Effect of the use of heuristics on diagnostic error in Primary Care: Scoping review

Evaluar la evidencia sobre el uso de heurísticos de representatividad, disponibilidad, anclaje y ajuste y exceso de confianza en la práctica clínica real, específicamente en el ámbito de la Atención Primaria. Se seleccionaron 48 estudios que analizaban heurísticos de disponibilidad (26), anclaje y ajuste (9), exceso de confianza (9) y representatividad (8). Resultados: La población de estudio incluía médicos (35,4%), pacientes (27%), residentes (20,8%), enfermeros (14,5%) y estudiantes (14,5%). Los estudios realizados en condiciones reales fueron 17 (35,4%). En 33 de los 48 estudios se observó el empleo del heurístico analizado en la población estudiada (68,7%). El uso de heurísticos durante el proceso diagnóstico fue analizado en 27 estudios (54,1%); en 5 de ellos, el estudio se realizó en escenarios reales (18%). De los 48 estudios, 6 se realizaron en Atención Primaria (12,5%), 3 de los cuales analizaban el proceso diagnóstico: solo en uno de los 3 se analizó el uso de heurístico en condiciones reales, sin demostrar la existencia de sesgo. La evidencia empírica disponible sobre la utilización de heurísticos y su papel en el error diagnóstico en condiciones reales es limitada. En particular, en el caso del proceso de decisión diagnóstica en Atención Primaria la evidencia es prácticamente inexistente.To assess the use of representativeness, availability, overconfidence, anchoring andadjustment heuristics in clinical practice, specifically in Primary Care setting. A total of 48 studies were selected that analyzed availability heuristics(26), anchoring and adjustment (9), overconfidence (9) and representativeness (8).Results: From the 48 studies selected, 26 analyzed availability heuristics, 9 anchoring andadjustment, 9 overconfidence; and 8 representativeness. The study population included physi-cians (35.4%), patients (27%), trainees (20.8%), nurses (14.5%) and students (14.5%). The studiesconducted in clinical practice setting were 17 (35.4%). In 33 of the 48 studies (68,7%) it wasobserved heuristic use in the population studied. Heuristics use on diagnostic process was foundin 27 studies (54.1%); 5 of them (18%) were carried out in clinical practice setting. Of the 48studies, 6 (12,5%) were performed in Primary Care, 3 of which studied diagnostic process: onlyone of them analyzed the use of heuristics in clinical practice setting, without demonstratingbias as consequence of the use of heuristic. The evidence about heuristic use in diagnostic process on clinical practice settingis limited, especially in Primary Care

La seguridad del paciente : cultura de seguridad en Atención Primaria

"Primun non nocere" (lo primero no hacer daño) es una máxima aplicada en el campo de la medicina desde al menos el siglo XIX. Aunque atribuida al médico griego Hipócrates, siglo V a.C., el origen de la frase no se conoce con certeza y, frente a una extendida creencia, no se encuentra en el tradicional Juramento Hipocrático, existiendo diversas teorías que tratan de explicar sus orígenes. Sin embargo, en la práctica, esto no hace más que recordar al médico que debe considerar los posibles daños que sus acciones puedan provocar y que los actos médicos hechos con las mejores intenciones puedan tener consecuencias indeseables, además de las consecuencias buscadas. No hay actuación sanitaria totalmente inocua y cualquiera supone en sí misma un riesgo para el paciente, haciéndose esto más patente con el progreso científico y tecnológico. El interés por la seguridad del paciente se vió claramente acrecentado cuando en 1999, se publicó el conocido informe "To err is human: building a safer health system" que basándose en los primeros trabajos mencionados, estimó el número de pacientes que anualmente sufrían lesiones o fallecían en los hospitales estadounidenses. En España, el estudio ENEAS (Estudio Nacional de Efectos Adversos) abrió el camino en el estudio de los eventos adversos en nuestro país. La incidencia de pacientes con EAs relacionados directamente con la asistencia hospitalaria (excluidos los de atención primaria, consultas externas y ocasionados en otro hospital) fue de 8,4% (473/5.624); IC95%: 7,7-9,1%. El 42,8% de los EAs se consideraron evitables. En atención primaria desarrolló el estudio APEAS que será descrito en el capítulo siguiente. De la misma forma que ocurría en los hospitales, los estudios en Atención Primaria han mostrado también una amplia variabilidad en las tasas de error por su diversa metodología, variando desde 5 hasta 80 por cada 100.000 visitas. De ellos, entre el 60 y el 83% pueden ser considerados prevenibles. Vista la dimensión del problema, la Organización Mundial de la Salud (OMS) está liderando a través de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente un conjunto de actividades para promover una prestación de cuidados más segura. Entre ellas destaca la campaña de Manos limpias, salvan vidas. Programas de formación en seguridad del paciente en formato online y la propuesta de las nueve recomendaciones para mejorar la seguridad del paciente. Los sistemas sanitarios del resto de países del mundo ha comenzado a trabajar en la seguridad del paciente, desarrollando las propuestas de la OMS y creando agencias nacionales para la seguridad del paciente. Es de destacar la National Patient Safety Agency del Reino Unido(URL: http://www.npsa.nhs.uk/). En España, el Ministerio de Sanidad y Política Social está liderando la estrategia de seguridad del paciente, facilitando formación online, acceso a artículos de impacto, subvencionando investigaciones y colaborando con las comunidades autónomas en la implantación de proyectos como la higiene de manos, bacteriemia cero, checklist de cirugía, traducción y validación de la encuesta MOSPS de la AHRQ sobre cultura de seguridad del paciente para atención primaria(http://www.ahrq.gov/qual/patientsafetyculture/mosurvindex.htm), entre otras actividades

Reforming disease definitions: a new primary care led, people-centred approach

Expanding disease definitions are causing more and more previously healthy people to be labelled as diseased, contributing to the problem of overdiagnosis and related overtreatment. Often the specialist guideline panels which expand definitions have close tis to industry and do not investigate the harms of defining more people as sick. Responding to growing calls to address these problems, an international group of leading researchers and clinicians is proposing a new way to set diagnostic thresholds and mark the boundaries of condition definitions, to try to tackle a key driver of overdiagnosis and overtreatment. The group proposes new evidence-informed principles, with new process and new people constituting new multi-disciplinary panels, free from financial conflicts of interest

Visión crítica y argumentación sobre los programas de atención de la cronicidad en Atención Primaria y Comunitaria

El análisis detallado de los planes de atención a la cronicidad desarrollados por los servicios regionales de salud pone de manifiesto un sorprendente nivel de uniformidad en su diseño y despliegue, a pesar de las diferencias existentes entre dichos servicios. La revisión de la literatura sobre los modelos teóricos que lo sustentan y los instrumentos que lo desarrollan no aporta evidencias concluyentes que permitan afirmar que los modelos de atención a pacientes crónicos alcanzan mejores resultados que modelos de atención alternativos. A pesar de que todos los planes de atención a la cronicidad incluyen sistemas de evaluación de los mismos, no se han publicado hasta la fecha estudios rigurosos sobre su efecto. Dado que, por el contrario, sí existen pruebas sólidas y reiteradas de que modelos con una Atención Primaria fuerte obtienen mejores resultados, cabe preguntarse sobre la necesidad de buscar modelos alternativos, cuando las metas propuestas probablemente podrían alcanzarse de fortalecer realmente la Atención Primaria

Use of heuristics during the clinical decision process from family care physicians in real conditions

Health Research Fund of the Ministry of Economy and Competitiveness, Grant/Award Numbers: PI13/01175, PI10/01468; Funding for open access charge: Universidad de Granada/CBUARationale aims and objectives: The available evidence on the use of heuristics and their relationship with diagnostic error in primary care is very limited. The aim of the study is to identify the use of unknown thought and specifically the possible use of Representativeness, Availability and overconfidence heuristics in the clinical practice of primary care physicians in cases of dyspnoea and to analyse their possible relationship with diagnostic error. Methods: A total of 371 patients consulting with new episodes of dyspnoea in Primary Care centres in Spain were registered. Based on specific operational definitions, the use of unconscious thinking and the use of heuristics during the diagnostic process were assessed. Subsequently, the association between their use and diagnostic error was analysed. Results: In 49.6% of cases, the confirmatory diagnosis coincided with the first diagnostic impression, suggesting the use of the representativeness heuristic in the diagnostic decision process. In 82.3% of the cases, the confirmatory diagnosis was among the three diagnostic hypotheses that were first identified by the general physicians, suggesting a possible use of the availability heuristic. In more than 50% of the cases, the physicians were overconfident in the certainty of their own diagnosis. Finally, a diagnostic error was identified in 9.9% of the recorded cases and no statistically significant correlation was found between the use of some unconscious thinking tools (such as the use of heuristics) and the diagnostic error. Conclusion: Unconscious thinking manifested through the acceptance of the first diagnostic impression and the use of heuristics is commonly used by primary care physicians in the clinical decision process in the face of new episodes of dyspnoea; however, its influence on diagnostic error is not significant. The proposed explicit and reproducible methodology may inspire further studies to confirm these results.Health Research Fund of the Ministry of Economy and Competitiveness PI13/01175 PI10/0146

Beginning of the end for Spain's national health system.

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Lecciones desde fuera. Otros países en ésta y otras crisis anteriores. Informe SESPAS 2014

La evidencia acumulada sobre el efecto de crisis anteriores en la salud presenta patrones muy diferenciados atribuibles al diseño de los estudios, a la naturaleza de cada crisis y a otros factores del entorno socioeconómico y político. Existe, no obstante, un consenso cada vez mayor sobre el papel mediador de las respuestas políticas de los gobiernos, que pueden magnificar, o al contrario mitigar, los efectos adversos de las crisis. Estudios recientes revelan un deterioro en algunos indicadores de salud en el contexto de la crisis actual, fundamentalmente en salud mental y enfermedades transmisibles. En algunos países europeos también se ha constatado un descenso en el consumo de tabaco y alcohol. Por otro lado, algunos gobiernos están haciendo uso del contexto de crisis para avanzar reformas tendentes a la privatización de servicios y prestaciones sanitarias, restringiendo con ello el derecho a la salud y a la atención sanitaria. Se está actuando sobre los tres ejes que determinan el campo de la financiación de los sistemas sanitarios: la población protegida, la contribución del usuario y la cobertura de servicios. Estas medidas están siendo adoptadas a menudo de manera arbitraria basándose en decisiones ideológicas más que en la evidencia disponible, de lo que cabría esperar consecuencias adversas en términos de protección financiera, eficiencia y equidad