hepática, del tracto gastrointestinal superior, ginecológica y urológica3. En cistectomía radical Maffezzini et al4 describieron los beneficios de la implantación del protocolo de rehabilitación mejorada en una serie de 107 pacientes, reportando complicaciones postoperatorias en el 26,1% de los casos y una estancia media de 15 días. Pruthi et al5 también publicaron sus resultados sobre 100 pacientes intervenidos de cistectomía radical en los cuales se aplicó el protocolo fast-track, con una tasa de complicaciones de 39% y una estancia hospitalaria de tan sólo 5 días. Arumainayagam et al6 publicaron una reducción significativa de la estancia hospitalaria (17 vs 13 días ), tras comparar los resultados de 56 pacientes intervenidos antes y 56 pacientes intervenidos de cistectomía radical tras instaurar el protocolo fast-track en su centro hospitalario, sin encontrar diferencias significativas entre ambos grupos. En nuestro estudio tras la aplicación del protocolo Fast-Track, coincidimos con los resultados positivos de autores como Maffezzini o Pruthi (complicaciones 26% y 39% respectivamente). En efecto, tras introducir las medidas del nuevo protocolo se observó una reducción de las complicaciones postoperatorias, de un 60,8% en el grupo Clásico, a un 29,2% en el grupo Fast-Track, y una reducción de la estancia hospitalaria. Uno de los factores importantes en la reducción de complicaciones es el uso de analgesia epidural por sus beneficios en la disminución del estrés quirúrgico y la calidad analgésica obtenida; otro factor que juega un papel fundamental es la nutrición oral precoz, evitando los efectos adversos de la Nutrición parenteral total.7 Conclusiones En los pacientes donde se aplicó el protocolo Fast-Track se observó menor cantidad de sangrado intraoperatorio y menor tasa de complicaciones intraoperatorias. En los pacientes donde se aplicó el protocolo Fast-Track se observó menor tasa de complicaciones postoperatorias, con menor tasa de íleo postoperatorio. En los pacientes donde se aplicó el protocolo Fast-Track se observó menor estancia en unidades de cuidados críticos y menor estancia hospitalaria. Bibliografía 1. Pruthi RS, Nielsen M, Smith A, Nix J, Schultz H, Wallen EM. Fast track program in patients undergoing radical cystectomy: results in 362 consecutive patients. J Am Coll Surg. 2010; 210(1):93-9. 2. Muller S, et al. A fast-track program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery. Gastroenterology. 2009;136:842-7. 3. Gravante G, Elmussareh M. Enhanced recovery for non-colorectal surgery. Worl J Gastroenterol. 2012 Jan 21;18(3):205-11 4. Maffezzini M, Campodonico F, Canepa G, Gerbi G, Parodi D. Current perioperative management of radical cystectomy with intestinal urinary reconstruction for muscle-invasive bladder cancer and reduction of the incidence of postoperative ileus. Surg Oncol. 2008;17:41-8. 5. Pruthi RS, Nielsen M, Smith A, Nix J, Schultz H, Wallen EM. Fast track program in patients undergoing radical cystectomy: results in 362 consecutive patients. J Am Coll Surg. 2010; 210(1):93-9. 6. Arumainayagam N, McGrath J, Jefferson KP, Gillatt DA. Introduction of an enhanced recovery protocol for radical cystectomy. BJU Int. 2008;101 (6):698-701. 7. Roth B, Birkhäuser FD; Zehnder P; Thalmann GN; Huwyler M; Burkhard FC, et al. Parenteral nutrition does not improve postoperative recovery from radical cystectomy: results of a prospective randomised trial. Eur Urol. 2013;63:475-82

Protocolo fast track en cirugía hepática

Las metástasis hepáticas en el seno de un cáncer colorrectal tienen una incidencia del 40% siendo la resección la única técnica curativa. Sin embargo, se trata de un procedimiento complejo con elevada estancia hospitalaria y morbilidad. Siguiendo la tendencia actual menos invasiva de la medicina han aparecido los protocolos fast track en cirugía hepática, basados en la actuación conjunta de cirujanos, anestesistas y personal a cargo del paciente. El conjunto de medidas perioperatorias que lo componen están destinadas a reducir la respuesta al estrés quirúrgico y la disfunción orgánica postquirúrgicas. Siendo el resultado pretendido una reducción de la morbilidad y estancia hospitalaria con una más cómoda y rápida recuperación. En esta revisión sistemática se analizó la descripción del protocolo (preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio) y sus resultados comparados con el protocolo convencional. Al realizarlo se observaron diferencias significativas, sobre todo, en estancia hospitalaria, morbilidad y costes. Por lo que los resultados son favorables a favor del fast track. En conclusión, el fast track es un protocolo seguro que reduce la estancia hospitalaria, la morbilidad y los costes sanitarios. Aunque se necesitan más estudios aleatorizados y análisis de los resultados a largo plazo.<br /

Protocolo fast-track en cistectomía radical

Introducción. La aplicación del protocolo Fast-Track pretende acelerar la recuperación postquirúrgica de los pacientes. La cistectomía radical es una cirugía agresiva y compleja, con una alta tasa de morbimortalidad, en donde la aplicación de dicho programa ha reportado resultados positivos. Objetivos. Describir las medidas integrantes del protocolo Fast-Track. Revisar la evidencia disponible en cistectomía radical así como el grado de recomendación de cada una de dichas medidas. Material y Métodos. Revisión bibliográfica de bases de datos (PubMed, Cochrane) y otras fuentes de información (páginas web) de todo tipo de artículos en dos búsquedas consecutivas (bibliografía reciente, de 2012 a 2015, y sin acotaciones). Conclusiones. La implantación del protocolo Fast-Track en cistectomía radical ha demostrado mejorar los resultados en términos de morbilidad y estancia hospitalaria, si bien su aplicación no es completa en todos los estudios revisados y son necesarios más estudios prospectivos para analizar el impacto de su aplicación íntegramente. Palabras clave: fast-track cystectomy, enhanced recovery cystectomy, radical cystectomy eras

Protocolo Fast-Track en cirugía hepática

La resección hepática es el tratamiento de elección para una variedad de tumores de hígado, tanto primarios como secundarios. Los principales procedimientos quirúrgicos abdominales como las resecciones hepáticas causan una reacción de estrés quirúrgico considerable y posibles alteraciones en la función metabólica y cardiopulmonar. Las complicaciones específicas después de la resección hepática incluyen hemorragia postoperatoria en las primeras horas o días después de la cirugía, la fuga biliar, absceso intraabdominal e insuficiencia hepática. Gracias a una mejora de la anestesia, de las técnicas quirúrgicas y el conocimiento en el manejo perioperatorio del paciente, se ha reducido la mortalidad después de la resección hepática por debajo del 5%, pero las tasas de morbilidad siguen siendo altas y oscilan entre el 30% y el 50%. En la última década, la rehabilitación multimodal o protocolos Fast-Track se han aplicado en diferentes tipos de cirugía con el fin de atenuar la respuesta al estrés quirúrgico y mejorar la recuperación de los pacientes, disminuyendo así las complicaciones postoperatorias y la duración de la estancia hospitalaria. En cirugía hepática también se han implantado estos protocolos pero su eficacia no ha sido estudiada ampliamente. Por ello, se ha realizado la presente revisión sistemática para poder evaluar los efectos de los protocolos en la cirugía hepática y examinar su aplicación y eficacia

Rehabilitación multimodal en cirugía esofágica

INTRODUCCIÓNLa rehabilitación multimodal consiste en adoptar una serie de medidas perioperatorias que tienen por objetivo disminuir la respuesta fisiológica al estrés quirúrgico y con ello mejorar los resultados postoperatorios. Mientras que su uso está extendido en varias cirugías, como la colorrectal, la experiencia y evidencia en la cirugía de esófago es menor. El objetivo de la siguiente revisión es analizar la implementación de los programas fast-track en la resección de esófago. MATERIAL Y MÉTODOSSe realizó una búsqueda bibliográfica en Pubmed, Cochrane y Web of Science. Los resultados se restringieron a ensayos clínicos, metaanálisis y/o revisiones sistemáticas de los últimos 10 años que realizasen una comparación entre los protocolos fast-track y los cuidados tradicionales en la cirugía de esófago. Finalmente, se incluyeron 13 estudios.RESULTADOS Y DISCUSIÓNLa aplicación del programa fast-track en cirugía de esófago conlleva generalmente una reducción en la duración de la estancia hospitalaria sin que ello implique un aumento en las complicaciones, tasas de readmisión y mortalidad. CONCLUSIÓNLa introducción de un programa fast-track en cirugía de esófago es un método eficaz y seguro para mejorar los resultados postoperatorios. No obstante, la evidencia es reducida y se requiere una mayor dedicación investigadora.PALABRAS CLAVERehabilitación multimodal, resección esofágica, cáncer de esófago, cuidados tradicionales.<br /

Programa de rehabilitación multimodal en cirugía pancreática

La rehabilitación multimodal comprende un conjunto multidisciplinar de intervenciones perioperatorias cuyo objetivo es mejorar losresultados quirúrgicos y disminuir las complicaciones mediante la reducción del estrés quirúrgico y el control del dolor. El objetivo de este trabajo es analizar los resultados de la aplicación de los programas ERAS en cirugía pancreática y compararlos con los resultados obtenidos tras la aplicación de los cuidados tradicionales. Para ello, se ha llevado a cabo una revisión en distintas bases de datos, a través de la herramienta Alcorze, de estudios sobre la aplicación del protocolo ERAS en cirugía pancreática en comparación con los cuidados tradicionales. Se han seleccionado y analizado 13 estudios con un total de 13916 pacientes. La aplicación de los protocolos ERAS en cirugía pancreática se asocia con una reducción del tiempo de estancia hospitalaria y los costes sanitarios, sin aumentar la tasa de mortalidad, reingresos o complicaciones.<br /

Manejo de los relajantes musculares en anestesia y la aparición del bloqueo neuromuscular residual

El bloqueo neuromuscular residual (BNMR) es una complicación propia de la práctica anestésica debido al efecto de los fármacos relajantes neuromusculares que se emplean. Se presenta tras el fin de la cirugía y se define cuando presenta, tras realizar la monitorización, un Train of Four ratio (TOFr) No obstante, en los últimos años se han incrementado el número de publicaciones que confirman su elevada incidencia, así como su relación con las complicaciones pulmonares y, con ello, el aumento del coste sanitario.En cuanto a las estrategias para reducir el riesgo de parálisis residual postquirúrgica, es preciso destacar el uso de relajantes musculares no despolarizantes de acción corta, la monitorización cuantitativa junto con las pruebas clínicas y el empleo de reversores de dichos relajantes musculares, en especial, el sugammadex.<br /