Analysis Of The External Cause Code Accuracy Case Of Injury In General Hospital PKU Muhammadiyah Bantul

The assignment of diagnosis codes and procedures must be done correctly to ensure the quality of medical records is met. What is often forgotten when giving a diagnosis code is the secondary code or external cause. This research aims to determine the recording, implementation and level of accuracy of external cause codes. Descriptive research method with a cross sectional design. The research sample was 48 injury medical record files. The research results showed that external cause information was documented on triage forms, emergency department assessments, initial adult inpatient nursing assessments, integrated patient progress notes, and discharge summaries. External cause coding is carried out by a coder with a medical record background in accordance with the SOP for coding implementation using electronic ICD-10 contained in SIMRS. The level of accuracy of the external cause code up to the 5th character (Category A) is 0%, the 4th character (Category B) is 38%, the 3rd character (Category C) is 27%, and the 1st character (chapter) (Category D) of 35%. The reason for the inaccuracy is because SIMRS does not accommodate coding up to the fifth character and the SPO does not yet indicate the officer's activity steps to determine up to the 5th character sub-category. It can be concluded that the accuracy of external cause coding at RSU PKU Muhammadiyah Bantul falls into the Fair criteria with an accuracy range of 20-40%

Analisis Desain Map Rekam Medis

The medical record folder is a cover used for medical record forms in it to not scattered. The RMIK Lab of Jenderal Achmad Yani University Yogyakarta uses a medical record folder for student lab skills. The medical record map was designed in 2013 and has never been evaluated. This study aims to see the medical record folder 's function and analyze the medical record design folder from the physical, anatomical, and content aspects. This research uses descriptive research with a case study approach. The research location is in the Laboratory of Medical Records and Health Information (D-3), Faculty of Health, Jenderal Achmad Yani University, Yogyakarta. The results showed that the medical record folder in the RMIK Lab of Jenderal Achmad Yani University Yogyakarta was used to store and protect medical record forms, which are useful materials for students of the Medical Records and Health Information Study Program (D-3). The results of the analysis of the medical record folder on the physical, anatomical, and content aspects indicate that it is necessary to redesign the medical record folder on the anatomical elements, including: (1) adjusting the logo of the General Achmad Yani University Yogyakarta, (2) the identity of the hospital to become Unjani Yogya Hospital, (3) eliminating registration numbers and (4) adding a vital note column to attach color stickers to identify infectious diseases or write allergies on the medical record folder.ABSTRAKMap rekam medis (folder) merupakan sampul yang digunakan untuk melindungi formulir-formulir rekam medis yang ada di dalamnya agar tidak tercecer. Lab RMIK Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta menggunakan map rekam medis untuk praktikum lab mahasiswa. Map rekam medis di desain pada tahun 2013  dan belum pernah dilakukan evaluasi. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui fungsi map rekam medis dan menganalisis desain map rekam medis dari aspek fisik, anatomi dan isi. Penelitian ini menggunakan penelitian deskriptif, dengan pendekatan studi kasus. Lokasi penelitian ini di Laboratorium Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (D-3) Fakultas Kesehatan Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta. Hasil penelitian menunjukkan map rekam medis di Lab RMIK Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta digunakan untuk menyimpan dan melindungi formulir-formulir rekam medis yang merupakan bahan praktik mahasiswa Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (D-3). Hasil analisis map rekam medis pada aspek fisik, anatomi dan isi menunjukkan perlu dilakukan redesain map rekam medis pada aspek anatomi meliputi: (1) menyesuaikan logo Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta, (2)  identitas rumah sakit menjadi Rumah Sakit Unjani Yogya, (3) menghilangkan nomor registrasi dan (4) menambahkan kolom catatan penting untuk menempelkan stiker warna untuk mengidentifikasi penyakit menular maupun menuliskan alergi pada map rekam medis

Perancangan Ulang Formulir Rawat Jalan Untuk Mendukung Praktik Di Laboratorium RMIK Unjaya

  Laboratorium Prodi RMIK (D-3) Fakultas Kesehatan Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta (Unjaya) memiliki formulir rawat jalan. Saat ini format formulir masih minimal, belum menggambarkan format dokumentasi rekam medis yang terintegrasi. Penelitian ini menggunakan metode deskriptif, dengan pendekatan studi kasus. Subjek penelitian ini adalah Ketua Prodi RMIK (D-3), Kepala Laboratorium, dosen dan staf laboratorium Prodi RMIK (D-3) Fakultas Kesehatan Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta. Informan triangulasi pada penelitian ini adalah praktisi senior rekam medis di RSUD Tipe B Kota Yogyakarta. Peneliti melakukan studi pendahuluan dan studi pustaka untuk mengidentifikasi masalah. Selanjutnya analisis data dilakukan identifikasi kebutuhan perancangan ulang desain formulir berdasarkan aspek fisik, anatomi dan isi. Hasil analisis tersebut digunakan sebagai dasar untuk perancangan ulang formulir rawat jalan. Terdapat 2 usulan perancangan ulang formulir rekam medis rawat jalan. Pemilihan desain dan bahan formulir dilakukan dengan diskusi bersama informan triangulasi, perbaikan desain sesuai masukan dari informan triangulasi untuk mendapatkan desain akhir dari perancangan formulir rawat jalan. Hasil analisis pada aspek fisik, anatomi dan isi menunjukkan perlu dilakukan perancangan ulang formulir pada aspek anatomi dan isi dengan menghilangkan item nomor registrasi, kelas/ruangan, pekerjaan, menambahkan riwayar alergi, riwayat penyakit, assasmen nyeri dan kode ICD, serta merestrukturisasi dokumentasi rekam medis terintegrasi dengan format SOAP. &nbsp

Dampak Ketidaklengkapan Rekam Medis Rawat Inap Kasus Covid-19 Terhadap Pelayanan di Rumah Sakit Condong Catur Yogyakarta

A well-written and complete medical record have many uses, including aspects of administration, legal, finance, research, education and documentation (ALFRED). Therefore, incomplete medical records will have an impact on hospital services. To find out the benefits of medical records from users in RSCC and to know the type of medical record form to claim Covid-19 patients at RSCC. Also, to find out the impact of incomplete inpatient medical records for Covid-19 cases from the aspects of Administration, Legal, Finance, Research, Education, Documentation (ALFRED) at RSCC. This study used a qualitative descriptive method with a case study design. The informants in this study are 11 people consisting of 1 medical record officer, 1 distribution officer, 1 covid-19 claim officer, 1 claim verification doctor, 1 head of medical services, 1 head of medical support, 1 head of ICU officer, 1 head of inpatient care officer, 2 heads of ward officers and 1 head of nursing. The object of this study used 8 inpatient medical records of Covid-19 patients in the period January-March 2021 at RSCC. In addition, the head of RSCC medical record carried out data validation as triangulation. The benefits of medical records for health care workers at the RSCC are knowing the activities of health care providers in treating patients, BPJS/insurance claims and predicting hospital income, as a source of data for research, learning materials about service activities in hospitals, to know about patient medical history and hospital reports. In claiming Covid-19 patients, the RSCC uses medical resumes, Covid-19 screening, laboratory results, isolation certificates, CPPT sheets, medical prescriptions, and inpatient approval sheets. However, the incompleteness of medical records from the administrative aspect causes delays in the administrative process, the financial aspect causes claims to be disputed, and the documentation aspect causes delays in the making of hospital reports. Incompleteness of medical records at RSCC have impacts on administrative aspects, financial aspects, and documentation aspects

Manajemen Data Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Hospitals as Regional Public Service Bodies (BLUDs) must make and submit documents as administrative requirements, one of which is the Minimum Service Standards (MSS). Therefore, the hospital is required to show its accountability by always meeting the MSS. The purpose of this study was to determine the Hospital Minimum Service Standard data management,. To describe the management of MSS data, the researchers used a descriptive type of research with a qualitative approach. They are collecting data in this study by observation and interviews with the Head of the Nursing and Quality Division and 21 quality coordinators in each unit of the Panembahan Senopati Bantul Hospital. Researchers maintain the validity of qualitative data by using triangulation techniques. The results of the study show that the regulations governing the implementation of the MSS RSUD Panembahan Senopati Bantul refer to (Bantul Regent Regulation Number 74 of 2017 concerning Guidelines for Financial Management of Regional Public Service Bodies (BLUD) at Panembahan Senopati Hospital Bantul, 2017). The flow of data collection for RSSMS went through a relatively long stage, involving 21 unit quality coordinators to be reported to the Quality Section and Clinical Audit. Furthermore, the Head of the Quality and Clinical Audit Section will present the SPM data for the unit into the RS SPM report. RS SPM data processing is still done conventionally using the Ms. program. Excel. MSS data is reported to the Top Management and then to the Regent of Bantul along with the hospital performance reports every semester and annually no later than two months after the reporting period ends. There are 32% (8 of 21 services) that reach the standard indicator. Utilization of hospital SPM data to fulfill statutory requirements, customer requirements, BLUD requirements, service quality measurements according to the SNARS PMKP chapter, and as a benchmark for hospital performance.ABSTRAKRumah sakit sebagai Badan layanan Umum Daerah (BLUD) mempunyai kewajiban membuat dan menyampaikan dokumen sebagai syarat administrasi, yang salah satu adalah Standar Pelayanan Minimal (SPM). Oleh karena itu, rumah sakit dituntut untuk menunjukkan akuntabilitasnya dengan senantiasa memenuhi SPM RS. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui manajemen data Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit (SPM RS) di RSUD Panembahan Senopati Bantul. Untuk dapat mendiskripsikan manajemen data SPM RS, maka peneliti menggunakan jenis penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Pengumpulan data pada penelitian ini dengan observasi dan wawancara kepada Kepala Bidang Keperawatan dan Mutu, dan 21 koordinator mutu di masing-masing unit RSUD Panembahan Senopati Bantul. Untuk menjaga validitas penelitian kualitatif, maka dilakukan metode triangulasi sumber, teknik dan waktu. Hasil penelitian menunjukkan regulasi yang mengatur implementasi SPM RS di RSUD Panembahan Senopati Bantul mengacu pada (Peraturan Bupati Bantul Nomor 74 Tahun 2017 Tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) di RSUD Panembahan Senopati Bantul, 2017). Alur perolehan data SPM RS melalui tahap yang cukup panjang, dengan melibatkan 21 koordinator mutu unit untuk dilaporkan kepada kepada Seksi Mutu dan Audit Klinik. Selanjutnya Kepala Seksi Mutu dan Audit klinik akan menyajikan data SPM unit tersebut menjadi laporan SPM RS. Pengolahan data SPM RS masih dilakukan secara konvensional dengan menggunakan program Ms. Excel. Data SPM RS dilaporkan kepada Top Manajemen untuk selanjutnya disampaikan ke Bupati Bantul bersamaan dengan laporan kinerja rumah sakit setiap semester dan tahunan paling lambat 2 bulan setelah periode pelaporan berakhir. Terdapat 32% (8 dari 21 pelayanan) yang mencapai satandar indikator. Pemanfaatan data SPM RS untuk memenuhi persyaratan perUndangan, persyaratan pelanggan, persayaratan BLUD, pengukuran mutu peayanan sesuai pada SNARS bab PMKP dan sebagai tolak ukur kinerja rumah sakit

Desain Formulir Posyandu Lansia Desa Congkrang Kecamatan Muntilan Kabupaten Magelang Jawa Tengah

Recording and Reporting are parts of the Medical Record. According to Law No. 29 of 2004 on The Practice of Medicine, Medical Record is a file containing records and documents about the patient's identity, examination, treatment, actions, and other services given to the patient. Good data collection tools can produce accurate and valuable health information. Posyandu elderly Congkrang Village Muntilan District Magelang has been done regularly, but there is no good documentation of examination results. Documentation is written in books, but Posyandu participants can not access it. Forms have not available yet, so participants can not monitor the results of their examinations. The purpose of this study is the creation of health record forms and health examinations documentation of the elderly on an ongoing basis. This research is a development research or Research and Development (R&D) with a qualitative approach. The study results in health record forms in Posyandu elderly "As Syifa" Congkrang Village Muntilan District Magelang Regency based on aspects of form design, namely anatomical aspects, physical aspects, and aspects of content. The final result of creating the health record form is using 80 grams HVS paper size 22 cm x 34 cm with black ink. Based on the validation of the Posyandu elderly that the form design is good and immediately applied because they do not have a health record form

Upaya Meningkatkan Kepatuhan Profesional Pemberi Asuhan Pasien Dalam Dokumentasi Rekam Medis

Adanya tuntutan rumah sakit untuk menjamin kelengkapan rekam medis, perlu didukung dengan upaya rumah sakit melalui suatu regulasi dan edukasi kepada para PPA dalam proses pendokumentasian rekam medis. Lebih lanjut bahwa paradigma faktor manusia, dalam hal ini adalah PPA dalam menjaga kualitas rekam medis cukup berpengaruh langsung dalam keselamatan pasien. Tujuan dari penelitian ini adalah mengeksplorasi upaya rumah sakit dalam meningkatkan kepatuhan PPA pada dokumentasi rekam medis Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Rancangan penelitian menggunakan metode cross sectional. Penelitian ini dilaksanakan di RSUD Panembahan Senopati Bantul. Hasil penelitian menunjuukan RSUD Panembahan Senopati Bantul telah berupaya meningkatkan kepatuhan PPA dengan menetapkan regulasi berupa Pedoman Pelayanan Rekam Medis dan SPO Pengisian Rekam Medis. Upaya dari aspek material dilakukan dengan menyediakan formulir rekam medis berbahan kertas ukuran A4 berat 80 gram berbentuk persegi panjang dengan beberapa warna sesuai kebutuhan pengguna dan diberikan nomor formulir rekam medis. RSUD Panembahan Senopati Bantul  telah melakukan penilaian kinerja setiap tahun sekali di akhir tahun, akan tetapi penilai kinerja berkaitan dengan kepatuhan PPA dalam dokumentasi rekam medis belum tertuang dalam SKP. Dalam upaya meningkatkan kepatuhan PPA dalam dokumentasi rekam medis, maka Tim KMKP menetapkan angka ketidaklengkapan assesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD) sebagai indikator mutu prioritas di RSUD Panembahan Senopati Bantul. Sebaiknya dalam upaya meningkatkan motivasi, budaya kerja dan kepatuhan PPA dalam dokumentasi medis, maka RSUD Panembahan Senopati Bantul dapat menerapkan reward dan punishment, sehingga tercapai kepuasan kerja karyawa

Audit Kode Klinis Pasien Rawat Inap Jaminanan BPJS Kesehatan Di Rumah Sakit Tipe C Dan D Wilayah DIY

The quality of diagnosis codes is an important part of the hospital management level. The impact of a lack of quality diagnosis codes is the potential to reduce hospital income. A clinical coding audit needs to be conducted to review and analyze discovered errors and attempt to trace their source. The purpose of this research is to audit the code. The research approach was carried out through a quantitative descriptive approach. The research population was inpatient medical records of BPJS Health patients. Sample calculations use Slovin, with a margin of error of 10%. In this study, the clinical coding audit involved 3 coders in each hospital, coding experts from senior practitioners from Type B Hospitals and experts from academics. The results of the clinical code audit showed that the timeliness aspect was 100%, accuracy was 92.5%, completeness was 91.0%, relevance, and legitimacy were 87.5% each, while the lowest was in the reliability aspect at 80.0%. The results of the legibility aspect are in line with the results of relevance. This shows that determining clinical codes for case mix purposes must be supported by complete documentation of the patient's medical records.Kualitas kode diagnosis merupakan bagian penting dari tingkat manajemen rumah sakit. Dampak dari kurangnya kualitas kode diagnosis berpotensi menurunkan pendapatan rumah sakit. Audit pengkodean klinis perlu dilakukan untuk meninjau dan menganalisis kesalahan yang ditemukan dan berupaya menelusuri sumbernya. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengaudit kode. Pendekatan penelitian dilakukan melalui pendekatan deskriptif kuantitatif. Populasi penelitian adalah rekam medis rawat inap pasien BPJS Kesehatan. Contoh perhitungannya menggunakan Slovin, dengan margin of error 10%. Pada penelitian ini, audit coding klinis melibatkan 3 orang coder di masing-masing rumah sakit, yaitu ahli coding dari praktisi senior dari Rumah Sakit Tipe B dan ahli dari kalangan akademisi. Hasil audit kode klinis menunjukkan aspek ketepatan waktu sebesar 100%, akurasi sebesar 92,5%, kelengkapan sebesar 91,0%, relevansi, dan legitimasi masing-masing sebesar 87,5%, sedangkan yang terendah pada aspek reliabilitas sebesar 80,0%. Hasil dari aspek keterbacaan sejalan dengan hasil relevansi. Hal ini menunjukkan bahwa penentuan kode klinis untuk keperluan case mix harus didukung dengan dokumentasi rekam medis pasien yang lengkap

PELATIHAN MIGRASI DATA REKAM MEDIS MANUAL KE ELEKTRONIK

Proses migrasi rekam medis manual (kertas) ke elektronik, yaitu serangkaian proses dimulai dari pengenalan rekam medis elektronik berikut manfaatnya, menyediakan semua yang diperlukan untuk penerapan sistem dan pelatihan penggunaan rekam medis elektronik oleh pengguna, diperlukan untuk mendukung penerapan RME. RSUD Wates sedang mengembangkan Rekam medis Elektronik (RME) dan rencana akan mengimplementasikan RME pada tahun 2022. Tujuan dari kegiatan PKM ini adalah memberikan penyuluhan langkah-langkah kegiatan migrasi data rekam medis manual ke elektronik dan demonstrasi cara melakukan alih media kepada instalasi rekam medis, koordinator filing dan staff rekam medis RSUD Wates. Metode PKM menggunakan Pendidikan masyarakat melakui kegiatan penyuluhan dan demonstrasi cara melakukan alih media menggunakan mesin scanner. Kegiatan PKM berjalan dengan lancar. Setelah dilaksanakan kegiatan PKM, RSUD Wates berencana melakukan proses migrasi data rekam medis manual menjadi elektronik secara bertahap, sesuai kunjungan pasien. Pada akhir sesi tim PKM menyerahkan hibah printer scanner untuk mendukung kegiatan alih media rekam medis

PENDAMPINGAN PROSES TRANSFORMASI SISTEM PENJAJARAN REKAM MEDIS MENGGUNAKAN TERMINAL DIGIT FILING

Puskesmas sebagai penyedia sarana pelayanan kesehatan dituntut untuk memberikan pelayanan kesehatan yang cepat, tepat dan akurat. Oleh karena itu, puskesmas harus mampu mengelola rekam medis dengan baik sehingga rekam medis dapat disediakan dengan cepat dan tepat saat dibutuhkan. Puskesmas Gondokusuman 2 Kota Yogyakarta menerapkan sistem penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan wilayah. Adanya peningkatan signifikan pada kunjungan pasien baru dari luar daerah menyebabkan penumpukan berkas rekam medis pada satu lokasi saja. Tujuan Pengabdian Kepada Masyarakat (PKM) ini adalah melakukan transformasi sistem penjajaran rekam medis menggunakan TDF. Metode dalam kegiatan ini dengan pendekatan difusi ipteks, melalui rangkaian kegiatan penyuluhan, pelatihan dan demonstrasi sistem penjajaran rekam medis, pengadaan sarana proses transformasi sistem penjajaran berupa rak kayu serta pendampingan proses transformasi dari penjajaran rekam medis berdasarkan wilayah menjadi TDF dengan sasaran petugas rekam medis yang dilaksanakan selama 3 bulan. Hasil pengabdian ini adalah penerapan Terminal Digit Filing yang mampu menyimpan rekam medis tersebar ke dalam semua section rak penyimpanan, sehingga mampu meningkatkan efisiensi dan efektivitas kegiatan penjajaran rekam medis. Diharapkan program evaluasi dan monitoring pendampingan proses transformasi sistem penjajaran TDF dapat dilakukan pada program PKM berikutnya untuk menjamin keberhasilan proses transformas