Elaboración de una nueva escala de predicción clínica para el diagnóstico de la faringoamigdalitis aguda por estreptococo beta-hemolítico del grupo A

Tesis inédita de la Universidad Complutense de Madrid, Facultad de Medicina, leída el 17-05-2023El dolor de garganta es un síntoma muy frecuente en la infancia, que hace sospechar la presencia de una faringoamigdalitis aguda, un proceso agudo febril, generalmente de origen infeccioso. Hasta en el 80% de los casos las faringoamigdalitis agudas son de etiología vírica. Dentro de los agentes bacterianos el Estreptococo beta-hemolítico del Grupo A es el más frecuente. La incidencia acumulada de la faringoamigdalitis por Estreptococo del grupo A en niños de todas las edades puede llegar hasta el 37%. En España, la faringoamigdalitis aguda supone el 20% de las consultas de Pediatría de Atención Primaria, siendo uno de los diagnósticos más frecuentes realizados en este ámbito. El principal reto que plantea este proceso es diferenciar clínicamente la etiología vírica de la etiología por estreptococo del grupo A. En general, los síntomas y signos de las faringoamigdalitis agudas no son concluyentes para hacer un diagnóstico etiológico. Aun así, desde hace años, se han planteado reglas de predicción clínica para hacer una aproximación diagnóstica lo más adecuada posible. Las escalas más utilizadas y con más eficacia diagnóstica (la de Centor-MacIsaac y la de FeverPAIN) valoran variables clínicas muy parecidas. No obstante, en la práctica clínica habitual, surgió la hipótesis de que otros síntomas y signos de la faringoamigdalitis aguda podrían tener más valor predictivo en el diagnóstico etiológico de la faringoamigdalitis aguda, para la elaboración de una nueva regla de predicción clínica...Sore throat is a very frequent symptom during childhood, raising suspicion that acute pharyngotonsillitis, an acute febrile process generally of infectious origin, may be present. Up to 80% of acute pharyngotonsillitis cases are of viral aetiology. Among the bacterial agents, group A beta-haemolitic streptococcus is the most frequent.The accumulated incidence of group A streptococcal pharyngotonsillitis in children of all ages can reach up to 37%. In Spain, acute pharyngotonsillitis accounts for 20% of primary care paediatric consultations and is one of the most frequent diagnoses made in this area.The main challenge this process poses is to clinically differentiate the viral aetiology from the group A streptococcus aetiology. The signs and symptoms of acute pharyngotonsillitises are generally not conclusive for making an aetiological diagnosis. Even so, clinical prediction rules have been in place for many years to facilitate the most appropriate diagnostic approach possible. The most-used scales with more diagnostic effectiveness (Centor-McIsaac and FeverPAIN) assess very similar clinical variables. However, in habitual clinical practice the hypothesis arose that other signs and symptoms of acute pharyngotonsillitis could have more predictive value in the aetiological diagnosis of acute pharyngotonsillitis for the development of a new clinical prediction rule...Fac. de MedicinaTRUEunpu

¿Podemos predecir qué niños con neumonía van a tener un pronóstico grave?

Conclusiones de los autores del estudio: se presentan tres modelos de riesgo para poder estimar con precisión el riesgo de neumonía grave en niños, lo que permitirá mejorar el tratamiento y el pronóstico en esta población. Comentario de los revisores: el estudio propone una herramienta, simple y de fácil aplicabilidad, para predecir el curso clínico de la neumonía que aún debe ser validada internacionalmente.Authors’ conclusions: three risk models are presented that accurately estimate the risk for severe pneumonia in children, which will improve treatment and prognosis in this population. Reviewers’ commentary: the study proposes a promissory clinical tool to predict pneumonia´s outcomes that could be validated internationally.Fil: Orejón de Luna, Gloria. Servicio Madrileño de Salud; EspañaFil: Cuestas, Eduardo. Universidad Nacional de Córdoba; Facultad de Medicina.; Argentina. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. Centro Científico Tecnológico Conicet - Córdoba; Argentin

Una dosis de ondansetron parece reducir los vómitos en pacientes con gastroenteritis aguda atendidos en servicios de urgencias

Objetivo: realizar una revisión sistemática cuantitativa sobre la eficacia y seguridad de los antieméticos para reducir los vómitos persistentes y evitar ingresos o perfusiones intravenosas en niños con gastroenteritis agudas. Fuentes de datos: búsqueda bibliográfica en MEDLINE (PubMed) de artículos publicados en inglés con descriptores no detallados. Búsquedas complementarias con descriptores genéricos (tratamiento, gastroenteritis y vómitos) de artículos en Cochrane Library, Alternative Medicine Database e Internacional Pharmaceutical Abstracts, y de ensayos clínicos no publicados en el Clinical Trials Registry. Recuperación suplementaria de artículos mediante revisión de citas bibliográficas y consulta a expertos. No se detalla la extensión ni la fecha de las búsquedas. Selección de estudios: se seleccionaron, mediante la lectura del título y de los resúmenes, 30 artículos para su lectura completa. Se excluyeron 19 trabajos por carecer de datos primarios, incluir población adulta, no tener grupo control, ser encuestas de conducta médica o revisiones retrospectivas de registros médicos. Extracción de datos: de los artículos seleccionados se extrajeron datos sobre la muestra, asignación de pacientes, enmascaramiento, tratamientos comparados, tratamientos concomitantes, medidas de efecto principales y secundarias, seguimiento y efectos adversos. Se elaboraron tablas de contingencia con los recuentos de resultados para persistencia de los vómitos, necesidad de perfusión intravenosa, ingreso desde urgencias o diferido y nuevas consultas. Se contactó con los autores de estudios que analizaron ondansetron para recuperar recuentos no especificados. La calidad de los estudios se evaluó con dos diferentes escalas. Cuando tres o más estudios evaluaban la misma medicación y resultado se estimaron la presencia de heterogeneidad y sesgos de publicación. Se combinaron resultados sin heterogeneidad usando modelos de efectos aleatorios y se realizaron análisis de sensibilidad descartando estudios de menor calidad. Resultados principales: se incluyeron 11 estudios, de los cuales seis evaluaban ondansetron, dos estudios domperidona, trimetobenzamida, pirilamina-pentobarbital y metoclopramida, y un estudio dexametasona y prometazina. Los medicamentos se administraron por vía oral, intravenosa o rectal, los seguimientos fueron de dos a siete días. Los estudios con ondansetron analizaron 745 pacientes, en su mayoría con gastroenteritis, atendidos en servicios de urgencias (un estudio en hospitalizados), que recibieron una sola dosis vía oral (1,6 a 4 mg) o intravenosa (0,15-0,30 mg/Kg), salvo en un estudio en el que se les dieron a la familia dosis adicionales por si las necesitaban en domicilio. Estos estudios fueron los más recientes y los de mejor calidad metodológica. Ondansetron respecto a placebo redujo significativamente el riesgo de ingreso (7,5% vs 14,6%; riesgo relativo [RR]: 0,52; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,27-0,95; número de pacientes que es necesario tratar para obtener mejoría en uno [NNT]: 14), perfusión intravenosa (13,9% vs 33,9%; RR: 0,41; IC 95%: 0,28-0,62; NNT: 5), persistencia de vómitos (16,9% vs 37,8%; RR: 0,45; IC 95%: 0,33-0,62; NNT: 5), pero no el de nuevas consultas (8,4% vs 8,6%%) o ingresos en el seguimiento (RR: 0,69; IC 95%: 0,43-1,11). En tres estudios, ondansetron incrementó la diarrea en las 48 horas siguientes con respecto a placebo (datos no presentados). Otros antieméticos fueron analizados en estudios de peor calidad y más antiguos, no realizándose cálculos agrupados. Domperidone ha mostrado más eficacia que el placebo, sin efectos adversos, mientras que metoclopramida ha presentado disparidad entre los estudios tanto en eficacia como seguridad. Conclusión: ondansetron disminuye el riesgo de persistencia de vómitos, ingreso hospitalario y uso de perfusión intravenosa en pacientes que vomitan por gastroenteritis, por lo que debería valorarse su incorporación a guías de práctica clínica pediátricas. Conflicto de intereses: no consta. Fuente de financiación: no declarada. Comentario crítico Justificación: la presencia de vómitos por gastroenteritis en la infancia es un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencia. Si persisten los mismos tras intentos de rehidratación oral fraccionada se debe recurrir a la instauración de perfusiones intravenosas e ingreso hospitalario. Para evitar ambas cosas, es habitual el uso de antieméticos aunque su eficacia y utilidad en este escenario clínico, especialmente para algunos antieméticos, no han sido suficientemente evaluadas1,2. Validez o rigor científico: esta revisión se sustenta sobre unos procedimientos de búsqueda y selección de artículos poco detallados. No se han explorado bases de datos como EMBASE o CINAHL, no se detallan los descriptores empleados en PubMed, sólo se han considerado trabajos publicados en inglés y los criterios de inclusión no son explícitos. Aunque se han empleado dos escalas de valoración de calidad, los criterios más importantes no son presentados, por lo que no se puede evaluar la repercusión de la inclusión o no de determinados estudios en el análisis. Se han combinado estudios en los que ondansetron se ha administrado por vía oral e intravenosa, a dosis diferentes, y en muestras de pacientes de muy variado riesgo basal, lo que puede influir en la aplicabilidad de los resultados. Los autores advierten de que estos trabajos han sido todos promovidos o asistidos por el laboratorio fabricante del producto. Interés o pertinencia clínica: una reducción de la hospitalización del 7,1% (NNT: 14) en pacientes que acuden a urgencias con vómitos por gastroenteritis parece relevante, pero debemos tener en cuenta que la decisión de hospitalización depende de múltiples factores, y que una mejoría a corto plazo en la frecuencia de vómitos podría modificar dicha decisión, sin que ello implique un cambio significativo en el curso clínico ni una utilidad para el paciente. Así podemos ver cómo los porcentajes de niños que continúan vomitando o que precisan perfusión intravenosa son aproximadamente el doble de los que ingresan. Por otro lado, este beneficio debe contrastarse con el efecto adverso observado en alguno de los estudios de que incrementa los episodios de diarrea3. Aplicabilidad en la práctica clínica: a pesar de que ondansetron parece reducir los vómitos de los pacientes con gastroenteritis, la información aportada por esta revisión no permite despejar algunas dudas que cuestionan su aplicación generalizada en la práctica clínica y que han sido señaladas en otras revisiones sistemáticas1,2. Así, debemos considerar el espectro de pacientes en que se ha evaluado, niños atendidos en servicios de urgencias por gastroenteritis con alto riesgo de ingreso, las diferentes dosis y vías de administración empleadas y las dudas sobre la utilidad clínica para el paciente a medio plazo. En todo caso, los resultados de este estudio no parecen aplicables a pacientes de atención primaria. Seria deseable la realización de más estudios en los que se incluyera un espectro de pacientes más amplio y en los que se evaluara el beneficio del tratamiento sobre el paciente

¿Cuánto mejora la bronquiolitis aguda con suero salino hipertónico al 5%?

Conclusiones de los autores del estudio: en el tratamiento ambulatorio de los niños con bronquiolitis aguda, la aplicación precoz de nebulización de suero salino hipertónico al 5% es segura y de eficacia superior al tratamiento habitual. Comentario de los revisores: el suero salino hipertónico al 5% asociado a adrenalina mejora discretamente la clínica de las bronquiolitis agudas. Convendría realizar estudios con mayor tamaño muestral y más tiempo de seguimiento para comparar la eficacia entre la concentración al 3 y al 5%, así como el papel del suero salino hipertónico utilizado aisladamente o con otros broncodilatadores