Διπλασιασμός παχέος εντέρου: η ανατομική και εμβρυολογική βάση μίας σπάνιας κλινικής οντότητας και η κλινική της σημασία.

Οι διπλασιασμοί του παχέος εντέρου αποτελούν μία σπάνια μορφή συγγενών διαμαρτιών, που κατέχουν ένα πολύ μικρό ποσοστό ανάμεσα στο σύνολο των διπλασιασμών που εντοπίζονται στον πεπτικό σωλήνα. Η παρούσα εργασία διαπραγματεύεται την ανατομική και την εμβρυολογική τους βάση, παραθέτοντας και αναλύοντας το σύνολο των θεωριών που έχουν αναπτυχθεί έως και σήμερα αναφορικά με τη γένεση τους κατά τη διάρκεια της εμβρυογένεσης. Οι πέντε δημοφιλέστερες θεωρίες είναι η μερική διαίρεση σε δίδυμες δομές, η διαταραχή στη διαίρεση της νωτιαίας χορδής εξαιτίας συμφύσεων, η ανωμαλία επανασηρραγοποίησης του εντερικού αυλού, η ανάπτυξη του διπλασιασμού στη βάση ενός εμβρυϊκού εκκολπώματος και η περιβαλλοντική θεωρία. Παρουσιάζει επίσης ιδιαίτερο ενδιαφέρον η ανατομική σχέση ενός διπλασιασμού με το ‘μητρικό’ εντερικό αυλό. H τρέχουσα άποψη σχετικά με την κοινή αρτηριακή άρδρευση αμφότερων των δύο δομών αποτελεί μία διαπίστωση με ανατομικό προσανατολισμό που μας καθοδηγεί στην πρόβλεψη για παρουσία ενός διπλασιασμού πλησίον του μεσεντερικού χείλους του κόλου ή στο οπίσθιο τοίχωμα του ορθού, με την ανάλογη χειρουργική σημασία που δύναται αυτό να έχει. Βασικό μέρος της εργασίας είναι επίσης η διενέργεια μίας εκτεταμένης ανασκόπησης της βιβλιογραφίας, με καταγραφή 245 περιστατικών διπλασιασμού του παχέος εντέρου, καθώς και επιμέρους παραμέτρων που αφορούν την ηλικία, το φύλο, τις κλινικές εκδηλώσεις, το είδος και την εντόπιση στο παχύ έντερο, τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά τους, τη συνύπαρξη με άλλες διαμαρτίες, την αντιμετώπιση, την επανεκτίμηση και την παρακολούθηση που έτυχαν. Από την ανάλυση αυτής της καταγραφής, εξήχθησαν σημαντικά συμπεράσματα, εκ των οποίων κάποια διατυπώνονται για πρώτη φορά, όπως για παράδειγμα η συχνότητα κακοήθους εξαλλαγής ενός διπλασιασμού και η σχέση που δύναται να έχει αυτό με τον χρόνο διάγνωσης και την εντόπιση στο παχύ έντερο. Φαίνεται λοιπόν ότι οι διπλασιασμοί του ορθού συνιστούν τις συχνότερες εντοπίσεις ανάπτυξης κακοήθειας συγκριτικά με τα υπόλοιπα τμήματα του παχέος εντέρου, στοιχείο που θα πρέπει να λαμβάνει υπόψιν του ο χειρουργός κατά τη διάγνωση μίας τέτοιας ανωμαλίας. Οι διπλασιασμοί του παχέος εντέρου, αν και σπάνιοι, έχουν ένα άκρως γοητευτικό ανατομικό και εμβρυολογικό υπόβαθρο, συνιστώντας μία πρόκληση για τον χειρουργό, ο οποίος είτε θα βρεθεί αντιμέτωπος μαζί τους ως αναπάντεχο εύρημα σε μία ερευνητική λαπαροτομία είτε θα χρειαστεί να δώσει την κατάλληλη καθοδήγηση σε έναν ασθενή με πρόσφατη διάγνωση μίας τέτοιας διαμαρτίας.Colonic douplications are a rare form of congenital malformations, which account for a very small percentage of the total of duplications found in the digestive tract. This paper discusses the anatomical and embryological basis of these anomalies, quoting and analyzing all the theories that have been developed since the beginning of the last century to date and are related to the origin of the duplication during fetal development. The five most popular theories are the ‘partial twinning’ theory, the ‘split notochord’ theory, the ‘recanalization defects’ theory, the ‘embryonic diverticula’ theory and finally the ‘enviromental’ theory. In addition to these, anatomical relationship of an intestinal douplication with the 'native' intestinal lumen is of particular interest. As discussed below, the current view of joint arterial irrigation of both structures is an anatomically based finding that leads us clinically to predict the presence of a douplication near the mesenteric edge of the colon or, most often, the posterior rectal wall, such clinical and surgical importance as it may have. A major part of the work is also to carry out an extensive review of the literature, recording 245 case reports of colonic duplication, as well as all the individual parameters related to age, gender, clinical manifestations, type and location in the large intestine, their accompanying findings and their specific characteristics, coexistence with other related disorders and their treatment, reassessment and follow-up. From the analysis of this recording, significant clinical conclusions were drawn, some of them being formulated for the first time, such as the frequency of a malignant transformation of a douplication, and the relationship it may have with diagnosis time and localization in the large intestine. It therefore appears that the douplications located at the rectum, are the most frequent localizations of malignant degeneration compared to other parts of the large bowel, which the surgeon should take into account when diagnosing such an abnormality. Colonic douplications, albeit rare, have a highly charming anatomical and embryological background, posing a challenge for the surgeon who will either be confronted with them as an unexpected finding in a typical exploratory laparotomy or will need to provide appropriate guidance and counseling to a patient with a recent diagnosis of such a complaint. Tjocktarmdupliceringar är en sällsynd slags av medfödda missbildningar som håller en mycket liten andel bland alimentärtractusdupliceringar. Denna avhandling behandlar deras anatomiska och embryologiska bas, noterar och analyserar alla teorier som har utvecklats hittills, gällande deras uppkomst under embryogenes. De fem mest populära teorier är den ofullständiga indelningen i tvillingstrukturer, störningen i uppdelningen av ryggsträngen på grund av adherenser, abnormitetet av tarmomkanalisering, embryonaldivertikelteorin och slutligen miljöteorin. Det är också av särkilt intresse att märka det anatomiska förhållandet mellan en duplicering och ursprunglig tarmlumen. Den nuvarande uppfattningen av den gemensamma arteriella irrigationen av båda två strukturerna är en anatomisk observation som leder oss att förutsäga närvaron av dupliceringar intilliggande tarmkäxkanten eller bakre rektumväggen med den motsvarande kirurgiska betydelsen. En viktig del av arbetet är också att genomföra en omfattande genomgång av literaturen med dokumentering av 245 kliniska tjocktarmsdupliceringsfall samt de enskilda parameterna gällande ålder, kön, kliniska uppträdande, typ och plats i tjocktarmen, deras speciella egenskaper, samexistens med andra missbildningar, deras behandling, omvärdering och uppföljning. Analysen av denna dokumentering leder till viktiga slutsatser. Vissa av dem formuleras för fösta gången, som till exempel frekvensen av malign transformation av en duplicering och dess förhållande till diagnostid och dess lokalisering i tjocktarmen. Det framgår att dupliceringar av rektet är de vanligaste platserna för utveckling av malignitet jämfört med andra delar av tjocktarmen. Kirurgen bör ta hänsyn till detta under diagnosen av ett sådant abnormitet. Tjocktarmdupliceringar, även om sällsynda, har en mycket charmig anatomisk och embrylogisk bakgrund, vilket utgör en utmaning för kirurgen som antigen kommer att möta dem som oväntat fynd under en explorativ laparotomi eller kommer att behöva ge lämplig vägledning till en patient med en nylig diagnos av ett sådant abnormitet

Infected pancreatic necrosis: outcomes and clinical predictors of mortality. A post hoc analysis of the MANCTRA-1 international study

: The identification of high-risk patients in the early stages of infected pancreatic necrosis (IPN) is critical, because it could help the clinicians to adopt more effective management strategies. We conducted a post hoc analysis of the MANCTRA-1 international study to assess the association between clinical risk factors and mortality among adult patients with IPN. Univariable and multivariable logistic regression models were used to identify prognostic factors of mortality. We identified 247 consecutive patients with IPN hospitalised between January 2019 and December 2020. History of uncontrolled arterial hypertension (p = 0.032; 95% CI 1.135-15.882; aOR 4.245), qSOFA (p = 0.005; 95% CI 1.359-5.879; aOR 2.828), renal failure (p = 0.022; 95% CI 1.138-5.442; aOR 2.489), and haemodynamic failure (p = 0.018; 95% CI 1.184-5.978; aOR 2.661), were identified as independent predictors of mortality in IPN patients. Cholangitis (p = 0.003; 95% CI 1.598-9.930; aOR 3.983), abdominal compartment syndrome (p = 0.032; 95% CI 1.090-6.967; aOR 2.735), and gastrointestinal/intra-abdominal bleeding (p = 0.009; 95% CI 1.286-5.712; aOR 2.710) were independently associated with the risk of mortality. Upfront open surgical necrosectomy was strongly associated with the risk of mortality (p < 0.001; 95% CI 1.912-7.442; aOR 3.772), whereas endoscopic drainage of pancreatic necrosis (p = 0.018; 95% CI 0.138-0.834; aOR 0.339) and enteral nutrition (p = 0.003; 95% CI 0.143-0.716; aOR 0.320) were found as protective factors. Organ failure, acute cholangitis, and upfront open surgical necrosectomy were the most significant predictors of mortality. Our study confirmed that, even in a subgroup of particularly ill patients such as those with IPN, upfront open surgery should be avoided as much as possible. Study protocol registered in ClinicalTrials.Gov (I.D. Number NCT04747990)

Evaluation of a quality improvement intervention to reduce anastomotic leak following right colectomy (EAGLE): pragmatic, batched stepped-wedge, cluster-randomized trial in 64 countries

Background Anastomotic leak affects 8 per cent of patients after right colectomy with a 10-fold increased risk of postoperative death. The EAGLE study aimed to develop and test whether an international, standardized quality improvement intervention could reduce anastomotic leaks. Methods The internationally intended protocol, iteratively co-developed by a multistage Delphi process, comprised an online educational module introducing risk stratification, an intraoperative checklist, and harmonized surgical techniques. Clusters (hospital teams) were randomized to one of three arms with varied sequences of intervention/data collection by a derived stepped-wedge batch design (at least 18 hospital teams per batch). Patients were blinded to the study allocation. Low- and middle-income country enrolment was encouraged. The primary outcome (assessed by intention to treat) was anastomotic leak rate, and subgroup analyses by module completion (at least 80 per cent of surgeons, high engagement; less than 50 per cent, low engagement) were preplanned. Results A total 355 hospital teams registered, with 332 from 64 countries (39.2 per cent low and middle income) included in the final analysis. The online modules were completed by half of the surgeons (2143 of 4411). The primary analysis included 3039 of the 3268 patients recruited (206 patients had no anastomosis and 23 were lost to follow-up), with anastomotic leaks arising before and after the intervention in 10.1 and 9.6 per cent respectively (adjusted OR 0.87, 95 per cent c.i. 0.59 to 1.30; P = 0.498). The proportion of surgeons completing the educational modules was an influence: the leak rate decreased from 12.2 per cent (61 of 500) before intervention to 5.1 per cent (24 of 473) after intervention in high-engagement centres (adjusted OR 0.36, 0.20 to 0.64; P < 0.001), but this was not observed in low-engagement hospitals (8.3 per cent (59 of 714) and 13.8 per cent (61 of 443) respectively; adjusted OR 2.09, 1.31 to 3.31). Conclusion Completion of globally available digital training by engaged teams can alter anastomotic leak rates. Registration number: NCT04270721 (http://www.clinicaltrials.gov)