Kommunikasjon med pasienter og pårørende i etterkant av uønskede hendelser. Notat - Systematisk litteratursøk med sortering

Notatet beskriver et systematisk søk etter forskningslitteratur som har undersøkt ulike aspekter ved kommunikasjon mellom helsepersonell og pasienter og pårørende i etterkant av uønskede hendelser.Uønskede hendelser i helsetjenesten kan få alvorlige konsekvenser for pasienter, pårørende og helsepersonell. I dette notatet er det gjort et systematisk søk etter forskningslitteratur som har undersøkt ulike aspekter ved kommunikasjon mellom helsepersonell og pasienter og pårørende i etterkant av uønskede hendelser. Formålet med notatet er å gi en oversikt over forskningen

Helsepersonell som har vært involvert i uønskede hendelser

Notatet gir en oversikt over forskningslitteratur som har undersøkt hvordan det oppleves for helsepersonell å være involvert i en uønsket hendelse, hvilken støtte de har behov for i etterkant og hvilken effekt slike støttetiltak kan ha

Kartlegging av begrepet pasientsikkerhet

I notatet ser Kunnskapssenteret nærmere på begrepsbruk og ulike tilnærminger til pasientsikkerhetsarbeid.Bakgrunn: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, ved Nasjonal enhet for pasientsikkerhet tok i november 2007 initiativ til å danne en arbeidsgruppe for begrepsbruk innen pasientsikkerhet. Målet med arbeidsgruppens arbeid var å se nærmere på begrepsbruk og ulike tilnærminger til feltet. Arbeidsmetode: arbeidsgruppen har hatt tre møter, samt holdt korrespondanse per e-post. På det første møtet i arbeidsgruppen diskuterte en ulike tilnærminger til pasientsikkerhetsbegrepet og hva målsettingen med arbeidet skulle være. Arbeidsgruppen tok utgangspunkt i en diskusjon om pasientsikkerhet skal forstås som et begrep eller perspektiv innenfor kvalitetsforbedring, eller som et selvstendig perspektiv. Konklusjon: systematisk arbeid med begrepsutvikling innen pasientsikkerhet i Norge bør reflektere diskusjonene som pågår både nasjonalt og internasjonalt. Det er behov for en klar og entydig begrepsbruk. Begrepsutvikling skal støtte opp om fagutviklingen innen pasientsikkerhetsarbeidet, og ikke stå i veien

Retningslinje for publisering av kvalitetsforbedringsprosjekt, SQUIRE retningslinje

Notat fra Kunnskapssenteret som beskriver utarbeidelsen av en norsk oversettelse av en internasjonal retningslinje (SQUIRE) for publisering av kvalitetsforbedringsprosjekter. Den norske oversettelsen ligger vedlagt.Mange lands vitenskapelige tidskrifter har tatt i bruk en retningslinje for publisering av kvalitetsforbedringsprosjekter, kalt SQUIRE guidelines. Det var ønskelig å oversette denne til norsk, slik at den også kan tas i bruk når norske prosjekter innen kvalitetsforbedring skal publiseres

God håndtering av alvorlige, uønskede hendelser i helsetjenesten

Denne publikasjonen er en oversettelse av "Respectful Management of Serious Clinical Adverse Events Sec. Ed) fra, Institute for Healthcare Improvement (IHI). Publikasjonen bygger på amerikansk helsetjeneste og virkelighet.I helsevesenet inntreffer det daglig negative kliniske hendelser som forårsaker fysisk og psykisk skade på en eller flere pasienter, pårørende, personale (inkludert medisinsk personale), samfunnet og organisasjonen. I krisen som ofte oppstår, skiller organisasjoner seg fra hverandre positivt eller negativt på følgende områder: sikkerhetskulturen, rollen til styret og den administrative ledelsen, forhåndsplanlegging for en slik hendelse, en balansert prioritering mellom behovene til pasienten og de pårørende, personalet og organisasjonen. Men også på hvordan handlingene umiddelbart og på sikt tar opp i seg empati, åpenhet, støtte (inkludert refusjon), vurdering, løsninger (inkludert erstatning), læring og forbedring. Risikoen ved å ikke respondere raskt og effektivt nok på disse negative hendelsene er betydelig. Den omfatter tap av tillit, manglende forsoning, ingen læring og forbedring, blandede signaler om hva som faktisk er viktig for organisasjonen, økt sannsynlighet for tiltak fra myndighetenes side eller søksmål, samt utfordringer fra mediene. Av og til får Institute for Healthcare Improvement (IHI) hasteforespørsler fra organisasjoner som trenger hjelp etter en alvorlig klinisk hendelse: Hva skal vi gjøre? Hvem skal gjøre det? Hva skal vi si, og til hvem? Det mest slående ved disse henvendelsene, er at organisasjonen som oftest bygger sin respons opp fra grunnen av, ikke fra en eksisterende krisehåndteringsplan. IHI svarer på slike forespørsler ved å bruke kunnskap fra områdene pasient- og familiesentrert behandling, pasientsikkerhet, gjenoppretting av tjenester, krisehåndtering og kriseplanlegging. Vi drar også nytte av den samlede erfaring fra mange modige organisasjoner som i løpet av de siste 15 årene har gjort det de kunne for håndtere disse krisene, på kort og langt sikt, effektivt og med respekt. IHI har også møtt mange pasienter, pårørende og ansatte i helsesektoren (de såkalt “andre ofre”, på engelsk “second victim”), og mange av dem har grunn til å være sinte og frustrerte over den respektløse behandlingen de har fått etter negative kliniske hendelser. Utviklingen av denne rapporten hadde tre formål: • å inspirere og hjelpe enhver organisasjon til å utvikle en klinisk krisehåndteringsplan før de trenger den • å tilby en metode for å integrere denne planen i organisasjonens kvalitets- og sikkerhetskultur, med spesielt fokus på pasient- og familiesentrert behandling og god og rettferdig behandling av personalet • å gi organisasjoner en kortfattet og praktisk ressurs som veileder dem ved en alvorlig hendelse når de mangler en klinisk krisehåndteringsplan og/eller en kvalitets- og sikkerhetskultur. Med disse målsetningene for øye inneholder denne rapporten tre verktøy for ledere: Sjekkliste, Arbeidsplan og Vurderingsverktøy — og en rekke ressurser for å veilede praksis (se vedleggene)