A community-based healthcare package combining testing and prevention tools, including pre-exposure prophylaxis (PrEP), immediate HIV treatment, management of hepatitis B virus, and sexual and reproductive health (SRH), targeting female sex workers (FSWs) in Cote d'Ivoire: the ANRS 12381 PRINCESSE project

BACKGROUND: Pre-exposure prophylaxis (PrEP) is recommended by the WHO for HIV prevention among female sex workers (FSWs). A study conducted in 2016-2017 in Côte d'Ivoire showed that if PrEP is acceptable, FSWs also have many uncovered sexual health needs. Based on this evidence, the ANRS 12381 PRINCESSE project was developed in collaboration with a community-based organization. The main objective is to develop, document, and analyze a comprehensive sexual and reproductive healthcare package among FSWs in Côte d'Ivoire. METHODS: PRINCESSE is an open, single-arm interventional cohort of 500 FSWs in San Pedro (Côte d'Ivoire) and its surroundings. Recruitment started on November 26th, 2019 and is ongoing; the cohort is planned to last at least 30 months. The healthcare package (including HIV, hepatitis B, and sexually transmitted infection management, pregnancy screening, and contraception) is available both at mobile clinics organized for a quarterly follow-up (10 intervention sites, each site being visited every two weeks) and at a fixed clinic. Four waves of data collection were implemented: (i) clinical and safety data; (ii) socio-behavioral questionnaires; (iii) biological data; and (iv) in-depth interviews with female participants. Four additional waves of data collection are scheduled outside the cohort itself: (i) the medical and activity records of Aprosam for the PRINCESSE participants; (ii) the medical records of HIV+ FSW patients not participating in the PRINCESSE cohort, and routinely examined by Aprosam; (iii) in-depth interviews with key informants in the FSW community; and (iv) in-depth interviews with PRINCESSE follow-up actors. DISCUSSION: The PRINCESSE project is one of the first interventions offering HIV oral PrEP as part of a more global sexual healthcare package targeting both HIV- and HIV+ women. Second, STIs and viral hepatitis B care were offered to all participants, regardless of their willingness to use PrEP. Another innovation is the implementation of mobile clinics for chronic/quarterly care. In terms of research, PRINCESSE is a comprehensive, interdisciplinary project combining clinical, biological, epidemiological, and social specific objectives and outcomes to document the operational challenges of a multidisease program in real-life conditions. TRIAL REGISTRATION: The PRINCESSE project was registered on the Clinicaltrial.gov website ( NCT03985085 ) on June 13, 2019

La PrEP seule ne suffit pas : elle doit être accompagnée d’une offre de soins globale

En Côte d’Ivoire, la prévalence du VIH chez les TS est d’environ 5% soit 2,5 fois plus qu’en population générale. Bien que le préservatif soit généralement bien utilisé, il existe des exceptions (non utilisation avec un partenaire régulier, un client violent ou contre une forte somme d'argent). Aussi, les TS ont des besoins en santé sexuelle et reproductive (SSR) autres que le VIH, tels que la prévention et la prise en charge des IST et de l’hépatite B, ou encore lagestion de la contraception pour éviter les grossesses non désirées.Dans ce contexte, la PrEP peut être un outil privilégié de prévention. Mais, il est essentiel d'évaluer dans quelles conditions offrir la PrEP

Implementing PrEP among Female Sex Workers in Côte d’Ivoire: new challenges for models of care (PrEP-CI ANRS 12361)

In the past few years, two biomedical interventions have been added to classical tools of HIV prevention: early treatment (TasP) and oral pre-exposure prophylaxis (PrEP). Despite the high quality evidence from recent PrEP trials, research on how best to deliver PrEP in ‘real life’ in different populations and settings remains crucial.In Côte d’Ivoire, female sex workers (FSWs) have very high HIV prevalence (29%, UNAIDS 2015) and do not systematically use condoms: a 2014 survey showed condom use of 90% at last sexual act with a client and 15% with ‘non-client’ partner (Bamba et al. 2014). This strongly suggests that PrEP could be of great value to protect the ‘remaining risky sexual acts’.In this context, we conducted a qualitative survey among 60 FSWs reached by two community NGOs, to identify potential obstacles to regular clinical monitoring of HIV negative FSWs that any incoming program of PrEP will have to take into account. Results showed that barriers remain for HIV negative FSWs to access services offered in dedicated health centres. Implementing a program of PrEP for this population necessitate rethinking health care services and delivery system, as PrEP cannot be delivered without implementing a global package of sexual health services

« C'est difficile de la prendre tous les jours » : Initiations, arrêts précoces et perceptions de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) orale parmi les travailleuses du sexe en Côte d'Ivoire

International audienceObjectifsLe projet PRINCESSE ANRS 12381 (12/2019 à 06/2023) a proposé une offre élargie en santé sexuelle et reproductive, incluant la prophylaxie pré-exposition (PrEP) orale, au sein d'une cohorte de travailleuses du sexe (TS) âgées de ≥18 ans dans la région de San Pedro en Côte d’Ivoire. Nous décrivons ici les initiations et les arrêts de la PrEP chez les participantes et explorons leurs perceptions pour en comprendre les obstacles et facilitateurs.Matériels et MéthodesLes soins étaient offerts dans une clinique communautaire et une clinique mobile opérant sur 10 sites de prostitution. L'analyse repose sur une méthodologie mixte incluant des entretiens qualitatifs avec 38 TS menés tout au long du projet et les fiches cliniques remplies par les médecins auprès de 416 TS VIH & VHB négatives.RésultatsDe nombreuses femmes reconnaissaient l'effet protecteur de la PrEP et témoignaient d’un fort intérêt pour initier (n=398 ; >96%). Parmi elles, 225 (57%) n’ont pas été revues dans les 6 semaines, 4 n'étaient plus intéressées, et seulement 169 (42%) ont effectivement initié.L’arrêt après l’initiation était fréquemment reporté par les TS, et les raisons incluaient les effets secondaires, la difficulté à prendre un traitement quotidien ou encore les périodes de mobilité avec arrêt du travail du sexe. Parmi les 169 ayant initié, 60 (36%) ont réalisé leur première visite de suivi, dont 16 (27%) ayant signalé avoir arrêté la PrEP. Parmi ces dernières, 4 (25%) ont déclaré ne plus être intéressées ; les autres ont reçu une nouvelle ordonnance.À chaque visite ultérieure de suivi, certaines TS avaient interrompu un temps la PrEP, et d’autres décidaient d’arrêter. Plus largement, la confiance dans la PrEP n'était pas totale parmi les femmes interrogées. Certaines ont rapporté des rumeurs et la crainte d'être identifiées comme séropositives par leurs collègues. D'autres semblaient ne pas avoir compris le fonctionnement de la PrEP quotidienne et utilisaient simultanément d'autres moyens pour se protéger contre le VIH, comme le lavement après un rapport sexuel sans préservatif.ConclusionBien que la perte de vue des TS ait été un problème majeur, ce n'était pas la seule barrière à l'initiation et au maintien de la PrEP. Malgré un fort intérêt, peu ont initié et l'arrêt était fréquent, en partie lié aux périodes de mobilité. La PrEP orale n'est pas une solution miracle : il semble difficile pour les TS de l’articuler avec d'autres priorités quotidiennes. Elles (ré)évaluent, à chaque étape du processus, la balance bénéfices (« théoriques ») / contraintes (« palpables ») de la PrEP. Dans cette population spécifique de TS, il est urgent de trouver de nouvelles façons de simplifier la prévention biomédicale du VIH, que ce soit en termes de dispositifs (PrEP à longue durée d’action par exemple) ou d’allègement du suivi

« La saleté n’a qu’à descendre » : rapport au corps et expériences vécues par les travailleuses du sexe en Côte d’Ivoire (projets ANRS 12361 PrEP-CI et ANRS 12381 PRINCESSE)

Objectifs : Analyser le rapport au corps de travailleuses du sexe (TS) enquêtées en Côte d’Ivoire dans la région de San Pedro. Leurs représentations d’un corps situé à la frontière des sphères intime et professionnelle peut éclairer leurs perceptions et l’acceptabilité des services de santé qui leur sont proposés. Matériels et Méthodes : Des entretiens qualitatifs ont été réalisés, au sein de l’étude transversale PrEP-CI et du projet PRINCESSE qui a suivi (cohorte interventionnelle mono-bras avec offre élargie en santé sexuelle et reproductive, dont PrEP), en 3 vagues (2016, 2019, 2021) auprès de 100 TS, complétés par des observations de terrain sur sites. Résultats : La notion de circulation des fluides et son importance dans le maintien d’un "équilibre" émergent des entretiens. Certaines TS expriment la crainte que les interventions de santé, et en particulier les prises de sang, puissent affaiblir le corps, induire de la "fatigue", notamment si cela n’est pas contrebalancé par l’ingestion de substances énergétiques, comme des boissons sucrées. Le nombre élevé de tubes de prélèvements sanguins et l’absence de collation (jusque mi 2021) sont mentionnés comme des freins à l’engagement dans les soins. La notion de circulation renvoie également à l’expulsion de la "saleté", comme sont souvent définis le sperme ou les règles. Lors d’une rupture de préservatif, il n’est pas rare que les TS se "purgent" en nettoyant leur corps par l’ingestion de cola ou des lavements, ce qu’elles perçoivent comme plus efficace que la prise de comprimés (traitement IST ou post-exposition VIH, pilule du lendemain), qui reste exceptionnelle. Les TS sont souvent réticentes à utiliser les injections ou les implants contraceptifs, car les règles risquent de "rester" plutôt que de "descendre" et d’être évacuées. À l’inverse, il s’agit parfois de bloquer la circulation des fluides. Les TS interrogées se "préservent" en utilisant des préservatifs avec leurs clients. Les rapports tarifés sans préservatif relèvent de l’exception, avec des clients réguliers ou à des tarifs bien plus élevés. Sa non-utilisation avec leur partenaire régulier permet de différencier relation personnelle et professionnelle. Par ailleurs, la circulation des menstrues peut être temporairement suspendue, par du coton ou de la glace, le temps du travail. La PrEP, médicament que l’on prend sans être malade, apparaît pour certaines comme "fatigante" et "inutile", avec le risque de causer un déséquilibre dans un corps bien portant, bien qu’elle empêche la maladie de "rentrer dans le corps". Conclusion : Ces analyses, qui seront complétées début 2022 avec une enquête spécifique, montrent que les TS ont une approche de leur santé et du soin de soi qui n’est pas forcément celle pensée par l’équipe du projet. Le rapport au corps des TS éclaire les réticences qu’elles peuvent exprimer quant aux différentes offres de santé, pas toujours perçues comme adaptées, et explique en partie les freins à l’entrée et au maintien dans les soins, confirmés par les données quantitatives

Défis de la prise en charge des condylomes acuminés en stratégie avancée dans une cohorte de travailleuses du sexe en Côte d’Ivoire : leçons apprises dans la cohorte ANRS 12381 Princesse

International audienceObjectifsLes condylomes acuminés résultent d’une infection du papillomavirus humain et peuvent évoluer vers des formes graves comme des cancers. Du fait de leurs pratiques, les travailleuses du sexe (TS) y sont particulièrement exposées. Nous décrivons ici les défis d’une prise en charge des condylomes en stratégie avancée.Matériels et MéthodesLe projet Princesse est une cohorte interventionnelle avec une offre de soins élargies en santé sexuelle, incluant un dépistage et une prise en charge des infections sexuellement transmissibles (IST), pour des TS de ≥ 18 ans dans la région de San Pedro, Côte d’Ivoire. Un suivi trimestriel est proposé, disponible à la fois sur sites prostitutionnels via une clinique mobile et à la clinique fixe d’Aprosam à San Pedro.RésultatsSur 381 TS suivies entre 11/2019 et 11/2020, 11 présentaient des condylomes à l’inclusion ou lors d’une visite de suivi. Dix présentaient des condylomes très développés (multiples, volumineux, kératosiques). Toutes présentaient des condylomes au niveau pubien et vaginal. Deux TS présentaient en plus des condylomes anaux.L’âge des patientes variait entre 19 et 42 ans. L’ancienneté dans le travail du sexe était variable (entre 1 et 17 ans), mais la majorité (10) travaillait dans des maisons closes, signe d’un nombre élevé de clients.Une participante a été vue en clinique fixe. Elle a bénéficié d’un traitement local à base de podophyllotoxine pour éviter de multiples cicatrices, suivi d’une cryothérapie.Les dix autres cas ont été diagnostiqués en clinique mobile qui, pour des raisons logistiques, ne dispose pas d’un appareil de cryothérapie. Les participantes vues en cliniques mobiles ont été référées vers laclinique fixe pour une prise en charge adéquate. À ce jour, aucune ne s’y est encore présentée, malgré des relances et le constat d’une extension du nombre de condylomes lors de visites de suivi.La clinique mobile disposant d’un appareil portatif de thermoablation pour la prise en charge des dysplasies du col (un dépistage annuel étant inclus), une thermoablation des condylomes a été essayée chez 6 TS pour lesquelles les condylomes étaient de bonne taille. En effet, si les condylomes sont plus petits que la sonde d’ablation, il y a un risque d’abimer des tissus sains. Aucun effet n’a été constaté immédiatement après la pose de la sonde, ni au cours des visites de suivi. Une TS s’est plainte de douleurs et de brûlures persistantes au bout de deux semaines.ConclusionLes TS sont exposées aux condylomes ano-génitaux et le diagnostic survient à un stade avancé. C’est une population difficile à engager dans les soins et le référencement vers une clinique fixe ne fonctionne pas. Une solution de prise en charge sur site est donc essentielle. Les appareils de cryothérapie sont peu adaptés pour un camion mobile. La thermoablation ne fonctionne pas sur les condylomes. L’arrivée d’appareil portatif d’électrocoagulation pourrait être une solution. Elle sera testée en 2022 dans Princesse

Prevalence and incidence of sexually transmitted infections in a cohort of female sex workers in San Pedro, Côte d'Ivoire (ANRS 12381 PRINCESSE)

BACKGROUND: The ANRS 12381 PRINCESSE study is an interventional single-arm cohort. Participants recruitment started in November 2019. The study aimed to evaluate a comprehensive and community-based care offer among FSWs aged '¥ 18 years in the San Pedro area.METHODS: Care services included quarterly syndromic screening for STIs, as well as vaginal and anal swabs for the screening of chlamydia trachomatis (CT) and neisseria gonorrhoea (NG) by polymerase chain reaction (PCR) at M0, M12 and M24. At the same visits, identification of dysplasias and precancerous lesions of the cervix was performed by visual inspection after applying acetic acid and Lugol's iodine. STIs were managed according to the national algorithm. We describe(i) the characteristics of cervical lesions as well as the prevalence of STIs (syndromic and PCR) and associated symptoms and(ii) the incidence of syndromic STIs during follow-up.RESULTS: In November 2021, 372 FSWs were included. The median age was 29 years, 34% had never been to school, 56% were Ivorian, and the median duration of sex work was 2 years. At inclusion, 4.7% [95% confidence interval: 2.8-7.5] had cervical lesions with 3.5% leukoplakia and 2.2% haemorrhagic cervical junction zone. The prevalence of syndromic STIs was 17.2% [13.0-22.6]; associated clinical signs were vaginal discharge (13.7%), vaginal ulceration (2.1%), lower abdominal pain (4.3%) and cervical inflammation (2.6%). The prevalence of anovaginal CT and NG were 8.7% [6.2- 12.1] and 10.4% [7.6- 13.9], respectively; clinical signs were found in 2.4% of CT-positive and 12.2% of NG-positive FSWs. Most FSWs with syndromic STIs did not have CT or NG infection. During the follow-up, 82 cases of syndromic STIs were observed per 209 person-years, i.e. an incidence of 39.1% [31.1- 49.0]. PCR data at M12 and M24 are being consolidated and will allow estimating the incidence of CT and NG.CONCLUSIONS: A high prevalence and incidence of syndromic STIs were observed among FSWs, highlighting the importance and the interest of a regular follow-up. The results also showed the predominantly asymptomatic nature of STIs discovered by PCR in this at-risk population and, therefore, the importance of coupling syndromic screening and PCR analyses

Sexual health needs of female sex workers reached by two NGOs in Côte d’Ivoire: considerations for the future implementation of PrEP

This paper describes sexual and reproductive health (SRH) needs of female sex workers (FSWs) in Côte d’Ivoire to inform the future implementation of a new HIV prevention tool, pre-exposure prophylaxis (PrEP). The ANRS 12361 PrEP-CI study was designed and implemented with two Ivorian community-based organizations. 1000 FSWs completed a standardized questionnaire and 60 FSWs were interviewed at prostitution sites. Results showed that FSWs were highly exposed to HIV despite their use of condoms with clients. 91% did not use condoms with their regular partner. 23% accepted condomless sexual intercourse for a large sum of money. Moreover, FSWs faced many unmet needs regarding SRH beyond HIV prevention and treatment. Inconsistent condom use exposed FSWs to STIs and undesired pregnancies, but the prevalence of contraceptive use was low. Our results highlight the importance of developing a people-focused approach that integrates all SRH needs when transitioning from PrEP efficacy trials to implementation

Vulnérabilité et détresse psychologique des travailleuses du sexe en Côte d’Ivoire

International audienceObjectifsMalgré la vulnérabilité des travailleuses du sexe (TS), il y a peu de littérature sur la santé mentale dans cette population, alors qu’elles sont davantage exposées à certains facteurs de risque. Cette étude a donc pour objectif de déterminer la fréquence de la détresse psychologique et d’identier les facteurs associés chez des TS en Côte d’Ivoire.Matériels et MéthodesLe projet ANRS 12381 PRINCESSE, cohorte interventionnelle monobras de TS âgées de 18 ans ou plus, a été conduit entre novembre 2019 et juillet 2023 dans la région de San Pedro, Côte d’Ivoire, afin d’évaluer une offre de soins globale et communautaire en santé sexuelle et reproductive, via des cliniques mobiles se déplaçant sur des sites prostitutionnels. Les TS étaient invitées à répondre à un questionnaire socio-comportemental (SOC) d’environ 30min trois mois après leur inclusion dans la cohorte. Patient-Health Questionnaire (PHQ-4) a permi de décrire le signes de détresse psychologique (aucun, léger, modéré, grave) à partir de 4 questions : 2 sur l’anxiété (« se sentir nerveuse/anxieuse/tendue » ; « être incapable d’arrêter de s’inquiéter »), et 2 sur la dépression (« avoir peu d’intérêt/plaisir à faire des choses » ; « se sentir triste/déprimée/désespérée »). Une régression logistique multivariée a permis d’identifier les facteurs associés au fait d’avoir des signes de détresse psychologique.RésultatsParmi les 489 TS incluses, 253 TS ont complété au moins un questionnaire SOC. Parmi elles, 32% avaient des signes légers de détresse psychologique (68% n’avaient aucun signe). Chez les 230 TS sans données manquantes, les facteurs associés avec le fait d’avoir des signes de détresse psychologique étaient : l’âge avancé (8% de détresse psychologique chez les 19-24 ans versus 32% chez les 25-30 ans (Odd Ratio ajusté (ORa)=4,8 [IC95%=1,2-26,2]), 36% chez les 31-40 ans (ORa=6,3 [1,7-33,8]) et 64% chez les 41 ans et plus (ORa=15,4 [3,3-94,7])), percevoir sa situation financière comme très difficile vs juste (43% vs 13%, ORa=6,3 [1,7-33,8]), être séropositive au VIH (63% vs 28%, ORa=5,5 [1,9-17,8]), pratiquer le travail du sexe de manière irrégulière vs quotidiennement (62% vs 27%, ORa=3,9 [1,4-11,3]), déclarer de la violence de la part d’un partenaire régulier (62% vs 29%, ORa=5,1 [1,7-15,8]) et de la part d’amis/famille (49% vs 29%, ORa=2,9 [1,2-7,4]), avoir un support émotionnel pauvre vs bon 73% vs 29%, ORa=3,7 [1,1-13,7]) et avoir une très faible estime de soi vs moyenne ou supérieure (65% vs 26%, ORa=6,9 [2,0-26,7]).ConclusionBien que le PHQ-4 ne soit pas un outil diagnostic, les résultats mettent en évidence que les TS isolées, précaires, vivant avec le VIH et/ou subissant des violences, sont les plus vulnérables à développer des signes de détresse psychologiques. Ils soulignent la nécessité de d’intégrer un dépistage et une prise en charge ciblée dans les programmes de soins offerts aux TS

Female sex workers and HIV acquisition in Côte d’Ivoire: the burden of precariousness and working conditions (ANRS 12361 PREP-CI)

BackgroundFemale sex workers (FSW) are a population at high risk of HIV acquisition. New tools to diagnose recent HIV infection may be used to better describe risk of HIV acquisition in this group. The ANRS 12361 PrEP-CI project aimed to estimate HIV incidence and describe risk factors among FSW in Côte d’Ivoire.MethodsThe study was conducted between September 2016 and March 2017 among FSW aged ≥18 years old in Abidjan and San Pedro. Two rapid tests for recent HIV infection (Determine®, Alere and Vikia®, bio Mérieux) were offered to FSW; in case of positive result, a dried blood sport was collected and window period of infection determined using a test for recent infection (EIA-RI) adapted to the Ivorian context. A standardized sociodemographic questionnaire was then administered to FSW by female peer educators, completed with qualitative interviews and focus groups with 60 FSW.Results1000 SW (400 in San Pedro and 600 in Abidjan) with a median age of 25 years (interquartile range: 21-29) were included in the study and screened for HIV. Of these, 39 were diagnosed with HIV, 7 of which were newly infected (mean duration of infection was 113 days), corresponding to an HIV incidence of 2.3% [95% confidence interval: 1.6 - 3.1%]. The incidence was higher in San Pedro (3.3% [2.2-4.5]) than in Abidjan (1.6% [1.1-2.2]); this can be explained by qualitative data in which FSW in San Pedro expressed difficulties (distance, time, costs ...) in accessing health care services and prevention methods, particularly regarding condoms. HIV infection was also associated with vulnerability: the incidence was higher among those who charged ≤ 2000 CFA francs per intercourse (3.3% vs. 0.7%), those who performed on the streets or in hotels (5.4% and 4.2%, respectively, vs. 3.9% in brothel and 0.8% in bar – drinking spot), and among those who had more than 5 clients the last working day (6.1% vs. 1.8% among those who had under 5 clients) and who could be more difficult to identify and refer to HIV prevention services by female peer educators. Finally, FSW under <25 years old were at higher risk of infection (2.8%) than older ones (1.8%), and HIV incidence was associated with other sexually transmitted infections (STI) (2.5% in those who had ≥ 1 STI in the last 12 months vs. 1.9%). Contrary to expectations, an extensive sex work experience did not reduce exposure to HIV, when we compared FSW who had been working for more than 3 years with the ones who had newly arrived in the sex work industry (2.5% vs. 2.0%).ConclusionThis study is one of the first to estimate HIV incidence in Côte d’Ivoire among FSW. This key population is much more exposed than the rest of the general population (2.3% vs. 0.06% estimated by UNAIDS). New infections seem to concentrated among younger FSW in precarious situations and working in remote areas, such as San Pedro area. These vulnerable subgroups should therefore be a priority target for prevention programs such as pre-exposure prophylaxis (PrEP) as recommended by WHO