Variaciones geográficas del desempeño de los sistemas de salud: alternativas metodológicas para mejorar su análisis

ANTECEDENTES Y OBJETIVOSLos análisis de variabilidad geográfica de la práctica médica o del desempeño de los sistemas de salud buscan discriminar entre la variación justificada por la distribución desigual de necesidades entre la población, y la variación no atribuible a necesidad que se produce de forma sistemática. Los estudios de variación geográfica, una vez que estiman la magnitud del fenómeno de estudio (por ejemplo, la cantidad de hospitalizaciones en un área geográfica), analizan su variación sistemática e injustificada (sistemática en el sentido de que no se debe al azar, e injustificada en tanto que no puede relacionarse con la necesidad de la población). En los estudios de variaciones clásicos, la magnitud se mide en términos de tasas estandarizadas por edad y sexo al nivel de desagregación que representan las unidades de análisis, y su variación se estima en términos de la diferencias entre tasas o de las diferencias en los casos esperados de dicho fenómeno para el conjunto de las áreas de la muestra. Esta aproximación tradicional conlleva algunas asunciones metodológicas que a su vez suponen limitaciones en la estimación de la variación, como por ejemplo: 1) la estandarización por edad y sexo es frecuentemente insuficiente para capturar diferencias en necesidad; 2) la variación atribuible al diferente tamaño de las unidades de análisis puede hacer considerar la variación como sistemática, cuando en realidad es reflejo de la heterogeneidad en el tamaño de las áreas; y 3) los análisis de variación geográfica clásicos consideran que las áreas son independientes entre sí, siéndolo también a lo largo de los años. También asume que las estructuras jerárquicas en las que las áreas se distribuyen (por ejemplo, zonas básicas de salud, áreas sanitarias, comunidades autónomas), no operan de ningún modo en la variación, o que los fenómenos concomitantes operan de forma constante y homogénea entre las áreas que componen el sistema de salud. El objetivo general de esta tesis es avanzar en la medición de la variación sistemática en la práctica médica y del desempeño de los sistemas de salud, proponiendo alternativas analíticas que superen los retos metodológicos inherentes a su medición clásica. La investigación se resume en cuatro artículos publicados cuyos objetivos específicos, son: 1) describir y analizar las diferencias en las tasas de hospitalizaciones potencialmente evitables, y su evolución entre áreas sanitarias de cinco países europeos; el articulo supone una ilustración del método clásico de análisis de la variabilidad geográfica; 2) incorporar en los análisis nueva información para enriquecer la estandarización por edad y sexo; se utilizará como caso de estudio el impacto de las diferencias poblacionales en carga de morbilidad en la estimación de la variabilidad en las hospitalizaciones potencialmente evitables en un número de condiciones crónicas en España; 3) evaluar el impacto de la heterogeneidad entre las unidades de análisis (áreas sanitarias) en la estimación de la variación sistemática y proponer una metodología alternativa para reducir la sobredispersión; se utilizará como caso de estudio la variación de condiciones clínicas y procedimientos cuya heterogeneidad basal es distinta, en las áreas sanitarias de tres sistemas sanitarios distintos; y, 4) discriminar qué parte de la varianza observada puede ser atribuible a patrones espaciales parcialmente compartidos y qué parte a patrones no compartidos; se explorará el patrón espacial de hospitalizaciones potencialmente evitables compartido por hombres y mujeres, y el consiguiente patrón discrepante, con objeto de identificar áreas sanitarias en los que la variación entre sexos es mayor que lo esperado por los factores compartidos por ambos.METODOLOGÍAEl primer objetivo específico se abordó estudiando la variación entre áreas sanitarias mediante los métodos clásicos de estandarización de tasas, calculando finalmente las razones de incidencia estandarizada como proxy de la exposición (riesgo) de la población a sufrir hospitalizaciones potencialmente evitables.El segundo objetivo específico se ilustró mediante el uso de un proxy de morbilidad poblacional construido a partir de hospitalizaciones (por ejemplo, infarto agudo de miocardio, fractura de cadera, cáncer de mama, etc.) que pueden representar la carga de enfermedad de una población; junto con la distribución por edad y sexo, se utilizó para discriminar entre la variabilidad legítima (atribuible a las diferencias de la población) de la injustificada, dependientes de factores como la oferta sanitaria. El artículo incorporó además la modelización del riesgo de hospitalización mediante el uso de un modelo de regresión binomial negativa, aproximación que contempló la posibilidad de sobredispersión en la variable dependiente (hospitalizaciones potencialmente evitables).En el tercer objetivo específico, con el fin de poder manejar analíticamente el efecto que tiene la heterogeneidad de las unidades de análisis en la estimación de la variación, se construyeron unidades de análisis más homogéneas de acuerdo a la experiencia real de uso de los servicios hospitalarios utilizando cluster analysis mediante algoritmo de Ward.El cuarto y último objetivo específico se afrontó modelizando las variaciones geográficas en las hospitalizaciones potencialmente evitables según sexo, utilizando para ello dos aproximaciones diferentes: el método clásico y un modelo bayesiano de componentes compartidos.CONCLUSIONESEl estudio clásico de las variaciones en la práctica médica permite describir y analizar las diferencias injustificadas en las tasas de utilización. Los estadísticos de variación ofrecen una idea de la magnitud de la variación y permiten determinar en qué medida el efecto observado es sistemático o puede ser atribuible al azar. Sin embargo, este enfoque presenta algunas limitaciones que generan incertidumbre sobre si las variaciones son verdaderamente injustificadas, y sobre si, en efecto, se puede descartar el azar como explicación alternativa a la variación observada.La aplicación de instrumentos y técnicas de análisis como los descritos en esta tesis permiten mitigar estas limitaciones; en particular, a) mejorar la representación de las diferencias epidemiológicas entre las poblaciones, b) resolver el problema de extra-heterogeneidad atribuible al análisis de poblaciones con tamaños muy distintos, y c) capturar diferencias entre subgrupos poblaciones que de otro modo quedarían latentes.<br /

Evolución de las hospitalizaciones potencialmente evitables por condiciones crónicas en España

ResumenObjetivosAnalizar la evolución de las tasas de hospitalizaciones potencialmente evitables (HPE) que afectan a pacientes crónicos o frágiles en España durante el periodo 2002-2013.MétodosEstudio observacional, ecológico, sobre la evolución de las tasas estandarizadas de hospitalizaciones por seis condiciones clínicas, y su variación, en las 203 áreas sanitarias del Sistema Nacional de Salud.ResultadosEn el periodo estudiado hubo un descenso relativo del 35% en las tasas de HPE, pero la variación sistemática se mantuvo en cifras moderadas, alrededor de un 13% sobre lo esperado por azar. Las admisiones por angina experimentaron la mayor reducción, seguidas de las de asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Por el contrario, las hospitalizaciones por deshidratación doblaron su frecuencia.ConclusionesA pesar del descenso observado en las tasas de HPE, sigue existiendo una variación sistemática entre áreas, que apuntaría a un manejo diferencial de las condiciones crónicas que conduciría a resultados sanitarios distintos.AbstractObjectiveTo analyse the trend in potentially avoidable hospitalisations (PAH) in frail patients or those with chronic conditions in Spain during the period 2002-2013.MethodsAn observational, ecological study was conducted to analyse the trend in age-sex standardised rates of PAH affecting six clinical conditions, and their variation, in the 203 health care areas composing the publicly-funded health system in Spain.ResultsDuring the period 2002-2013, overall PAH standardised rates decreased by 35%, but systematic variation remained moderately high, around 13% above that expected by chance. Angina admissions showed the largest reduction, followed by those for asthma and chronic obstructive pulmonary disease. In contrast, the prevalence of admissions for dehydration doubled.ConclusionsDespite the decrease in PAH rates, systematic variation among areas remains, indicating differences in chronic care management that lead to distinct healthcare outcomes

Timing of surgery for hip fracture and in-hospital mortality: a retrospective population-based cohort study in the Spanish National Health System

<p>Abstract</p> <p>Background</p> <p>While the benefits or otherwise of early hip fracture repair is a long-running controversy with studies showing contradictory results, this practice is being adopted as a quality indicator in several health care organizations. The aim of this study is to analyze the association between early hip fracture repair and in-hospital mortality in elderly people attending public hospitals in the Spanish National Health System and, additionally, to explore factors associated with the decision to perform early hip fracture repair.</p> <p>Methods</p> <p>A cohort of 56,500 patients of 60-years-old and over, hospitalized for hip fracture during the period 2002 to 2005 in all the public hospitals in 8 Spanish regions, were followed up using administrative databases to identify the time to surgical repair and in-hospital mortality. We used a multivariate logistic regression model to analyze the relationship between the timing of surgery (< 2 days from admission) and in-hospital mortality, controlling for several confounding factors.</p> <p>Results</p> <p>Early surgery was performed on 25% of the patients. In the unadjusted analysis early surgery showed an absolute difference in risk of mortality of 0.57 (from 4.42% to 3.85%). However, patients undergoing delayed surgery were older and had higher comorbidity and severity of illness. Timeliness for surgery was not found to be related to in-hospital mortality once confounding factors such as age, sex, chronic comorbidities as well as the severity of illness were controlled for in the multivariate analysis.</p> <p>Conclusions</p> <p>Older age, male gender, higher chronic comorbidity and higher severity measured by the Risk Mortality Index were associated with higher mortality, but the time to surgery was not.</p

Evolution of public hospitals expenditure by healthcare area in the Spanish National Health System: the determinants to pay attention to

Abstract Background In Spain, hospital expenditure represents the biggest share of overall public healthcare expenditure, the most important welfare system directly run by the Autonomous Communities (ACs). Since 2001, public healthcare expenditure has increased well above the GDP growth, and public hospital expenditure increased at an even faster rate. This paper aims at assessing the evolution of need-adjusted public hospital expenditure at healthcare area level (HCA) and its association with utilisation and ‘price’ factors, identifying the relative contribution of ACs, as the main locus of health policy decisions. Methods Ecological study on public hospital expenditure incurred in 198 (HCAs) in 16 Spanish ACs, between 2003 and 2015. Aggregated and annual log-log multilevel models, considering ACs as a cluster, were modelled using administrative data. HCA expenditure was analysed according to differences in population need, utilization and price factors. Standardised coefficients were also estimated, as well as the variance partition coefficients. Results Between 2003 and 2015, over 59 million hospital episodes were produced in Spain for an overall expenditure of €384,200 million. Need-adjusted public hospital expenditure, at HCA level, was mainly associated to medical and surgical hospitalizations (standardized coefficients 0.32 and 0.28, respectively). The ACs explained 42% of the variance not explained by HCA utilization and ‘price’ factors. Conclusions Utilization, rather than ‘price’ factors, may be explaining the difference in need-adjusted public hospital expenditure at HCA level in Spain. ACs, third-payers in the fully devolved Spanish National Health System, are responsible for a great deal of the variation in hospital expenditure

Applying spatio-temporal models to assess variations across health care areas and regions: Lessons from the decentralized Spanish National Health System

<div><p>Objective</p><p>To illustrate the ability of hierarchical Bayesian spatio-temporal models in capturing different geo-temporal structures in order to explain hospital risk variations using three different conditions: Percutaneous Coronary Intervention (PCI), Colectomy in Colorectal Cancer (CCC) and Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD).</p><p>Research design</p><p>This is an observational population-based spatio-temporal study, from 2002 to 2013, with a two-level geographical structure, Autonomous Communities (AC) and Health Care Areas (HA).</p><p>Setting</p><p>The Spanish National Health System, a quasi-federal structure with 17 regional governments (AC) with full responsibility in planning and financing, and 203 HA providing hospital and primary care to a defined population.</p><p>Methods</p><p>A poisson-log normal mixed model in the Bayesian framework was fitted using the INLA efficient estimation procedure.</p><p>Measures</p><p>The spatio-temporal hospitalization relative risks, the evolution of their variation, and the relative contribution (fraction of variation) of each of the model components (AC, HA, year and interaction AC-year).</p><p>Results</p><p>Following PCI-CCC-CODP order, the three conditions show differences in the initial hospitalization rates (from 4 to 21 per 10,000 person-years) and in their trends (upward, inverted V shape, downward). Most of the risk variation is captured by phenomena occurring at the HA level (fraction variance: 51.6, 54.7 and 56.9%). At AC level, the risk of PCI hospitalization follow a heterogeneous ascending dynamic (interaction AC-year: 17.7%), whereas in COPD the AC role is more homogenous and important (37%).</p><p>Conclusions</p><p>In a system where the decisions loci are differentiated, the spatio-temporal modeling allows to assess the dynamic relative role of different levels of decision and their influence on health outcomes.</p></div

Variabilidad y coste de oportunidad de las alternativas quirúrgicas en cáncer de mama

Objetivos: Analizar la variabilidad poblacional del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama, tanto en régimen de ingreso como ambulatorio, mediante cirugía conservadora más radioterapia y cirugía no conservadora, y estimar el coste de oportunidad asociado a la utilización de una u otra. Métodos: Estudio observacional de las variaciones geográficas en las tasas estandarizadas de cirugía conservadora y no conservadora realizadas en 199 áreas de salud españolas durante 2008-2009. Los costes se calcularon de manera indirecta, mediante All-Patients Diagnosis Related Groups (AP-DRG) y de manera directa a partir de costes registrados por la Red Española de Costes Hospitalarios (RECH). Resultados: Las tasas estandarizadas de cirugía conservadora y no conservadora por cada 10.000 mujeres fueron 6,84 y 4,35, respectivamente, con un rango de variación entre áreas de 2,95 y 3,11. En el año 2009, el 9% de la cirugía conservadora se realizó mediante cirugía mayor ambulatoria, pero más de un tercio de las áreas no registraron ninguna intervención de este tipo. Según RECH, el coste medio de la cirugía conservadora fue de 7078 €, y el de la cirugía no conservadora fue de 6161 €. Utilizando AP-DRG, estos costes fueron de 9036 € y 8526 €, respectivamente. Sin embargo, el coste de oportunidad de la cirugía conservadora resultó inferior al coste de la cirugía no conservadora, a partir de un 46% de utilización de cirugía mayor ambulatoria según RECH o un 23% según AP-DRG. Conclusiones: La cirugía conservadora realizada mediante cirugía mayor ambulatoria se perfila como la opción con menor coste de oportunidad en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama, a partir de cierto umbral, cuando ambas, conservadora y no conservadora, son de elección

Factors associated with hospitalisations in chronic conditions deemed avoidable: ecological study in the Spanish healthcare system

OBJECTIVES: Potentially avoidable hospitalisations have been used as a proxy for primary care quality. We aimed to analyse the ecological association between contextual and systemic factors featured in the Spanish healthcare system and the variation in potentially avoidable hospitalisations for a number of chronic conditions. METHODS: A cross-section ecological study based on the linkage of administrative data sources from virtually all healthcare areas (n=202) and autonomous communities (n=16) composing the Spanish National Health System was performed. Potentially avoidable hospitalisations in chronic conditions were defined using the Spanish validation of the Agency for Health Research and Quality (AHRQ) preventable quality indicators. Using 2012 data, the ecological association between potentially avoidable hospitalisations and factors featuring healthcare areas and autonomous communities was tested using multilevel negative binomial regression. RESULTS: In 2012, 151 468 admissions were flagged as potentially avoidable in Spain. After adjusting for differences in age, sex and burden of disease, the only variable associated with the outcome was hospitalisation intensity for any cause in previous years (incidence risk ratio 1.19 (95% CI 1.13 to 1.26)). The autonomous community of residence explained a negligible part of the residual unexplained variation (variance 0.01 (SE 0.008)). Primary care supply and activity did not show any association. CONCLUSIONS: The findings suggest that the variation in potentially avoidable hospitalisations in chronic conditions at the healthcare area level is a reflection of how intensively hospitals are used in a healthcare area for any cause, rather than of primary care characteristics. Whether other non-studied features at the healthcare area level or primary care level could explain the observed variation remains uncertain

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) admissions along 2002–2013.

<p>Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) admissions along 2002–2013.</p

Hospitalization risk maps of the spatial region effect -upper row, exp(<i>v</i>_<i>j</i>)- and of the global spatial component -middle row, exp(<i>v</i>_<i>j</i> + <i>u</i>_{<i>i</i>(<i>j</i>)})- for Percutaneous Coronary Intervention (PCI; left), Colectomy in Colorectal Cancer (CCC; middle) and Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD, right).

<p>At the bottom row, the average temporal trend exp (<i>γ</i>_<i>t</i>) (2002–2013).</p

Variance decomposition according to the model fitted per each condition (left hand side) and sensibility analysis excluding regions with singular behavior.

<p>Variance decomposition according to the model fitted per each condition (left hand side) and sensibility analysis excluding regions with singular behavior.</p