Химиоэмболизация печеночных артерий у больных гепатоцеллюлярным раком на фоне цирроза перед трансплантацией печени: прогностическое значение концентрации альфафетопротеина

Objective: to study liver transplantation (LT) outcomes in cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma(HCC), who underwent transcatheter hepatic arterial chemoembolization (THACE). Materials and methods. From January 1998 to April 2020, we performed 245 orthotopic liver transplantation (OLTs) in 229 patients of which 25 (10.2%) had HCC in cirrhosis. In 9 (36%) patients, LT was performed without neoadjuvant therapy (Group 1). Group 2 consisted of 16 (66%) patients who underwent 49 THACE cycles before LT. 10 (62.5%) patients fell within the Milan criteria, while 6 (37.5%) were outside. According to the BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) classification, 10 patients had A1–A4 stage, while 6 were in B stage. In 11 (68.5%) of 16 patients, increased serum alpha-fetoprotein (AFP) concentrations from 20 to 2463 (on average 493.8) ng/mL was revealed before treatment. In performing THACE, both the classical method (with lipiodol and hemostatic sponge) and the method with drug-eluting beads were performed 1 to 7 (on average 3) times. Doxorubicin was used in all cases.Results. Group 2 recorded a 100% technical success. There were no complications. We performed radiofrequency ablation (RFA) in three patients as an adjunct. In two patients, we performed laparoscopic RFA-assisted atypical liver resection, and in one – sequential resection and RFA. Under the m-Recist criteria, complete response was observed in 6 (37.5%), partial response in 7 (43.75%), and stabilization in 3 (18.75%) patients. Change in AFP concentrations were as follows: in 5 out of 11 patients with increased concentrations, we were able to reduce their AFP concentrations to the reference values, their long-term outcomes are comparable to those of Group 1. Four patients showed a 13–84% decrease; a directly proportional relationship between the degree of AFP decrease and the time to tumor progression was  revealed. In 2 patients, there were 42% and 320% increase in AFP concentrations, the time to tumor progression was 3 and 1 month, both did not live up to 12 months. Among 9 (56%) of the living 16 patients, a maximum of 156 months and a minimum of 4 months (60.2 average) have elapsed since the surgery. Two of these nine have tumor progression (cases 4 and 14). Seven (44%) patients died within 9 to 54 months. The 1, 3, 5-year actuarial survival rates were 93, 50, 32%, two patients lived more than 10 years. The average life expectancy was 28.0 ± 3.0 months. Conclusion. Serum AFP concentration is an important prognostic factor influencing the long-term outcomes of LT. Good biological response to THACE can be a positive predictor; LT outcomes in these patients are  comparable to those in patients who meet the Milan criteria. A decrease in AFP concentrations by less than  50% after neoadjuvant THACE is an unfavorable factor, and its increase is extremely adverse.  Цель настоящего исследования: изучить собственные результаты ТП у больных ГЦР на фоне ЦП, получавших ХЭПА. Материалы и методы. С января 1998-го по апрель 2020 г. у 229 больных выполнены 245 ОТП, из них у 25 (10,2%) по поводу ГЦР на фоне ЦП. У 9 (36%) больных ТП выполнена без неоадъювантного лечения (группа 1). Группу 2 составили 16 (66%) больных, которым выполнили 49 циклов ХЭПА перед ТП. Под Миланские критерии попадали 10 (62,5%) пациентов, 6 (37,5%) вне их. По классификации BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) стадии А1–А4 соответствовали 10, стадии В – 6 больных. У 11  (68,5%) из 16 пациентов до начала лечения была выявлена повышенная концентрация уровня АФП в сыворотке крови – от 20 до 2463 (в среднем 493,8) нг/мл. ХЭПА выполняли как классические, с липиодолом и гемостатической губкой, так и с  лекарственно насыщаемыми сферами от 1 до 7 (в среднем 3) раз. Во всех случаях использовали доксорубицин. Результаты. Технический успех во 2-й группе составил 100%. Осложнений не было. У трех больных в качестве дополнения выполнили РЧА, у двух – лапароскопическую РЧА- ассистированную атипичную резекцию печени, у одного – последовательные резекцию  и РЧА. По критериям m-Recist полный ответ наблюдали у 6 (37,5%), частичный – у 7 (43,75%), стабилизацию – у 3 (18,75%). Динамика АФП была следующей: у 5 из 11 больных с повышенным уровнем удалось достичь референтных значений, их отдаленные результаты сопоставимы с 1-й группой. У 4 отмечено снижение на 13–84%; выявлена прямо пропорциональная зависимость степени снижения АФП и времени до  прогрессирования. У 2 отмечен рост концентрации АФП на 42 и 320%, время до  прогрессирования составило 3 и 1 мес., оба не прожили 12 мес. В настоящее время живы 9 (56%) из 16 пациентов в сроки от 4 до 156 (в среднем 60,2) мес., из них прогрессирование опухоли наблюдается у 2. Умерли 7 (44%) больных в сроки от 9 до 54 мес. Показатели 1, 3, 5-летней актуариальной выживаемости составили 93, 50, 32%,  два пациента прожили более 10 лет. Средняя продолжительность жизни составила 28,0 ± 3,0 мес. Заключение. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что динамика концентрации АФП в сыворотке крови являлась важным прогностическим фактором, влиявшим на отдаленные результаты ТП. Хороший биологический ответ на ХЭПА может являться положительным фактором прогноза, результаты ТП у этих больных сопоставимы с таковыми у пациентов, соответствующих Миланским критериям. Снижение концентрации АФП менее чем на 50% после неоадъювантной  ХЭПА являлось неблагоприятным фактором, а ее увеличение – крайне  неблагоприятным.

ЭМБОЛИЗАЦИЯ СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОРТОТОПИЧЕСКУЮ ТРАНСПЛАНТАЦИЮ ПЕЧЕНИ

Aim: to analyze the results of embolization of the splenic artery in fi ve patients after orthotopic liver transplantation.Materials and methods. Embolization of the splenic artery was performed 6 times in fi ve (3.2%) of 158 patients who underwent orthotopic liver transplantation in terms from 2 months up to 10 years after surgery. The indications for embolization in 3 cases were the manifestations of hypersplenism syndrome, in 3 others – splenic artery steal syndrome.Results. In 3 cases of splenic artery embolization, performed in connection with the manifestations of hypersplenism: 2 – recurrent disease, 1 – splenic infarction. In all these cases a splenectomy was required. In 3 cases when embolization was performed in connection with the display of the splenic artery steal syndrome remission was achieved, splenectomy was not required.Conclusion. Splenic artery embolization can be considered as a method of treating patients with manifestations of steal syndrome and hypersplenism after orthotopic liver transplantation. The most pronounced effect was achieved in patients with a predominance of manifestations of steal syndrome.Цель: анализ результатов эмболизации селезеночной артерии у пяти пациентов после ортотопической трансплантации печени.Материалы и методы. Эмболизация селезеночной артерии выполнялась 6 раз пятерым (3,2%) пациентам из 158, перенесших ортотопическую трансплантацию печени, в сроки от 2 мес. до 10 лет после операции. Показаниями к эмболизации в 3 случаях послужили проявления синдрома гиперспленизма, в других 3 – синдром обкрадывания селезеночной артерией.Результаты. Из 3 случаев эмболизации селезеночной артерии, выполненной в связи с проявлениями гиперспленизма, в 2 – рецидив заболевания, в 1 – инфаркт селезенки. Во всех этих случаях потребовалась спленэктомия. В 3 случаях, когда эмболизация выполнялась в связи с проявлением синдрома обкрадывания селезеночной артерией, достигнута ремиссия, спленэктомия не потребовалась.Заключение. Эмболизация селезеночной артерии может рассматриваться как способ лечения больных с проявлением синдромов обкрадывания и гиперспленизма в посттрансплантационном периоде, при этом наиболее выраженный эффект достигается у пациентов с преобладанием явлений синдрома обкрадывания

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИ-PD-1-ТЕРАПИИ ПРИ MMR-ДЕФИЦИТНОМ РАКЕ ЭНДОМЕТРИЯ

Currently, more and more studies show the effectiveness of anti-PD-1 therapy in tumors with a deficiency of the unpaired DNA nucleotide repair system (MMR). According to various sources in endometrial cancer, the MMR deficit is determined in 20–30 % of cases. This paper presents the experience of successful immunotherapy (anti PD-1) in a patient with metastatic endometrioid adenocarcinoma of the uterus with a deficiency of MMR.В настоящее время все больше исследований показывают эффективность анти-PD-1-терапии при опухолях с дефицитом системы репарации неспаренных нуклеотидов ДНК (MMR). По разным источникам, дефицит MMR в опухолях при раке эндометрия определяется в 20–30 % случаев. В данной работе представлен опыт успешного применения иммунотерапии (анти-PD-1) у пациентки с метастатической формой эндометриоидной аденокарциномы тела матки с дефицитом MMR

ОРТОТОПИЧЕСКАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ: РОЛЬ ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ РАДИОЛОГИИ

To study therapeutic modalities of interventional radiology in patients (pts) before and after orthotopic liver trans- plantation (OLT). OLT was performed in 53 pts between 1998 and 2008. Endovascular treatments were performed in 20 pts. Pre-OLT interventional procedures included transcatheter arterial chemoembolization (5 patients) and TIPS (8 patients). Post-OLT procedures were: dilatation or/and stenting of biliary strictures (4), stenting of IVC (2), balloon dilatation of cava-caval anastomosis (1), partial splenic embolization (PSE) in steel syndrome (1). All IR procedures were technically successful. There was no mortality or serious complication. After chemoemboliza- tion, there was partial tumor response in all 5 patients with HCC; two successfully transplanted are alive without recurrence in 11 and 15 months. After TIPS, 3 pts underwent OLT. Satisfactory biliary passage was achieved in all pts with strictures. Clinical symptoms and liver function improved in three pts with venous strictures. After PSE, steal syndrome regressed rapidly. All pts are asymptomatic and well in 5–24 mo after IR treatment. IR procedures prolong long-term patient survival before OLT and may improve outcomes in pts after OLT. В работе обсуждается эффективность интервенционных радиологических процедур у больных перед и после ортотопической трансплантации печени (ОТП). За период 1998–2008 гг. ОТП выполнена 53 паци- ентам. Лечебные эндоваскулярные вмешательства осуществлены у 20 из этих больных. Предоперацион- ные процедуры выполнены у 13 пациентов: масляная химиоэмболизация печеночной артерии (МХЭПА, n = 5), наложение внутрипеченочного портокавального шунта (TIPS, n = 8). У 7 больных произведены 8 послеоперационных вмешательств: дренирование и/или стентирование желчных протоков (n = 4), ре- канализация и стентирование стеноза/окклюзии нижней полой вены (НПВ, n = 2), баллонная дилатация кава-кавального анастомоза (n = 1), эмболизация селезеночной артерии (n = 1). После МХЭПА отмечено уменьшение злокачественной опухоли или замедление ее роста у всех 5 пациентов, ОТП к настоящему времени осуществлена у 3 из них. В результате TIPS снижение портальной гипертензии произошло у всех больных, ОТП выполнена в 3 наблюдениях. Все послеоперационные процедуры были также технически и клинически успешны. Методы интервенционной радиологии позволяют продлить время ожидания до- норской печени у больных, которым требуется ОТП. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства позволяют устранить послеоперационные билиарные и сосудистые стриктуры, а также другие осложнения ОТП.

ВЗАИМОСВЯЗЬ ОБЪЕМНОЙ СКОРОСТИ КРОВОТОКА ПО ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ И СОСТОЯНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА ТРАНСПЛАНТИРОВАННОЙ ПЕЧЕНИ ПОСЛЕ ЕЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ

Aim: optimization of the surgical treatment policy with orthotopic liver transplantation (OLT) depending on the results of intraoperative fl owmetry and the state of intrahepatic microcirculatory bloodstream according to immunohistochemical (IHC) study of microspecimens of the donor’s liver.Materials and methods. 60 patients are included in the study. Group I (n = 30) comprised of patients for whom it was not necessary to perform any additional interventions on the bloodstream in the hepatopancreatobiliary area during OLT. Group II (n = 30) had patients with insuffi cient arterial blood supply for the graft in the intraoperative stage where it was needed to perform additional and/or repeated interventions in the arteries of the hepatopancreatobilliary area. Intraoperative fl owmetry with assessment of the volume blood circulation (VBC) in the hepatic artery (HA) was carried out in the both studied groups. Reference value of VBC was 100 ml/min and higher. Before and after reperfusion in the liver biopsy material we performed immunohistochemical study with the use of endothelial marker CD 31 with subsequent morphometric estimation of the specifi c square of the microvascular bloodstream.Results. In both groups there was no change in the specifi c square in the areas of portal tract and central vein before and after restoring blood fl ow. In the second group, an 8 times increase of the specifi c square of sinusoids was observed after restoring blood fl ow (р < 0,01).Conclusion. Intraoperative fl owmetric control of the blood fl ow allows in due time to perform surgical correction of the graft arterial blood supply during OLT, and it reduces the risk of thrombosis up to 0%. The value of VBC in the hepatic artery (HA) has reliable dependence upon the state of microcirculatory bloodstream of cadaveric donor’s liver after reperfusion.Цель: оптимизация тактики хирургического лечения при ортотопической трансплантации печени (ОТП) в зависимости от данных интраоперационной флоуметрии и состояния внутрипеченочного микроциркуляторного русла, по данным иммуногистохимического исследования (ИГХ) микропрепаратовдонорской печени. Материалы и методы. В исследование включены 60 пациентов. Первая группа (n = 30) – пациенты, не требовавшие дополнительных вмешательств на сосудистом русле гепатопанкреатобилиарной зоны во время ОТП. Вторая группа (n = 30) – с недостаточным артериальным кровоснабжением трансплантата на интраоперационном этапе, где потребовалось выполнение дополнительных и/или повторных вмешательств на артериях гепатопанкреатобилиарной зоны. В группах исследования проводилась интраоперационная флоуметрия с оценкой объемной скорости кровотока (ОСК) по печеночной артерии (ПА). Референтное значение ОСК – 100 мл/мин и более. В биоптатах печени до и после реперфузии проводилось ИГХ-исследование с использованием эндотелиального маркера CD 31 с последующим морфометрическим определением удельной площади микрососудистого русла.Результаты. В обеих группах изменения удельной площади в зоне портального тракта и центральной вены до и после запуска кровотока не было. Во второй группе отмечалось увеличение удельной площади синусоидов после запуска кровотока в 8 раз (р < 0,01).Заключение. Интраоперационный флоуметрический контроль кровотока позволяет своевременно выполнить хирургическую коррекцию артериального кровоснабжения трансплантата во время ОТП и снижает риск тромбоза ПА до 0%. Величина ОСК по ПА имеет достоверную зависимость от состояния микроциркуляторного русла трупной донорской печени после реперфузии

ЭВОЛЮЦИЯ ПРОГРАММЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ В РОССИЙСКОМ НАУЧНОМ ЦЕНТРЕ РАДИОЛОГИИ И ХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

.

Successful anti-PD-1 therapy in metastatic endometrial cancer with microsatellite instability: a case report

High efficacy of anti-PD-1 therapy has been shown in malignant tumors with mismatch repair deficiency. According to the literature review, mismatch repair deficiency is determined in 20–40 % of all endometrial cancer cases and up to 48 % of its endometrioid subtype. We report the short review of the recent literature and the case of durable partial response on pembrolizumab immunotherapy in a patient with a metastatic endometrioid adenocarcinoma with MMR-deficiency progressed on 2 chemotherapy lines. Partial response was achieved after 6th course, treatment was stopped after 8th course. Patient is on follow-up without any anticancer treatment for 11 months. Partial response lasts for 13 months, with further reduction in tumor size. The treatment was well tolerated without adverse events

SPLENIC ARTERY EMBOLIZATION IN PATIENTS UNDERGOING ORTHOTOPIC LIVER TRANSPLANTATION

Aim: to analyze the results of embolization of the splenic artery in fi ve patients after orthotopic liver transplantation.Materials and methods. Embolization of the splenic artery was performed 6 times in fi ve (3.2%) of 158 patients who underwent orthotopic liver transplantation in terms from 2 months up to 10 years after surgery. The indications for embolization in 3 cases were the manifestations of hypersplenism syndrome, in 3 others – splenic artery steal syndrome.Results. In 3 cases of splenic artery embolization, performed in connection with the manifestations of hypersplenism: 2 – recurrent disease, 1 – splenic infarction. In all these cases a splenectomy was required. In 3 cases when embolization was performed in connection with the display of the splenic artery steal syndrome remission was achieved, splenectomy was not required.Conclusion. Splenic artery embolization can be considered as a method of treating patients with manifestations of steal syndrome and hypersplenism after orthotopic liver transplantation. The most pronounced effect was achieved in patients with a predominance of manifestations of steal syndrome

Transjugular intrahepatic portocaval shunting as a preparation phase for liver transplantation

Objective: to assess the first results of transjugular intrahepatic portocaval shunting (TIPS) as a technique for preventing portal hypertension complications in patients in the period of waiting for a donor liver.Subjects and methods. TIPS was performed in 6 patients on the list of waiting for orthotopic liver transplantation (OLT). The indications for TIPS were current (n=1) or high-risk recurrent hemorrhages from the esophageal varices and stomach (n=4) and diuretic-resistant ascitis (n=1).Results. TIPS was successfully carried out in all the patients. The portovenous gradient was reduced by 2—3 times (to 9—12 mm Hg). A further follow-up revealed recurrent varicose hemorrhage or ascitis in none patients. Doppler study indicated that the shunt showed a good function. OLT was successfully made in 3 patients 2, 8, and 19 months after TIPS; one female patient had been waiting for OLT for 5 months; 2 patients died from sepsis and hepatic failure following 1 and 5 months, respectively.Conclusion. The first results suggest that in patients with hepatic cirrhosis complicated with portal hypertension, TIPS can be regarded as a safety bridge while waiting for a donor liver