The Impact of Specialised Heart Failure Outpatient Care on the Long-Term Application of Guideline-Directed Medical Therapy and on Prognosis in Heart Failure with Reduced Ejection Fraction

(1) Background: Besides the use of guideline-directed medical therapy (GDMT), multidisciplinary heart failure (HF) outpatient care (HFOC) is of strategic importance in HFrEF. (2) Methods: Data from 257 hospitalised HFrEF patients between 2019 and 2021 were retrospectively analysed. Application and target doses of GDMT were compared between HFOC and non-HFOC patients at discharge and at 1 year. 1-year all-cause mortality (ACM) and rehospitalisation (ACH) rates were compared using the Cox proportional hazard model. The effect of HFOC on GDMT and on prognosis after propensity score matching (PSM) of 168 patients and the independent predictors of 1-year ACM and ACH were also evaluated. (3) Results: At 1 year, the application of RASi, MRA and triple therapy (TT: RASi + βB + MRA) was higher (p < 0.05) in the HFOC group, as was the proportion of target doses of ARNI, βB, MRA and TT. After PSM, the composite of 1-year ACM or ACH was more favourable with HFOC (propensity-adjusted HR = 0.625, 95% CI = 0.401–0.974, p = 0.038). Independent predictors of 1-year ACM were age, systolic blood pressure, application of TT and HFOC, while 1-year ACH was influenced by the application of TT. (4) Conclusions: HFOC may positively impact GDMT use and prognosis in HFrEF even within the first year of its initiation

Fókuszban a csökkent ejekciós frakciójú szívelégtelenség gyógyszeres kezelése

A szívelégtelenség napjainkban is magas incidenciájú és prevalenciájú kórkép, egészségügyi jelentősége megkérdőjelezhetetlen. A jelenleg elérhető hatékony kezelési lehetőségeknek köszönhetően bár a szívelégtelenségben szenvedő betegek életkilátásai jelentősen javultak, a kórkép változatlanul rossz prognózisúnak tekinthető. Az elmúlt években publikált vizsgálatokat követően napvilágot látott 2021-es Európai Kardiológus Társaság (ESC) Szívelégtelenség irányelvében a csökkent ejekciós frakciójú szívelégtelenségben (HFrEF) az angiotenzinreceptor neprilizin-inhibitor (ARNi) és a nátrium-glükóz kotranszporter-2-gátló (SGLT2i) dapa-, és empagliflozin alkalmazása a kezelés alappillérévé vált. A HFrEF komplex kezelésében a rendelkezésre álló klinikai adatok, vizsgálatok eredményei alapján a morbiditást és mortalitást csökkentő készítmények mihamarabbi együttes alkalmazására, optimalizálására kell törekedni, hiszen emellett befolyásolható legkedvezőbben a prognózis. Jelen közlemény az érvényben lévő nemzetközi irányelvek fő elemeinek ismertetése mellett a jelenlegi evidenciák, nemzetközi konszenzusdokumentumok ismeretében foglalja össze a HFrEF gyógyszeres terápiaoptimalizációjának legfontosabb, mindennapi gyakorlatot érintő problémáit és azok megoldási lehetőségeit

Az optimális gyógyszeres és eszközös terápia szerepe a peripartum cardiomyopathia komplex kezelésében

Bevezetés: A peripartum cardiomyopathia (PPCM) optimális, individualizált terápiája elengedhetetlen a mortalitás és a morbiditás csökkentésében. Eset: Egy 39 éves nőbeteg esetét mutatjuk be, aki 35 hetes gravidaként akut, dekompenzált, de novo csökkent ejekciós frakciójú szívelégtelenség (HFrEF) diagnózisával került kórházi felvételre (NTproBNP: 5680 pg/ml, NYHA IV). A transztorakális echokardiográfia (TTE) tág (LVEDD: 66 mm), normál falvastagságú, súlyos fokban csökkent szisztolés funkciójú bal kamrát (LVEF: 25%) igazolt. A súlyos, dekompenzált PPCM-re tekintettel a multidiszciplináris konzílium urgens császármetszést javasolt. Bromokriptint, illetve antikoaguláns és direkt vazodilatátor-kezelést indítottunk. Az emellett alkalmazott komplex antikongesztív, és a HFrEF-nek megfelelően bevezetett kombinált neurohormonális antagonista (ACEI + βB + MRA), illetve SGLT2i-terápia mellett állapota stabilizálódott, euvolémia elérhető és fenntartható volt. Szív MR-vizsgálata súlyos fokú szisztolés balkamra-diszfunkciót (LVEF: 22%, LVEDV: 191 ml), koronária-CT ép koszorúereket igazolt. NYHA II funkcionális osztályban történt hazabocsátást követően gondozását Szívelégtelenség Ambulanciánkon folytattuk. A súlyos balkamra-diszfunkció >6 havi optimális gyógyszeres terápia ellenére is perzisztált (LVEF: 25%, NYHA II), így primer prevenciós CRT-D implantációt végeztünk (bal Tawara-szár-blokkot, QRS: 140 msec-ot mérlegelve). A CRT-D-beültetés után a kontroll TTE már normalizálódott bal kamrai dimenziókat (LVEDD: 52 mm) és LVEF-et (56%) ábrázolt. 20 hónapos utánkövetés után betegünk jó klinikai állapotban van (NTproBNP: 203 pg/ml, NYHA I). Következtetés: Ugyan a PPCM lefolyása során gyakran remisszió lép fel, perzisztáló HFrEF esetén >6 havi irányelvek szerint optimalizált gyógyszeres kezelést követően az eszközös terápia mérlegelendő

Clinical Impact of Digitalis Therapy in a Large Multicenter Cohort of CRT-Recipients

(1) Introduction: Digitalis use in patients with severe heart failure is controversial. We assessed the effects of digitalis therapy on mortality in a large, observational study in recipients of cardiac resynchronization therapy (CRT). (2) Methods: Consecutive patients receiving a CRT-defibrillator in three European tertiary referral centers were enrolled and followed-up for a mean 37 months ± 28 months. Digitalis use was assessed at the time of CRT implantation. A multivariate Cox-regression model and propensity score matching were used to determine all-cause mortality as the primary endpoint. CRT-response (defined as improvement of ≥1 NYHA class), echocardiographic improvement (defined as improvement of LVEF of ≥ 5%) and incidence of ICD shocks and rehospitalization were assessed as secondary endpoints in a subgroup of patients. (3) Results: The study comprised 552 CRT-recipients with standard indications, including 219 patients (40%) treated with digitalis. Compared to patients without digitalis, they had more often atrial fibrillation, poorer LVEF and a higher NYHA class (all p ≤ 0.002). Crude analysis of all-cause mortality demonstrated a similar relative risk of death for patients with and without digitalis (HR = 1.14; 95% CI 0.88–1.5; p = 0.40). After adjustment for independent predictors of mortality, digitalis therapy did not alter the risk for death (adjusted HR = 1.04; 95% CI 0.75–1.45; p = 0.82). Furthermore, in comparison to 286 propensity-score-matched patients, mortality was not affected by digitalis intake (propensity-adjusted HR = 1.11; 95% CI 0.72–1.70; p = 0.64). A CRT-response was predominant in digitalis non-users, concerning both improvement of HF symptoms and LVEF (NYHA p < 0.01; LVEF p < 0.01), while patients on digitalis had more often ventricular tachyarrhythmias requiring ICD shock (p = 0.01); although, rehospitalization for cardiac reasons was significantly lower among digitalis users compared to digitalis non-users (HR = 0.58; 95% C. I. 0.40–0.85; p = 0.01). (4) Conclusions: Digitalis therapy had no effect on mortality, but was associated with a reduced response to CRT and increased susceptibility to ventricular arrhythmias requiring ICD shock treatment. Although, digitalis administration positively altered the likelihood for cardiac rehospitalization during follow-up

A vesefunkció hatása a gyógyszeres terápia optimalizálására és a mortalitásra csökkent ejekciós frakciójú szívelégtelenségben = The effect of kidney function on the optimization of medical therapy and on mortality in heart failure with reduced ejection fraction

Bevezetés: Csökkent ejekciós frakciójú szívelégtelenségben (HFrEF) szenvedő betegekben az irányelvekben javasolt gyógyszeres terápia bevezetésének és a céldózis elérésének egyik fő limitáló tényezője a vesefunkció-károsodás. Célkitűzés: Egycentrumos, retrospektív vizsgálatunk célja a kombinált neurohormonális antagonista hármas terápia (RASi: ACEI/ARB/ARNI + béta-blokkoló + MRA) alkalmazási arányának, valamint a 12 hónapos összmortalitásnak az elemzése a vesefunkció-károsodás súlyosságának függvényében, szívelégtelenség klinikai tünetegyüttese miatt hospitalizált HFrEF-betegpopulációban. Módszer: Tercier kardiológiai centrumunk Szívelégtelenség Részlegén 2019 és 2021 között hospitalizált, konszekutív HFrEF-betegpopuláció adatait elemeztük. A hármas terápia alkalmazási gyakoriságát a kórházi elbocsátáskor, a felvételi becsült glomerularis filtrációs ráta (eGFR) alapján felállított öt alcsoportban (eGFR≥90, eGFR = 60–89, eGFR = 45–59, eGFR = 30–44, eGFR<30 ml/min/1,73 m 2 ) khi-négyzet-próbával, a mortalitásbeli különbségeket Kaplan–Meier-analízissel és log-rank teszttel hasonlítottuk össze. Eredmények: Vizsgálatunkban 257 beteg adatait elemeztük. A felvételi medián eGFR 57 (39–75) ml/min/1,73 m 2 volt, a betegek 54%-a 60 ml/min/1,73 m 2 alatti eGFR-rel rendelkezett. A bevont betegek aránya az eGFR≥90, 60–89, 45–59, 30–44, <30 ml/min/1,73 m 2 csoportokban 12%, 34%, 18%, 21%, 15% volt. Reguláris dialízisben 2%-uk részesült. Bár a teljes betegcsoport kiemelkedően nagy arányban részesült hármas terápiában (77%), az előrehaladott vesefunkció-károsodás a hármas terápia szignifikánsan kisebb alkalmazási arányához vezetett (94%, 86%, 91%, 70%, 34%, p<0,0001). Mind a RASi- (100%, 98%, 96%, 89%, 50%, p<0,0001), mind a béta-blokkoló (94%, 88%, 96%, 79%, 68%; p = 0,003), mind az MRA- (97%, 99%, 98%, 94%, 82%; p = 0,001) kezelés alkalmazási aránya különbözött az alcsoportokban. A 12 hónapos összmortalitás 23% volt a teljes kohorszban. A halálozási ráta nagyobbnak bizonyult az előrehaladott vesefunkció-károsodásban szenvedő betegek esetén (3%, 15%, 22%, 31%, 46%, p<0,0001). Következtetés: Eredményeink alapján a teljes betegcsoport kiemelkedően nagy arányban részesült hármas terápiában, azonban az előrehaladott vesefunkció-károsodás a hármas terápia szignifikánsan kisebb alkalmazási arányához vezetett, mely kedvezőtlenebb túléléssel párosult. Eredményeink felhívják a figyelmet arra, hogy még előrehaladott vesefunkció-károsodás esetén is meg kell kísérelni a HFrEF kezelésében stratégiai fontosságú készítmények széles körű alkalmazását. Orv Hetil. 2023; 164(35): 1387–1396. | Introduction: Renal dysfunction is a main limiting factor of applying and up-titrating guideline-directed medical therapy (GDMT) among patients with heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF). Objective: Our retrospective monocentric observational study aimed to analyse the application ratio of combined neurohormonal antagonist therapy (RASi: ACEI/ARB/ARNI + βB + MRA) and 12-month all-cause mortality differences in terms of renal dysfunction among HFrEF patients hospitalized for heart failure. Method: We retrospectively analysed the cohort of consecutive HFrEF patients, hospitalized at the Heart Failure Unit of our tertiary cardiological centre in 2019–2021. The application ratio of discharge triple therapy (TT) in five groups established on admission eGFR parameters, representing severity of renal dysfunction (eGFR≥90, eGFR = 60–89, eGFR = 45–59, eGFR = 30–44, eGFR<30 ml/min/1.73 m2 ) was investigated with chi-square test, while 12-month mortality differences were analysed with Kaplan–Meier method and log-rank test. Results: 257 patients were included. Median eGFR was 57 (39–75) ml/min/1.73 m2 , 54% of patients had eGFR<60 ml/min/1.73 m2 . The proportion of patients in eGFR≥90, 60–89, 45–59, 30–44, <30 ml/min/1.73 m2 subgroups was 12%, 34%, 18%, 21%, 15%, respectively. 2% of patients were on dialysis. Even though the application rate of TT was notably high (77%) in the total cohort, more severe renal dysfunction led to a significantly lower implementation rate of TT (94%, 86%, 91%, 70%, 34%; p<0.0001): the application rate of RASi (100%, 98%, 96%, 89%, 50%, p<0.0001), βB (94%, 88%, 96%, 79%, 68%; p = 0.003) and MRA therapy (97%, 99%, 98%, 94%, 82%; p = 0.001) differed significantly. 12-month all-cause mortality was 23% in the whole cohort. Mortality rates were higher in more severe renal dysfunction (3%, 15%, 22%, 31%, 46%; p<0.0001). Conclusion: Even though the proportion of patients on TT in the whole cohort was remarkably high, renal dysfunction led to a significantly lower application ratio of TT, associating with worse survival. Our results highlight that despite renal dysfunction the application of HFrEF cornerstone pharmacotherapy is essential

A csökkent ejekciós frakciójú szívelégtelenség gyógyszeres kezelésének változása és a prognózisra gyakorolt hatása a hazai gyakorlatban = The change in the pharmacotherapy of heart failure with reduced ejection fraction and its effect on prognosis: experience in the Hungarian clinical practice

Bevezetés: Az ESC 2021-es Szívelégtelenség Irányelve egyértelmű útmutatást ad a csökkent ejekciós frakciójú szívelégtelenség gyógyszeres kezelésére. A konvencionális neurohormonális antagonista hármas terápia (TT) (RASi + βB + MRA) a legújabb vizsgálatok eredményei alapján a minden beteg számára javasolt készítményeket illetően az SGLT2i-kkel egészült ki. Célkitűzés: Célunk volt annak felmérése a 2021-es Szívelégtelenség Irányelv tükrében, hogy a csökkent ejekciós frakciójú szívelégtelenség gyógyszeres kezelésében milyen az első vonalbeli négyes terápia (QT) (RASi + βB + MRA + SGLT2i) alkalmazási aránya, és a terápia milyen hatást gyakorol a prognózisra. Módszer: Intézetünk Szívelégtelenség Részlegén 2021. 04. 01. és 2023. 12. 31. között szívelégtelenség miatt hospitalizált, konszekutív csökkent ejekciós frakciójú szívelégtelenségben szenvedő betegcsoport retrospektív adatelemzését végeztük. A betegeket a 2021-es Szívelégtelenségi Irányelv publikálása előtt, illetve azt követően hospitalizált csoportba soroltuk. A gyógyszeres terápia alkalmazása közötti különbségeket Fisher-teszttel elemeztük. Az 1 éves halálozást Kaplan–Meier-féle analízissel és log-rank teszttel hasonlítottuk össze. Eredmények: A 346 fős kohorsz (férfi: 76%, kor: 61 [50–70] év, koszorúér-betegség: 46%, diabetes: 36%, pitvarfibrilláció/flutter: 42%, LVEF: 25 [20–30]%, becsült glomerularis filtrációs ráta: 57 [45–73] ml/min/1,73 m 2 ; NT-proBNP: 4848 [2389–9307] pg/ml) nagy arányban részesült TT-ben (83%) és QT-ben (51%) elbocsátáskor. Az ESC 2021-es Szívelégtelenség Irányelvének publikálását követően az SGLT2i-k alkalmazása szignifikánsan javult (19% vs. 60%, p0,05) különbség a csoportok között. A QT-t kapók 1 éves halálozása kedvezőbben alakult (12% vs. 13% vs. 32%, p<0,001; QT vs. TT vs. TT/QT alkalmazásának hiánya). Következtetések: Az ESC 2021-es Szívelégtelenség Irányelve áttörést hozott a csökkent ejekciós frakciójú szívelégtelenség gyógyszeres kezelésében. Eredményeink bizonyítják, hogy az SGLT2i-k bevezetése, a QT alkalmazása a hazai gyakorlatban is megvalósítható a szívelégtelenség miatt hospitalizált betegeknél, melyek mellett kedvezőbb prognózis figyelhető meg, mint a TT-t/QT-t nem kapó betegeknél. Orv Hetil. 2024; 165(18): 698–710