Enhancing Ambulatory Care APPEs by Incorporating Patient-Centered Medical Home Principles

Objective: Incorporation of various clinical activities during ambulatory care APPEs to achieve exposure to the five principals of a patient centered medical home (PCMH) provide Pharm.D. Candidates at the Wegmans School of Pharmacy with a strong foundation for a future practice in patient centered care. Methods: The APPE is designed to engage students in activities involving the five principals of a PCMH practice. Students that are assigned to complete their Ambulatory Care APPE at one of two Level 3 National Committee for Quality Assurance (NCQA) certified PCMH Family Medicine Residency Training Practices are directly involved in engaging patients in decision making and management of chronic disease states, improve communication directly between patients and providers through the use of an electronic medical record, coordinate care with other health professionals through care transitions, and contribute to the transparency of comprehensive evidence based care of patients through patient education. Results: A total of 26 Pharm.D. Candidates have completed the redesigned APPE that emphasizes the role of a pharmacist in delivering care in a PCMH practice. In the 2012-13 academic year three from a total 11 students pursued post-graduated training and acquired a residency to enhance their clinical and research skills. In the 2013-14 academic year a greater percentage of students pursued advanced training. Eight out of a total of 15 students acquired advanced training in a variety of settings including ambulatory care, managed care, and community pharmacy residency programs. One student intends to pursue an additional certification to enrich her future as community practitioner. Implications: The structured experiences at a certified PCMH practice site has displayed the potential to encourage Pharm.D. Candidates to pursue future careers in various settings to enhance their skills in delivering collaborative patient centered care

Charakterisierung der humoralen und zellulären Autoimmunantwort nach B-Zell-depletierender Therapie beim Pemphigus vulgaris

Pemphigus vulgaris (PV) ist eine schwere, potenziell lebensbedrohliche, Autoimmunerkrankung mit ausgeprägter Blasenbildung und erosiven Substanzdefekten an der Haut und/oder den Schleimhäuten. Die Blasenbildung ist eine Folge der Akantholyse epidermaler Keratinozyten und wird durch IgG-Autoantikörper, die gegen die desmosomalen Adhäsionsproteine Desmoglein (Dsg) 3 +/- Dsg1 gerichtet sind, induziert. Trotz des allgemein gebräuchlichen Einsatzes immunsuppressiver Medikamente ist die Behandlung des PV sehr komplex. Adjuvante Behandlungsstrategien, wie die Immunadsorption und die Verabreichung des monoklonalen anti-CD20 Antikörpers, Rituximab, wurden erfolgreich in der Therapie schwerer Krankheitsverläufe des PV eingesetzt. Die Applikation von Rituximab resultiert in einer klinischen Langzeitremission, die wahrscheinlich Folge der Depletion autoreaktiver Gedächtnis-B-Zellen als Vorläufer autoantikörperproduzierender Plasmazellen ist. Obwohl PV als autoantikörpervermittelte, organspezifische Autoimmunerkrankung eingestuft wird, besitzen Dsg3-reaktive CD4+ T-Zellen für die Induktion und Aufrechterhaltung der Erkrankung eine entscheidende Bedeutung. In der vorliegenden Studie wurde der Einfluss von Rituximab auf die Frequenzen autoreaktiver Dsg3-spezifischer CD4+ T-Helfer (Th)-Zellen untersucht. Zwölf PV-Patienten mit schwerer und/oder refraktärer Erkrankung, welche einen Zyklus Rituximab in Kombination mit systemischer immunsuppressiver Medikation erhielten, wurden in die Studie inkludiert. Über einen zwölfmonatigen Beobachtungszeitraum nach Behandlung wurden die Frequenzen peripherer Dsg3-spezifischer Th1-und Th2-Zellen im Blut der behandelten Patienten bestimmt. Nach Applikation von Rituximab war eine signifikante Abnahme Dsg3-reaktiver CD4+ Th1- und Th2-Zellen detektierbar, welche der, bereits eine Woche nach Behandlung einsetzenden und durchschnittlich sechs bis zwölf Monate anhaltenden, vollständigen B-Zell-Depletion direkt nachgeschaltet war. Die ermittelten Frequenzen der autoreaktiven Th1- und Th2-Zellen korrelierten sehr gut mit dem klinischen Status der PV-Patienten, d.h. nach Rituximab-Behandlung kam es parallel zur Induktion einer Krankheitsremission bis sechs Monate nach Therapie bei allen Patienten zu einer signifikanten Abnahme der Dsg3-spezifischen Th-Zellen. Neun PV-Patienten befanden sich zwölf Monate nach Behandlung weiterhin in klinischer Remission und zeigten auch zu diesem Zeitpunkt stark verminderte Zahlen autoreaktiver Th-Zellen im peripheren Blut, während bei drei PV-Patienten, die zwölf Monate nach Therapie ein Rezidiv aufwiesen, ein erneuter Anstieg der Dsg3-spezifischen Th1- und Th2-Zellen zu verzeichnen war. Interessanterweise blieben die Frequenzen der allgemeinen CD3+, CD3+CD4+ und CD3+CD8+ T-Zellen sowie der Tetanus Toxoid-spezifischen Th1-Zellen von der Behandlung unbeeinflusst. Die Ergebnisse lassen einen grundsätzlich zweifachen Effekt von Rituximab vermuten: i) die direkte Depletion von CD20+ autoreaktiven B-Zellen und demzufolge der Vorläufer autoantikörper-sezernierender Plasmazellen und ii) die Abnahme autoreaktiver CD4+ T-Zellen als indirekte Folge der Depletion autoreaktiver B-Zellen in ihrer Funktion als antigenpräsentierende Zellen. Zusätzlich zur Wirkung auf die zelluläre Immunantwort hat Rituximab wahrscheinlich großen Einfluss auf wichtige Überlebens- und Wachstumsfaktoren von B-Lymphozyten. Deshalb wurde der Einfluss von Rituximab auf die B-Zell-aktivierenden Faktoren BAFF (B cell activating factor of the TNF (tumor necrosis factor) family) und APRIL (a proliferation-inducing ligand) im Serum von 19 PV-Patienten untersucht, welche in Abhängigkeit des durchgeführten Therapieschemas in drei Gruppen eingeteilt wurden. Die erste Gruppe wurde ausschließlich mit immunsuppressiven Medikamenten behandelt, die zweite Gruppe mit Immunsuppressiva und adjuvanter Immunadsorption und die dritte Gruppe mit Immunsuppressiva und adjuvantem Rituximab. Es zeigte sich lediglich in den Rituximab-behandelten Patienten eine signifikante und sehr ausgeprägte Induktion von BAFF, die invers mit der Zahl peripherer B-Zellen korrelierte. Weder Patienten unter alleiniger immunsuppressiver Medikation noch unter adjuvanter Immunadsorption zeigten Änderungen in der Konzentration von zirkulierendem BAFF. Im Gegensatz zu BAFF blieb APRIL von allen drei Therapieschemen unbeeinflusst. Interessanterweise zeigte sich bei allen PV-Patienten eine Reduktion der Dsg3-spezifischen Autoantikörpertiter im Serum, während die Konzentrationen der pathogenspezifischen anti-Varizella-Zoster-Virus und anti-Epstein-Barr-Virus IgG-Antikörper einzig in der Gruppe der Rituximab-behandelten Patienten signifikant erhöht waren. Diese Induktion der pathogenspezifischen Antikörper wies eine Korrelation zu den ansteigenden BAFF-Konzentrationen im Serum auf, was eine unterschiedliche Wirkung von Rituximab, und konsekutiv BAFF, auf die Antikörperproduktion autoreaktiver und pathogenspezifischer Plasmazellen vermuten lässt

Pharmacy Student-Led Evaluation of Patient Willingness for Smoking Cessation Utilizing Various Smoking Cessation Methods

Purpose: The ever-growing variety of methods available for smoking cessation have the potential to lead to confusion influencing a patient’s willingness to quit smoking. The aim of this study is to investigate if a change in patient motivation and product preference has occurred after receiving education on the various smoking cessation products Methods : An informative poster was created to highlight different smoking cessation methods .A questionnaire was developed to assess patient motivation to quit utilizing the ‘Readiness to Quit Ladder’ and patient experiences with or preference between various smoking cessation methods.1The poster was displayed in various pharmacy settings, including community pharmacies, ambulatory care clinics, and smoking cessation group visits. Motivation to quit was assessed prior to and following a brief educational discussion and presentation of the poster. Results and Discussion: Education on various methods of smoking cessation products did not significantly improve motivation to quit, likely due to the fact that patients included in the study presented high motivation at baseline. The majority of patients had made previous attempts to quit smoking in the past, and the nicotine replacement patch was used more often than other smoking cessation methods. Following education a greater number of patients were likely to use prescription smoking cessation methods. Patients were reluctant to discuss their smoking habits and previous attempts quitting. There was limited participation in the survey in the community pharmacy setting. This may be due to unease or aversion to discuss the topic in a public space or due to people’s limited experiences in having clinical conversations in a community pharmacy setting

Predictive value of CA 125 and CA 72-4 in ovarian borderline tumors

Background: The aim of this study was to assess the prognostic value of cancer antigen (CA) 125 and CA 72-4 in patients with ovarian borderline tumor (BOT). Methods: All women diagnosed and treated for BOT at our institution between 1981 and 2008 were included into this retrospective study (n=101). Preoperatively collected serum samples were analyzed for CA 125 (Architect, Abbott and Elecsys, Roche) and CA 724 (Elecsys, Roche) with reference to clinical data and compared to healthy women (n=109) and ovarian cancer patients (n=130). Results: With a median of 34.7 U/mL (range 18.1-385.0 U/mL) for CA 125 and 2.3 U/mL (range 0.2-277.0 U/mL) for CA 72-4, serum tumor markers in BOT patients were significantly elevated as compared to healthy women with a median CA 125 of 13.5 U/mL (range 4.0-49.7 U/mL) and median CA 72-4 of 0.8 U/mL (range 0.2-20.6 U/mL). In addition, there was a significant difference compared with ovarian cancer patients who showed a median CA 125 of 401.5 U/mL (range 12.5-35,813 U/mL), but no difference was observed for CA 72-4 (median 3.9 U/mL, range 0.3-10,068 U/mL). Patients with a pT1a tumor stage had significantly lower values of CA 125 but not of CA 72-4 compared with individuals with higher tumor stages (median CA 125 29.9 U/mL for pT1a vs. 50.9 U/mL for) pT1a; p=0.014). There was a trend for increased concentrations of CA 125 but not of CA 72-4 in the presence of ascites, endometriosis or peritoneal implants at primary diagnosis. With respect to the prognostic value of CA 125 or CA 72-4, CA 125 was significantly higher at primary diagnosis in patients who later developed recurrence (251.0 U/mL vs. 34.65 U/mL, p=0.012). Conclusions: Serum CA 125 and CA 72-4 concentrations in BOT patients differ from healthy controls and patients with ovarian cancer. CA 125, but not CA 724, at primary diagnosis correlates with tumor stage and tends to be increased in the presence of ascites, endometriosis or peritoneal implants. Moreover, CA 125 at primary diagnosis appears to have prognostic value for recurrence. Clin Chem Lab Med 2009; 47:537-42

The diagnostic accuracy of two human epididymis protein 4 (HE4) testing systems in combination with CA125 in the differential diagnosis of ovarian masses

Background: Cancer antigen 125 (CA125) is the best known single tumor marker for ovarian cancer (OC). We investigated whether the additional information of the human epididymis protein 4 (HE4) improves diagnostic accuracy. Methods: We retrospectively analyzed preoperative sera of 109 healthy women, 285 patients with benign ovarian masses (cystadenoma: n = 78, leimyoma: n = 66, endometriosis: n = 52, functional ovarian cysts: n = 79, other: n = 10), 16 low malignant potential (LMP) ovarian tumors and 125 OC (stage 1: 22, II: 15, III: 78, IV: 10). CA 125 was analyzed using the ARCHITECT system, HE4 using the ARCHITECT(a) system and EIA(e) technology additionally. Results: The lowest concentrations of CA125 and HE4 were observed in healthy individuals, followed by patients with benign adnexal masses and patients with LMP tumors and OC. The area under the curve (AUC) for the differential diagnosis of adnexal masses of CA 125 alone was not significantly different to HE4 alone in premenopausal (CA 125: 86.7, HE4(a): 82.6, HE4(e): 81.6% p > 0.05) but significantly different in postmenopausal {[}CA125: 93.4 vs. HE4(a): 88.3 p = 0.023 and vs. HE4(e): 87.8% p=0.012] patients. For stage I OC, HE4 as a single marker was superior to CA 125, which was the best single marker in stage H-IV. The combination of CA 125 and HE4 using risk of malignancy algorithm (ROMA) gained the highest sensitivity at 95% specificity for the differential diagnosis of adnexal masses {[}CA 125: 70.9, HE4(a): 67.4, HE4(e): 66.0, ROMA(a): 76.6 and ROMA(e): 74.5%], especially in stage I OC {[}CA 125: 27.3, HE4(a): 40.9, HE4(e): 40.9, ROMA(a): 45.5 and ROMA(e): 45.5%]. Conclusions: CA 125 is still the best single marker in the diagnosis of OC. HE4 alone and even more the combined analysis of CA 125 and HE4 using ROMA improve the diagnostic accuracy of adnexal masses, especially in early OC

Sitagliptin Associated Pancreatic Carcinoma: a Review of the FDA AERS Database

Purpose: Sitagliptin is a dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitor used in the treatment of type 2 diabetes mellitus in adults, as adjunct to diet and exercise to improve glycemic control. During phase III studies, sitagliptin was shown to cause toxicity to the pancreas, including pancreatitis. To date there is limited information available regarding its association with pancreatic carcinoma. Our goal was to qualitatively and quantitatively review available information in the AERS database in order to provide clinicians with a general understanding of the comparative occurrence of sitagliptin use and pancreatic carcinoma and any clinically relevant characteristics that may be useful in identifying patients at risk

Rituximab Mediates a Strong Elevation of B-Cell-Activating Factor Associated with Increased Pathogen-Specific IgG but Not Autoantibodies in Pemphigus Vulgaris

Pemphigus vulgaris (PV) is a severe autoimmune disease affecting the skin and mucous membranes, characterized by autoantibodies mainly against desmoglein 3 (dsg3). This study investigated the effects of different treatment options on two B-cell mediators, B-cell-activating factor (BAFF) and a proliferation-inducing ligand (APRIL), in 19 PV patients on immunosuppressive drugs alone or in combination with immunoadsorption and anti-CD20 antibody, respectively. Serum BAFF and APRIL levels, circulating desmoglein-reactive autoantibodies, and serum IgG specific for varicella-zoster virus (VZV) and Epstein–Barr virus (EBV) were determined by ELISA before and at different time points after initiation of the respective therapy. In contrast to immunosuppressive therapy alone and in combination with adjuvant immunoadsorption, respectively, rituximab treatment led to a strong and significant elevation of BAFF, but not of APRIL levels, which normalized upon recovery of peripheral CD19+ B cells. Moreover, rituximab treatment led to a statistically significant increase of anti-VZV-IgG and anti-EBV-IgG titers, whereas anti-dsg1 and -3 specific autoantibody titers decreased significantly. Our results suggest that elevated BAFF levels might exert a differential effect on the induction of autoreactive versus pathogen-specific IgG antibody production in PV patients, possibly due to promotion of antibody release of pathogen-specific long-lived plasma cells

A duchenne muscular dystrophy gene hot spot mutation in dystrophin-deficient Cavalier King Charles Spaniels is amenable to exon 51 skipping

BACKGROUND Duchenne muscular dystrophy (DMD), which afflicts 1 in 3500 boys, is one of the most common genetic disorders of children. This fatal degenerative condition is caused by an absence or deficiency of dystrophin in striated muscle. Most affected patients have inherited or spontaneous deletions in the dystrophin gene that disrupt the reading frame resulting in unstable truncated products. For these patients, restoration of the reading frame via antisense oligonucleotide-mediated exon skipping is a promising therapeutic approach. The major DMD deletion "hot spot" is found between exons 45 and 53, and skipping exon 51 in particular is predicted to ameliorate the dystrophic phenotype in the greatest number of patients. Currently the mdx mouse is the most widely used animal model of DMD, although its mild phenotype limits its suitability in clinical trials. The Golden Retriever muscular dystrophy (GRMD) model has a severe phenotype, but due to its large size, is expensive to use. Both these models have mutations in regions of the dystrophin gene distant from the commonly mutated DMD "hot spot". METHODOLOGY/PRINCIPAL FINDINGS Here we describe the severe phenotype, histopathological findings, and molecular analysis of Cavalier King Charles Spaniels with dystrophin-deficient muscular dystrophy (CKCS-MD). The dogs harbour a missense mutation in the 5' donor splice site of exon 50 that results in deletion of exon 50 in mRNA transcripts and a predicted premature truncation of the translated protein. Antisense oligonucleotide-mediated skipping of exon 51 in cultured myoblasts from an affected dog restored the reading frame and protein expression. CONCLUSIONS/SIGNIFICANCE Given the small size of the breed, the amiable temperament and the nature of the mutation, we propose that CKCS-MD is a valuable new model for clinical trials of antisense oligonucleotide-induced exon skipping and other therapeutic approaches for DMD

Ökologische Belastungsgrenzen von Ökosystemen: Entwicklung von ökologischen Belastungsgrenzen – Critical Loads – verschiedener Ökosysteme in Abhängigkeit von Klimawandel und Luftschadstoffen im polnisch-sächsischen Grenzraum

Klimawandel und Luftverschmutzung stellen zwei der größten Herausforderungen zum Schutz der Ökosysteme und zum Erhalt der biologischen Vielfalt dar. Zur Bewertung der Auswirkungen im polnisch-sächsischen Grenzraum dient das Konzept der ökologischen Belastungsgrenzen – Critical Loads (CL) genannt. CL beschreiben Grenzwerte für luftgetragene Schadstoffeinträge (Stickstoff und Schwefel), bei deren Einhaltung keine schädigenden Wirkungen auf empfindliche Ökosysteme zu erwarten sind. Der Bericht dokumentiert die für verschiedene Ökosystemtypen in Abhängigkeit von Klima- und Depositionsänderungen ermittelten CL sowie deren Überschreitung. Während die Belastungssituation durch versauernd wirkende Stoffeinträge zu vernachlässigen ist, stellt die Eutrophierung aufgrund von Stickstoffeinträgen ein hohes Risiko für die Ökosysteme dar. Maßnahmen zur Luftreinhaltung der letzten Jahrzehnte bewirken, dass der Anteil von Ökosystemen zunimmt, in denen CL eingehalten werden. Dem gegenüber erhöht sich allerdings die Empfindlichkeit der Ökosysteme hinsichtlich Eutrophierung durch die prognostizierten klimatischen Änderungen deutlich

Ökologische Belastungsgrenzen unter Einfluss des Klimawandels

Mit ökologischen Belastungsgrenzen, den sogenannten Critical Loads, wird die Wirkung von Luftschadstoffen auf die Umwelt berechnet. Die Differenz zwischen den Critial Loads und den aktuellen Stoffeinträgen zeigt, inwieweit sensible Ökosysteme wie Wälder, Moore, Heiden, Wiesen z.B. gegenüber dem Eintrag von Schwefel- und Stickstoffverbindungen vor Versauerung und Eutrophierung geschützt oder gefährdet sind. Der Bericht aktualisiert die Erhebungen aus dem Jahr 2006, erstellt und kartiert Prognosen für 2100. Bereits 2006 wurden auf einem Drittel der Rezeptorflächen in Sachsen die kritischen Belastungsgrenzen für Versauerung nicht mehr überschritten. Auf zwei Drittel der Flächen hat sich - im Vergleich zu den Ergebnissen aus den 1990er-Jahren - die Höhe der Critical-Loads-Überschreitung deutlich vermindert. Geringere Fortschritte sind bei der Verminderung der Belastung durch zu hohe Stickstoffeinträge zu verzeichnen. Diese bleiben ein andauerndes Umweltproblem. Während sich bis 2100 die prognostizierten Schadstoffeinträge vermindern, erhöhen sich bedingt durch den Klimawandel die Critical Loads sowohl für versauernde als auch für eutrophierende Einträge. In Folge dessen ist bis 2100 mit einer weiteren Abnahme der Überschreitung von Belastbarkeitsgrenzen zu rechnen. 2100 werden 56 Prozent der sensitiven Ökosysteme hinsichtlich Versauerung bzw. 45 Prozent hinsichtlich Eutrophierung hinreichend geschützt sein. Der Anteil an Rezeptorflächen, die sowohl vor versauernden als auch vor eutrophierenden Einträgen geschützt sind, wird von unter 2 Prozent im Jahr 2006 auf über 12 Prozent im Zeitraum bis 2100 steigen. Größere Fortschritte beim Schutz der Ökosysteme erfordern verstärkt Maßnahmen zur Reduzierung von Stickstoffemissionen