Marcadores de riesgo de hemorragia cerebral en el postoperatorio inmediato de tumores cerebrales en adultos

Una vez establecida la sospecha diagnóstica, el manejo de los tumores debe ser entendido como multidisciplinar. El tratamiento recomendado en la mayoría de los tumores cerebrales es la resección quirúrgica, acompañada, en ocasiones, de otras terapias adyuvantes. Es cierto que el riesgo y la mortalidad quirúrgica han disminuido en los últimos años pero todavía existen numerosas complicaciones perioperatorias, potencialmente mortales y, con frecuencia asociadas a mal pronóstico. El sangrado cerebral es una de las más temidas. Es de vital importancia identificar los posibles factores de riesgo que puedan evitarse o tratarse específicamente. Se sabe que las características del tumor, el propio acto quirúrgico y la alteración intrínseca del sistema hemostásico intraoperatorio pueden condicionar la aparición de sangrado. Pero también se ha visto que algunos antecedentes clínicos, tales como defectos en la coagulación no conocidos y potencialmente corregibles, podrían estar asociados a dicha complicación. Son diversos, por tanto, los factores que pueden llegar a condicionar la aparición de sangrado cerebral durante el postoperatorio de neurocirugía. Sin embargo, no existen demasiados estudios que valoren en conjunto su asociación con dicho sangrado. Además de estudiar la asociación de dicho sangrado con diversos marcadores de riesgo, el objetivo principal del presente estudio es investigar si la alteración de los niveles de factor XIII, fibrinógeno von clauss y Dd-dímero puede llegar a justificar la aparición de sangrado durante el postoperatorio de tumores cerebrales en adultos

Marcadores de riesgo de hemorragia cerebral en el perioperatorio de tumores cerebrales

a cirugía intracraneal es habitualmente el tratamiento de elección en los tumores cerebrales. Si bien es cierto que el riesgo y la mortalidad quirúrgica han disminuido en los últimos años, la complejidad de estas intervenciones puede desencadenar complicaciones potencialmente mortales. De todas ellas, la hemorragia cerebral (HIC) es quizás la más temida por su mal pronóstico funcional. Se sabe que algunos antecedentes personales, las características del propio tumor y de la intervención y determinadas alteraciones hemostáticas, pueden favorecer dicho sangrado. Las pruebas de coagulación estándar preoperatorias identifican algunas de esas alteraciones pero existen algunas otras específicas, no estudiadas de rutina y relacionadas con la HIC. Entre ellas destacan las alteraciones relacionadas con el FXIII, implicado funcionalmente en procesos hemostáticos y fibrinolíticos, siendo el encargado de la estabilización del coágulo y cuyo déficit estaría relacionado con la HIC. El DDímero, reflejo de la activación hemostática ante el sangrado y cuya elevación perioperatoria pondría de manifiesto la activación fisiológica de las vías de coagulación y posterior fibrinolisis sistémica. Y por último, el Fb determinado por el método von Clauss, fundamental para conceder la firmeza del coágulo y considerado también reactante de fase aguda, con valor predictivo sobre la gravedad de la hemorragia, la precocidad y la severidad. Son numerosas varios los autores y publicaciones que conceden un interés creciente a la determinación de estos factores por su relación con la complicación hemorrágica, supuestamente injustificada en muchas ocasiones. Sin embargo son escasos, y ninguno de forma conjunta, los estudios prospectivos y consistentes hasta la fecha que analicen todos estos marcadores. El objetivo principal del estudio fue la detección de marcadores de riesgo de HIC en el perioperatorio de tumor cerebral, ya que su adecuado control, podría disminuir la complicación hemorrágica tras la cirugía intracraneal. Para ello se realizó un estudio prospectivo en la UCI de Traumatología del H.U.M.Servet de Zaragoza durante 18 meses que incluyó a todos los adultos con tumor cerebral intervenidos de forma programada en ese periodo. La variable principal fue la HIC definida como el sangrado cerebral que generaba signos radiológicos de hipertensión intracraneal en la TC de control a las 24horas de la intervención. Las variables secundarias fueron datos de filiación, características del propio tumor y de la intervención, además de las muestras sanguíneas. Se recogieron 3 muestras (preoperatoria, postoperatorio inmediato y a las 24horas de la cirugía) para la determinación del hemograma y coagulación estándar, FXIII, DDímero y FvC. Los datos se incluyeron de forma anónima en hojas estandarizadas y fueron analizados posteriormente con el programa SPSS 21.0. La muestra total del estudio la conformaban 109 pacientes, 69 varones y 40 mujeres con una edad media de 54,60 años. El análisis estádistico de los datos mostró asociación significativa entre el sexo masculino y el uso de vasopresores con la complicación hemorrágica cerebral. Con respecto a las muestras sanguíneas, los resultados de nuestro estudio son concluyentes: los niveles de DDímero y FXIII perioperatorios se asociaron de forma significativa a la aparición de HIC y por tanto pueden ser considerados como marcadores de riesgo hemorrágico en el perioperatorio de tumores cerebrales. A pesar de que la complicación hemorrágica no incrementó la mortalidad de forma considerable, las secuelas neurológicas secundarias pueden comprometer gravemente la funcionalidad del paciente. Por ello se recomiendan estudios de mayor tamaño muestral para establecer conclusiones mas consistentes que ayuden a mejorar las medidas preventivas. <br /

Proteína C Reactiva como marcador de riesgo en cirugía de tumores cerebrales

INTRODUCCIÓN: La incidencia de los tumores cerebrales presenta un ascenso progresivo, debido a un aumento tanto en población, como en la esperanza de vida. En medicina, la monitorización de las concentraciones plasmáticas de las proteínas de fase aguda, proporcionan una valiosa información en las patologías que cursan con fenómenos inflamatorios, pudiendo ser utilizada no sólo en el diagnóstico sino también para monitorizar la evolución de la enfermedad y la aparición de complicaciones. La proteína C reactiva fue la primera proteína de fase aguda descrita, y en la actualidad se considera un marcador muy sensible de inflamación y daño tisular. Existen en la literatura varios estudios sobre sus niveles y la posible relación con la intensidad del edema HIPOTESIS: Los valores de Proteína C Reactiva (PCR) pre y postoperatorios servirán como indicador de riesgo de mala evolución en pacientes sometidos a intervenciones neuroquirúrgicas por procesos tumorales. MATERIAL Y METODOS: para la realización de nuestro estudio se ha tomado una muestra de 124 pacientes consecutivos, intervenidos de tumores cerebrales de forma programada e ingresados en el postoperatorio inmediato en el Servicio de Medicina Intensiva, del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza entre los años 2013 y 2014. No se incluyeron aquellos pacientes menores de edad. Se realizó una determinación de PCR previo a la intervención, y otra determinación postoperatoria a las 24 horas de la cirugía, durante su estancia en UCI. Los datos han sido analizados y procesados estadísticamente mediante hoja de cálculo y programa estadístico con el que se han realizado test de contraste de hipótesis. RESULTADOS: las condiciones basales de nuestro estudio fueron similares a la de otros estudios. La prevalencia de neoplasia previa fue 34%, un 20% de los pacientes presentaban Diabetes Mellitus y un 60% Dislipemia. Valores elevados de PCR preoperatoria se correlacionan con Diabetes Mellitus, probablemente por la mayor predisposición a fenómenos inflamatorios en estos pacientes No se encontraron diferencias entre los valores de PCR preoperatoria y postoperatoria en las complicaciones infecciosas ni neurológicas, probablemente por la baja incidencia de estas complicaciones en nuestra muestra. Existe relación inversa entre los valores de PCR postoperatoria y la presencia de hemorragia, que podría indicar que a mayores tiempos de hemostasia se controlarían mejor los sangrados por lo que la PCR postoperatoria se elevaría menos. CONCLUSIONES: Los niveles de PCR postoperatorios son mayores que los preoperatorios tras la cirugía de tumor cerebral. Los niveles PCR preoperatorio y postoperatorio no sirven como predictor de complicaciones en los pacientes sometidos a cirugía por tumores cerebrales de forma programada

TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA Y PACIENTE CRÍTICO

El desarrollo de insuficiencia renal aguda (IRA) en el transcurso de una sepsis grave, independientemente del foco de la misma, se asocia a un incremento en la tasa de mortalidad (70-80% en el paciente ingresado en Cuidados Intensivos). El uso adecuado de la Terapia Continua de Reemplazo Renal (TCRR) permite reducir la concentración de mediadores inflamatorios, reduciendo así la necesidad de fármacos vasoactivos y los días de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Development of acute kidney failure (ARF) in the course of severe sepsis, regardless of its focus, is associated with an increase in mortality rate (70-80% in the patient admitted to Intensive Care). The correct use of Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) allows reducing the concentration of inflammatory mediators, reducing the need for vasoactive drugs and days of admission to the Intensive Care Unit (ICU).<br /

Supervivencia y factores asociados a mortalidad en pacientes tratados con membrana de oxigenación extracorpórea por insuficiencia respiratoria grave en la Comunidad de Aragón

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS: Realizar un análisis de supervivencia y detección de los factores asociados a la mortalidad en pacientes tratados con ECMO-VV por SDRA en la Comunidad de Aragón a los 90 días del inicio de la terapia ECMO-VV en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Miguel Servet. Valorar la adecuación de las escalas pronósticas específicas de ECMO-VV en SDRA en nuestra población. PACIENTES Y MÉTODOS: Estudio observacional y descriptivo de la población de pacientes atendidos en el Hospital Universitario Miguel Servet desde agosto de 2018 a enero de 2022 por SDRA grave que han precisado soporte asistencial con ECMO-VV. Los criterios de inclusión se llevaron a cabo siguiendo las recomendaciones de la ELSO. Los datos clínicos se registraron retrospectivamente en la base de datos. El seguimiento se realizó a los 90 días tras instauración de la asistencia ECMO-VV.RESULTADOS Y DISCUSIÓN: Hallamos mayor supervivencia a menor tiempo desde el ingreso en UCI y la instauración de la terapia ECMO (HR 1,305; IC95% 1,108-1,537; p=0,001). Presentando mayor mortalidad el grupo que inicia el soporte respiratorio ECMO-VV a partir del sexto día en UCI (9,1 % vs. 50 %; log-rank test p= 0,042). Valores más elevados de IMC (HR 1.126: IC95% 1.017-1,248; p= 0,023) y mayores puntuaciones en la escala PRESERVE (2,0 ± 1,8 vs. 3,9 ± 2,2; p=0,025), y PRESERVE modificado (2,7 ± 1,5 vs. 3,5 ± 2; p=0,007), se asociaron a mayor mortalidad. La escala PRESERVE modificada puede predecir la supervivencia con mayor discriminación que el PRESERVE clásico con un AUC de 0,78 (95% IC 0,59 a 0,98, p= 0,018). CONCLUSIONES: Una adecuada optimización en las medidas convencionales de los pacientes con SDRA grave, el traslado a un centro con posibilidad de implantación y experiencia, junto con una adecuada selección de pacientes y del momento de su implantación son los puntos claves en la mejora de la supervivencia. Independientemente de la etiología que causa del SDRA grave, un IMC elevado, una puntuación en la escala PRESERVE elevada y una demora en su implantación, son factores que se asociados a un incremento en la mortalidad. PALABRAS CLAVE: extracorporeal membrane oxygenation, severe respiratory failure, ARDS. <br /

Estudio de la morbi-mortalidad de la cirugía cardiaca de revascularización coronaria: Efectos clínicos y repercusiones de la circulación extracorpórea.

INTRODUCCIÓN La enfermedad coronaria isquémica representa una de las patologías con más morbi-mortalidad. Hasta la fecha actual el tratamiento quirúrgico, con injertos arteriales, de las estenosis coronarias presenta la mejor tasa de supervivencia a largo plazo. La cirugía cardiaca sufrió un desarrollo espectacular con la aparición de la circulación extracorpórea (CEC) como soporte circulatorio durante los procedimientos en quirófano. Este soporte circulatorio y respiratorio artificial ha permitido hacer frente a todo tipo de tratamientos quirúrgicos (cardiaco, vascular y torácico principalmente), así como de patologías médicas con dispositivos como la ECMO (extracorporeal membrane oxigenation). Sin embargo estos dispositivos de soporte generan en sí mismos una morbilidad no siempre bien valorada. Los efectos deletéreos, no secundarios a accidentes en su manipulación, se centran en un síndrome inflamatorio con repercusión sistémica y que se sobreponen a la inflamación generada por la propia cirugía. En la mayor parte de pacientes el uso de la CEC es imprescindible y sin alternativa, y el estudio de los efectos de la CEC no ha podido realizarse, con una metodología aceptable, hasta la aparición de la cirugía coronaria sin el uso de la CEC (OPCABG). Esta cirugía nos permite comparar grupos de pacientes similares y delimitar el verdadero efecto de la CEC. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio de cohortes prospectivo, desde el año 2004 al 2007, donde se analizó las repercusiones de estar sometido a la circulación extracorpórea, siendo definido como el factor de riesgo a estudio. Los grupos de pacientes comparados deberían ser similares en características y factores de riesgo. Se analizaron según habían estado sometidos al factor de riesgo (CEC vs OPCABG), según el tiempo al que habían sido sometidos al factor de riesgo (CEC>120 minutos) y su nivel de riesgo quirúrgico según el euroscore (bajo riesgo 7). Se recogieron los datos demográficos, quirúrgicos y de evolución durante su estancia en UCI, con un seguimiento de mortalidad a los 28 días. Como variables secundarias se recogieron: a) la afectación cardiaca (daño cardiaco e infarto perioperatorio), b) revascularización completa, c) afectación respiratoria (protocolo fast-track, VM prolongada), d) afectación renal (disfunción renal, daño renal y necesidad de hemodiálisis), e) alteraciones en la coagulación y requerimientos trasfusiones (hematíes, plasma y plaquetas), f) afectación neurológica (daño neurológico tipo I) y g) consumo y recursos necesarios. RESULTADOS Una muestra final de 322 pacientes fueron estudiados, siendo 237 pacientes sometidos al factor de riesgo estudiado (CEC) y 88 pacientes sin factor de riesgo como control. Ambos grupos presentaron características similares y sin diferencias estadísticas para poder comparar el efecto del factor de riesgo. La mortalidad de los pacientes de riesgo bajo fue de 0% en ambas técnicas; los pacientes de riesgo moderado la mortalidad fue de un 0% (no CEC) vs 1.85% (CEC); y en los pacientes de riesgo alto fue de un 9.1% (no CEC) vs 8.9% (CEC), sin diferencias entre los grupos. Se logró una revascularización completa en un 60% de los pacientes sin CEC y en un 70.9% de los pacientes con CEC sin diferencias entre grupos (p=0.035). La incidencia de IAM diferenciada, fue un de 2.35% en los pacientes sin CEC, frente a un 5.48% en los pacientes con CEC sin diferencias estadísticamente significativas. Se pudo aplicar un protocolo de extubación rápida (fastrack) en un 65.9% de los pacientes sin CEC y en un 42.7% de los pacientes con CEC (51.7% de CEC a 120 minutos), con diferencias estadísticamente significativa (p a 120 minutos), sin diferencias estadísticamente significativas entre grupos, ni en el tiempo de CEC empleado. La incidencia de daño neurológico tipo I se dio en el 1.17% de los pacientes sin CEC y en el 2.81% de los pacientes con CEC, con una relación estadísticamente significativa (p<0.05). Se trasfundió un 31.76% de los pacientes sin CEC y un 71.72% de los pacientes con CEC, con diferencias estadísticamente significativas (p<0.001). Estos resultados han supuesto un riesgo relativo asociado a la CEC de 2.96 veces más en el daño cardiaco de 2.96, de 2.4 veces más en el infarto perioperatorio, de 2.07 veces más en el daño renal, de 2.55 veces más de daño neurológico tipo I, de 5.45 veces más en la trasfusión de hematíes (9.55 veces más de politrasfusión), de 10.02 veces más de trasfusión de plaquetas, de 3.7 veces más de la trasfusión de plasma y de 1.26 veces más en el riesgo de muerte, siendo especialmente significativos este aumento del riesgo en el grupo de pacientes de alto riesgo. CONCLUSIONES La cirugía sin CEC resulta tan segura y eficaz como la cirugía con CEC, consiguiendo tasas equiparables de revascularización completa, por lo que, dada su menor morbi-mortalidad asociada debería ser de preferida elección ante los casos debidamente seleccionados. La utilización de CEC aumenta de manera estadísticamente significativa la aparición de complicaciones respiratorias, renales y neurológicas en pacientes con un riesgo quirúrgico preoperatorio alto. En pacientes con riesgo quirúrgico preoperatorio bajo o moderado el efecto de la CEC en el índice de complicaciones no es estadísticamente significativo. El tiempo de exposición a la CEC es un factor clave en la aparición de complicaciones, como son la necesidad de trasfusiones (hematíes, plasma y plaquetas) y con una estancia prolongada en UCI, pudiendo fijar en 120 minutos el límite recomendable de exposición a la misma. El uso de la CEC conlleva un aumento de la mortalidad no estadísticamente significativo en todos los grupos de riesgo. Si la duración de la CEC supera los 120 minutos y se aplica a pacientes de alto riesgo la mortalidad aumenta más del doble, siendo este aumento estadísticamente significativo. La CEC consume más recursos económicos que la cirugía sin CEC, pero son las complicaciones quirúrgicas las que realmente encarecen los tratamientos al perpetuar la estancia en UCI, la ventilación mecánica, la necesidad de trasfusiones, etc., por lo que es de crucial importancia adecuar la técnica quirúrgica a cada paciente para minimizar el riesgo de aparición de complicaciones

Marcadores pronósticos en los pacientes con traumatismo torácico cerrado

Introducción: El traumatismo torácico suele producirse en el contexto de un politraumatismo. La mortalidad elevada de esta patología hace lógica la investigación de marcadores pronósticos. Pacientes y métodos: Estudio sobre 108 pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos, con traumatismo torácico cerrado, de los cuales 73 fueron politraumatizados. Analizamos, como marcadores pronósticos, la necesidad de ventilación mecánica, su duración, la presión positiva máxima final de la espiración, las fracturas costales, la contusión pulmonar, las alteraciones pleurales (hemo y/o neumotórax), la sobreinfección respiratoria, la inestabilidad hemodinámica, la necesidad de cirugía urgente, así como la estancia media y la edad. Estudiamos si fue mayor la mortalidad en los politraumatizados. Se emplearon como herramientas estadísticas las pruebas de la t de Student y de la ?2 (intervalo mínimo de confianza del 95%), y se realizó un análisis de regresión logística (bondad de ajuste test de Hosmer-Lemeshow). Resultados: La necesidad de ventilación mecánica, la presencia radiológica de contusión pulmonar, la cirugía urgente y la inestabilidad hemodinámica comportan mayor mortalidad. No se demuestra mayor mortalidad en los enfermos politraumatizados. En los pacientes con ventilación mecánica, la presión positiva máxima final de la espiración requerida es un indicador de mayor mortalidad. Conclusiones: Los marcadores positivos indican una mayor lesión en el parénquima pulmonar, lesión que es el determinante principal de la evolución de los pacientes con traumatismo torácico

Contribución de la práctica enfermera a los resultados en salud de los pacientes de cuidados intensivos. Prevención de infecciones asociadas a dispositivos y cuidados perdidos

Las investigaciones en resultados en salud han tenido un importante desarrollo en losúltimos años, permiten comprender mejor la efectividad de las intervenciones que serealizan en el campo de la salud, y la contribución de los diferentes actores queparticipan en ella.Fenómenos como el envejecimiento de la población, la complejidad de las patologíasy el desarrollo de la tecnología junto con las expectativas de la población y de lospacientes conducen, ante los recursos limitados, a priorizar las intervencionessanitarias. En este contexto, las enfermeras como profesionales de la salud, debenmostrar cuál es su contribución a los resultados en salud de los pacientes.En las unidades de cuidados intensivos donde se unen los conceptos de complejidad,alta tecnificación y gravedad, es donde la seguridad del paciente puede versefácilmente comprometida. Por ello, los proyectos puestos en marcha para prevenirdeterminados aspectos de seguridad como son las infecciones relacionadas con laasistencia sanitaria, el proyecto Bacteriemia Zero y el proyecto Neumonía Zero,permiten medir esta contribución. Además, el concepto de cuidados omitidos acuñadorecientemente, muestra también las oportunidades perdidas de realizar un cuidado.Esta omisión es debida a circunstancias que ocurren fuera del control de losprofesionales, donde se debe elegir qué acción de cuidado se prioriza.El objetivo de esta investigación es mostrar la contribución enfermera en los resultadosen salud de los pacientes ingresados en cuidados intensivos. Para ello, se ha medidoel porcentaje de cumplimentación de las medidas de los proyectos zero, la carga detrabajo y los cuidados perdidos en estas unidades y se ha analizado la posible relaciónentre ellos.Se ha realizado un estudio observacional descriptivo analítico, elaborado sobre 168registros de pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos del HospitalUniversitario Miguel Servet de Zaragoza, en el periodo comprendido entre julio de 2021y octubre de 2022, y analizado la opinión del equipo de enfermería sobre los cuidadosomitidos a estos pacientes y los motivos por los que se producen, en el mismo periodo.El porcentaje de infección encontrado asociado a dispositivos fue de un 21,4% deBacteriemia Relacionada con Catéter y un 22% de Neumonía Asociada a VentilaciónMecánica. Estos porcentajes convertidos en tasas de incidencia son 7,61 bacteriemiaspor 1000 días de catéter venoso central y de 9,13 de neumonía por 1000 días deventilación mecánica.El porcentaje de cuidados perdidos se situó en 16,6%, siendo los cuidados de ladimensión de planificación los primeros que se omiten y el motivo señalado es por lafalta de recursos humanos. Aunque en ello están de acuerdo las cuatro unidades decuidados intensivos estudiadas, por categoría profesional hay diferencias en la opiniónde enfermeras y técnicos.No se ha encontrado significación estadística entre la carga de trabajo y el desarrollode infecciones asociadas a dispositivos. Si bien las tasas son mayores que lasrecomendadas en los proyectos Zero, la realización de las medidas propuestas seencuentran dentro de los márgenes correctos de actuación, aunque es posible mejoraren la realización de alguna de ellas.Por otra parte, podemos concluir que los cuidados perdidos son un indicador deresultados de los pacientes que deberían ser incorporados a la evaluación de lapráctica enfermera.<br /

Modificaciones en la velocidad de flujo cerebral medidas mediante Doppler transcraneal, tras maniobras de soporte vital avanzado

Objetivo. Tras una parada cardiorrespiratoria (PCR), pueden producirse fenómenos de anoxia cerebral (AIC). Proponemos emplear el Doppler transcraneal (DTC), en función de los resultados de velocidad de flujo cerebral encontrados, como herramienta pronóstica de los casos de PCR. Método. Estudio prospectivo de 19 pacientes que sufrieron PCR y necesitaron maniobras de soporte vital avanzado. Tras estabilizar la situación clínica y valorar el estado neurológico, se realizó DTC isonando ambas arterias cerebrales medias, y se consignaron los valores de la arteria que tuviera tanto la mayor velocidad media (VM) como el menor índice de pulsatilidad (IP). Posteriormente, se hizo un electroencefalograma (EEG) como prueba de confirmación diagnóstica de AIC. Aplicamos la prueba de la t de Student y el coeficiente de correlación (intervalo mínimo de confianza del 95%) como herramientas de análisis estadístico. Resultados. En 15 pacientes en los que el EEG y la evolución clínica fueron compatibles con AIC, el DTC demostró una tendencia a mantener una VM elevada, con un bajo IP. En los 4 pacientes en los que ni el EEG ni la evolución clínica fueron diagnósticos de AIC, el DTC obtuvo valores de VM e IP normales, existiendo diferencias significativas respecto a los 15 pacientes con AIC. Conclusiones. La existencia de un patrón DTC con alta VM y con tendencia a bajo IP, tras un episodio de PCR que requiera maniobras de soporte vital avanzado, se asocia a un mal pronóstico neurológico, con la existencia de AIC