Ictericia obstructiva de causa maligna irresecable tras CPRE fallida: factores predictores del pronóstico: Tratamiento mediante drenaje guiado por ecoendoscopia versus drenaje percutáneo

JUSTIFICACIÓN Los pacientes con estenosis biliares de causa maligna presentan un mal pronóstico a corto plazo ya que la mayoría de ellos presentan una enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico. Este hecho limita sus posibilidades terapéuticas, no pudiendo recibir tratamiento curativo y siendo subsidiarios únicamente de medidas paliativas. El manejo de estos pacientes es complejo ya que requieren una importante carga asistencial con una eficacia limitada por su corta expectativa de vida. Es importante conocer los factores predictores que condicionan la evolución de los pacientes con ictericia obstructiva de origen maligno no resuelta con CPRE, sometidos a otros procedimientos de drenaje biliar, teniendo en cuenta que algunos de ellos son modificables con la actividad asistencial y permitirán una adecuada selección de los casos. Cuando la realización de la CPRE no es posible hay que recurrir a otros procedimientos más invasivos, como son la CTPH y el DBUSE. La CTPH constituye la técnica clásica y la que actualmente se considera de primera elección. El DBUSE se ha propuesto como alternativa, siendo su aparición relativamente reciente, con un alcance mucho menos generalizado pero con seguridad confirmada. OBJETIVOS 1. Descripción de la situación clínica y del pronóstico de los pacientes con ictericia obstructiva de origen maligno no resuelta mediante CPRE. 2. Identificar los factores predictores de la evolución de los pacientes en cuanto a éxito técnico, éxito clínico, complicaciones, exitus durante el ingreso, disfunción de la prótesis y supervivencia en los pacientes con ictericia obstructiva no resuelta mediante CPRE. 3. Comparar el DBUSE y la CTPH en aspecto relativos a eficacia, seguridad y calidad de vida en los pacientes con ictericia obstructiva de origen maligno no resuelta mediante CPRE. CONCLUSIONES 1. Los pacientes con ictericia obstructiva maligna con CPRE fallida y un segundo procedimiento de drenaje se enfrentan a una situación clínica grave, de corta expectativa de vida, requieren centros especializados y un consumo importante de recursos. 2. La inaccesibilidad a la papila como causa de CPRE fallida es factor predictor de menor riesgo de complicaciones en estos pacientes. 3. La realización precoz del drenaje biliar tras la CPRE fallida es factor predictor de menor riesgo de exitus del paciente durante el ingreso del procedimiento. 4. La localización distal de la obstrucción biliar, la inserción de prótesis a nivel interno y la realización de reintervenciones cuando la prótesis disfunciona son factores predictores de mayor supervivencia. 5. El DBUSE es comparable con la CTPH en la obstrucción biliar de causa maligna no operable tras CPRE fallida en cuanto a éxito técnico, éxito clínico, complicaciones, disfunción de la prótesis, permeabilidad de la prótesis, supervivencia media, a los 3 meses y a los 6 meses del procedimiento. 6. El DBUSE se realiza de manera más precoz tras la CPRE fallida que la CTPH, consiguiéndose el drenaje biliar con menor número de intentos de realización y con mayor éxito en la internalización de la prótesis. 7. El DBUSE confiere mayor calidad de vida al paciente con respecto a la CTPH.Departamento de Medicina, Dermatología y Toxicologí

Comparison between insufflation with air or carbon dioxide during the colonoscopy in sedated patients with propofol Comparación entre la insuflación con aire ambiente o con dióxido de carbono durante la colonoscopia en pacientes sedados con propofol

Objectives: compare the intensity of pain experienced after colonoscopy with air or with CO2 and evaluate the safety of CO2 in colonoscopies performed with moderate/deep sedation. Materials and methods: individuals undergoing ambulatory colonoscopy without exclusion criteria (severe respiratory disease, morbid obesity) were randomized in air or CO2 group. We recorded different variables prior to, during and upon completion of the colonoscopy, performing monitoring using pulse oximetry and capnography. Each patient rated, using a visual numeric scale, the intensity of post-colonoscopy pain at different moments. Results: 141 individuals in the air group (sex M/F 63/78, age 24-83) and 129 in the CO2 group (sex M/F 59/70, age 24-82). No significant differences existed in the recorded variables in both groups except for the greater number of explorations performed by an endoscopist in training (TE) in the air group compared to those by a more experienced endoscopist (SE). CO2 in expired air, episodes of oxygen desaturation and of apnoea and dose of propofol, of midazolam were similar in both groups. No episodes of hypercapnea or any complication requiring cardiopulmonary resuscitation measures were recorded. The pain in the air group was significantly higher at 15 minutes and at 1, 3 and 6 hours after the endoscopy, equalising at 24 hours. After multivariant adjustment for type of doctor (TE vs. SE) the differences observed in pain intensity for each group were maintained. Conclusions: a) the use of CO2 in colonoscopy causes significantly less pain in the first 6 hours after the procedure; b) its use in patients with moderate/deep sedation is safe; and c) performance of the endoscopic technique is not modified, nor are times reduced.Objetivos: comparar la intensidad del dolor experimentado tras una colonoscopia con aire ambiente o con dióxido de carbono (CO2) y evaluar la seguridad del CO2 en pacientes con sedación moderada o profunda. Materiales y métodos: individuos sometidos a una colonoscopia ambulatoria, sin enfermedad respiratoria severa ni obesidad mórbida, randomizados a grupo "aire" o "CO2". Se recogieron diferentes variables antes, durante y tras la colonoscopia. Todos los pacientes fueron monitorizados mediante capnografía y pulsioximetría. Posteriormente cada paciente puntuó mediante una escala visual numérica la intensidad del dolor experimentado en diferentes momentos tras la colonoscopia. Resultados: 141 pacientes incluidos en grupo "aire" (hombres/ mujeres 63/78, rango edad 24-83) y 129 en "CO2" (hombres/mujeres 59/70, rango edad 24-82). No existieron diferencias significativas entre ambos grupos a excepción del mayor número de exploraciones realizadas por un endoscopista en formación en el grupo "aire" en comparación con las realizadas por endoscopistas experimentados. El CO2 en aire espirado, los episodios de desaturación de oxígeno y las dosis de propofol o midazolam empleadas fueron similares en ambos grupos. No existieron episodios de hipercapnia severos ni complicaciones clínicamente relevantes. El dolor experimentado en el grupo "aire" fue significativamente mayor a los 15 minutos, 1, 3 y 6 horas tras la colonoscopia, igualándose a las 24 horas. Tras la realización de un análisis multivariante según el tipo de endoscopista (experimentado o en formación) las diferencias observadas en la intensidad del dolor en cada grupo se mantuvieron. Conclusiones: a) el uso de CO2 en la colonoscopia causa significativamente menos dolor en las siguientes 6 horas; b) su uso en pacientes con sedación moderada o profunda es seguro; y c) la realización de la técnica no se ve modificada ni sus tiempos reducidos