Entre plan national et initiative locale, l'émergence d'une gouvernance territoriale des risques professionnels ?: Rapport final

A partir du cas des « Réseaux de Veille et de Prévention » des risques professionnels (RVP) mis en place en Provence-Alpes-Côte d'Azur au début des années 2000 dans le cadre du Contrat de Plan Etat-Région 2000-2006, cette recherche s'est efforcé de comprendre comment s'organisait et innovait l'action publique en matière de prévention des risques professionnels. 1. La difficile marche vers une gouvernance territoriale des risques du travail Reprenant les RVP et adopté dès 2005, le Plan régional Santé Travail (PRST) est censé concrétisé un paradigme « épidémiologique » qui, dans une logique de santé publique, vise à décloisonner les différentes composantes de l'action sanitaire. Soucieuse de préserver son autonomie d'action ainsi que le bien fondé d'une régulation tripartite impliquant les partenaires sociaux, la direction régionale du travail (DRTEFP) s'appuie sur la promotion d'un paradigme, alternatif et complémentaire, qualifié d'ergonomique : les atteintes à la santé doivent être mises en relation avec les conditions organisationnelles de l'activité des personnes. Avec ce 2ème paradigme, cette administration de l'Etat redonne du sens à une initiative de la Région, à savoir les accords cadres tripartites de branche couvrant la formation, l'emploi et les conditions de travail. La conclusion et la mise en œuvre de nouveaux accords cadres dans la métallurgie et la chimie-plasturgie, tout comme le renouvellement d'accords antérieurs dans des secteurs clés, tels que le BTP et l'hôtellerie-restauration, constituent des tests probants d'une part, de la capacité de coopération entre acteurs publics et d'autre part, de l'aptitude de ces derniers à mettre sur pied des dispositifs qui puissent intégrer la gouvernance des divers risques du travail (versant emploi : exposition au chômage, obsolescence des qualifications ; versant santé au travail : exposition aux accidents et maladies professionnelles) pour produire plus d'efficacité dans les gestions publiques et privées de ces risques. 2. Action collective et appropriation des démarches préventives par de (très) petites entreprises La finalité de l'action collective étudiée, laquelle relevait initialement des RVP, était double : d'une part, mettre à disposition des entreprises un guide pour l'élaboration du document unique relatif à l'évaluation des risques et, d'autre part, enclencher une action de formation permettant aux entreprises de s'approprier la démarche pour faire de la prévention un investissement durable. Au total, à l'échelle des deux professions –Hôtellerie-restauration, réparation automobile- dans les Alpes Maritimes, l'impact de la démarche reste limité ; d'ailleurs, les entreprises – non touchées par l'action collective - ne semblent pas plus éloignées de la prévention des risques. L'appropriation durable de la méthode d'évaluation des risques par les artisans et leurs employés requiert un service d'accompagnement et de suivi plus conséquent. Cette appropriation est très dépendante des types d'entreprise concernées. On identifie – en prenant l'exemple de la réparation automobile - trois configurations qui dessinent des relations à la main d'œuvre spécifiques et aux normes légales en matière de prévention : la TPE « indépendante » et traditionnelle ; la TPE « managériale » avec un mode de gestion plus industriel, la TPE « entrepreneuriale » qui s'appuie sur une haute maîtrise technique et des prestations annexes de qualité. Plus l'entreprise s'apparente au modèle de l'entreprise indépendante traditionnelle, plus elle met à distance la prévention. Il en ressort qu'une démarche d'intermédiation doit échapper au « confort » d'une approche standardisée des entreprises si elle veut s'adapter à la pluralité des logiques de fonctionnement des TPE visées. 3. La formation à la prévention des risques, une composante de la qualification professionnelle ? Depuis 15 ans, l'investissement politique et cognitif sur l'enseignement à la prévention des risques professionnels en formation initiale a été important. L'objectif est de faire de cet enseignement une dimension reconnue comme telle de la formation professionnelle des jeunes. Au vu des quelques CFA et lycées professionnels visités, nombre de facteurs convergent pour rendre assez abstraite la formation à la prévention des risques. Entreprises et établissements de formation ne coopèrent pas assez pour faire de la prévention une composante reconnue de la qualification professionnelle

The Aids policy cycle in Western Europe: From exceptionalism to normalization

In every Western European country the occurrence of Aids has led to exceptional innovations in prevention, patient care, health policy and questions of civil rights. This exception can be explained not only by the fact that a health catastrophe was feared, but also civilizational harm in the field of civil rights. Despite national differences, this brought about similar exceptionalist alliances consisting of health professionals, social movements and those affected. With the failure of a catastrophe to arise signs of fatigue in the exceptionalist alliance and increasing possibilities of medical treatment, exceptionalism in Europe is drawing to a close. The paper elucidates specific aspects of each of the four roughly distinguishable phases in this process: Approx. 1981 - 1986: emergence of exceptionalism. The underlying reasons for exceptionalism are investigated in this paper. Approx. 1986 - 1991: consolidation and performance of exceptionalism. The paper investigates the exceptionalist policy model, more specifically some nationally different factors in the polity and politics that help to explain the different forms of policies. Approx. 1991 - 1996: exceptionalism crumbling, steps toward normalization. The forces driving the process of normalization are investigated. Since 1996: normalization, normality. The changes made in the management of HIV and Aids are elucidated using examples from the fields of health care, primary prevention and drug policies. Aids health-policy innovations, and their risks and opportunities in the course of normalization are investigated. Three possible paths of development are identified: stabilization, generalization and retreat. The chances of utilizing innovations developed in connection with Aids for the modernization of health policy in other fields of prevention and patient care vary from country to country with the degree to which Aids exceptionalism has been institutionalized and the distance of these innovations from medical/therapeutic events. The contribution made by European countries to containing the global Aids crisis is inadequate. --

Die Normalisierung von Aids in Westeuropa: Der Politik-Zyklus am Beispiel einer Infektionskrankheit

Das Auftreten von Aids hat in allen westeuropäischen Ländern zu exzeptionellen Innovationen in Prävention, Krankenversorgung, Gesundheitspolitik und Bürgerrechtsfragen geführt. Diese Ausnahmen vom normalen Verlauf der Gesundheitspolitik erklären sich vor allem daraus, daß neben einer gesundheitlichen Katastrophe infolge von Aids auch Zivilisationsbrüche auf dem Gebiet der Bürgerrechte befürchtet wurden. Dies brachte eine trotz großer nationaler Unterschiede im Grundmuster ähnliche „exceptionalist alliance“ aus beteiligten Gesundheitsberufen, sozialen Bewegungen und Betroffenen hervor, die den mangels wirksamer Therapien von der Medizin nicht besetzten Handlungsraum produktiv nutzte. Mit dem Ausbleiben der Katastrophe, Ermüdungserscheinungen der „exceptionalist alliance“ und zunehmenden Therapiemöglichkeiten der Medizin geht der ‘exceptionalism' in Europa jedoch schrittweise zu Ende. In diesem Prozeß werden bei national unterschiedlichen Entwicklungsmustern vier Phasen unterschieden: Circa 1981 - 1986: Entstehung des ‘exceptionalism'. Hierzu werden die Ursachen des ‘exceptionalism' untersucht. Circa 1986 - 1991: Praxis und Konsolidierung des ‘exceptionalism'. Dargestellt werden sowohl das Policy-Modell des ‘exceptionalism' als auch länderspezifische Konfigurationen der Polities und Politics, die zu unterschiedlichen Inhalten der politischen Entscheidungsprozesse (Policies) in bezug auf Aids führten. Circa 1991 - 1996: Auflösung des ‘exceptionalism' und erste Anzeichen der Normalisierung. Untersucht werden die Gründe des Normalisierungsprozesses. Seit 1996: Normalisierung, Normalität. Darstellung des veränderten Umgangs mit HIV und Aids. Dazu werden Beispiele aus den Bereichen Krankenversorgung, Primärprävention und Drogenpolitik betrachtet. Es wird untersucht, welche gesundheitspolitischen Innovationen der ‘Aids-exceptionalism' in Westeuropa hervorbrachte und auf welche Risiken und Chancen diese Innovationen im Zuge der Normalisierung treffen. Es werden drei mögliche Entwicklungspfade identifiziert: Stabilisierung, Generalisierung und Rückwärtsentwicklung. Die Chancen, in Zusammenhang mit Aids entwickelte Innovationen für die Modernisierung der Gesundheitspolitik auch für andere Felder der Prävention und der Krankenversorgung zu nutzen, variieren länderspezifisch. In welchem Umfang ‘Aids-exceptionalism' gesundheitspolitische Innovationen auch in anderen Bereichen anstoßen kann, hängt letztlich vom jeweils erreichten Grad der Institutionalisierung des ‘exceptionalism' und der Entfernung dieser Neuerungen vom konventionellen medizinisch-therapeutischen Geschehen ab. Der Beitrag der europäischen Länder zur Eindämmung der globalen Aids-Krise ist unzureichend. -- In every Western European country the occurrence of Aids has led to exceptional innovations in prevention, patient care, health policy and questions of civil rights. This exception can be explained not only by the fact that a health catastrophe was feared, but also civilizational harm in the field of civil rights. Despite national differences, this brought about similar "exceptionalist alliances" consisting of health professionals, social movements and those affected. With the failure of a catastrophe to arise signs of fatigue in the "exceptionalist alliance" and increasing possibilities of medical treatment, exceptionalism in Europe is drawing to a close. The paper elucidates specific aspects of each of the four roughly distinguishable phases in this process, given nationally different patterns of development: Approx. 1981 - 1986: emergence of exceptionalism. The underlying reasons for exceptionalism are investigated in this paper. Approx. 1986 - 1991: consolidation and performance of exceptionalism. The paper investigates the exceptionalist policy model, more specifically some nationally different factors in the polity and politics that help to explain the different forms of policies. Approx. 1991 - 1996: exceptionalism crumbling, steps toward normalization. The forces driving the process of normalization are investigated. Since 1996: normalization, normality. The changes made in the management of HIV and Aids are elucidated using examples from the fields of health care, primary prevention and drug policies. Aids health-policy innovations, and their risks and opportunities in the course of normalization are investigated. Three possible paths of development are identified: stabilization, generalization and retreat. The chances of utilizing innovations developed in connection with Aids for the modernization of health policy in other fields of prevention and patient care vary from country to country with the degree to which Aids exceptionalism has been institutionalized and the distance of these innovations from medical/therapeutic events. The contribution made by European countries to containing the global Aids crisis is inadequate.

Modelers' Perception of Mathematical Modeling in Epidemiology: A Web-Based Survey

International audienceBackground: Mathematical modeling in epidemiology (MME) is being used increasingly. However, there are many uncertainties in terms of definitions, uses and quality features of MME. Methodology/Principal Findings: To delineate the current status of these models, a 10-item questionnaire on MME was devised. Proposed via an anonymous internet-based survey, the questionnaire was completed by 189 scientists who had published in the domain of MME. A small minority (18%) of respondents claimed to have in mind a concise definition of MME. Some techniques were identified by the researchers as characterizing MME (e.g. Markov models), while others–at the same level of sophistication in terms of mathematics–were not (e.g. Cox regression). The researchers' opinions were also contrasted about the potential applications of MME, perceived as higly relevant for providing insight into complex mechanisms and less relevant for identifying causal factors. The quality criteria were those of good science and were not related to the size and the nature of the public health problems addressed. Conclusions/Significance: This study shows that perceptions on the nature, uses and quality criteria of MME are contrasted, even among the very community of published authors in this domain. Nevertheless, MME is an emerging discipline in epidemiology and this study underlines that it is associated with specific areas of application and methods. The development of this discipline is likely to deserve a framework providing recommendations and guidance at various steps of the studies, from design to report

Predicting the Lay Preventive Strategies in Response to Avian Influenza from Perceptions of the Threat

Background: The identification of patterns of behaviors that lay people would engage in to protect themselves from the risk of infection in the case of avian influenza outbreak, as well as the lay perceptions of the threat that underlie these risk reduction strategies. Methodology/Principal Findings: A population-based survey (N = 1003) was conducted in 2008 to understand and describe how the French public might respond to a possible outbreak. Factor analyses highlighted three main categories of risk reduction strategies consisting of food quality assurance, food avoidance, and animal avoidance. In combination with the fear of contracting avian influenza, mental representations associated with the manifestation and/or transmission of the disease were found to significantly and systematically shape the behavioral responses to the perceived threat. Conclusions/Significance: This survey provides insight into the nature and predictors of the protective patterns that might be expected from the general public during a novel domestic outbreak of avian influenza

La qualité des soins, nouveau paradigme de l’action collective ?

La démarche de qualité des soins transforme l’art médical en exercice scientifiquement fondé, l’autonomie professionnelle en situation d’interdépendance systémique, la définition de la technique médicale en construction pluridisciplinaire et politique. Modèle d’organisation et d’évaluation de l’action collective de soins dans une perspective d’efficacité curative et de maîtrise de la dépense, elle repose sur l’élaboration de nouvelles méthodes et techniques normatives qui, visant à encadrer les comportements professionnels, affectent les intérêts, les modes d’organisation, les valeurs des divers acteurs liés par le système, et apparaissent ainsi comme des enjeux majeurs de négociations et de conflits.Quality of care (QC), understood as a set of norms defining “how to treat the patient right” in the public interest, is a new programme for organizing health systems that is being developed in all advanced pluralist democracies. QC aims to be a systemic means for regulating health-care supply in a social and political context that pays ever more attention to “dangers” in the health sector and to the rising cost of health. It entails drawing up new operational specifications based on methods and techniques for assessing actual practices in health care in terms of expenditures and overall effectiveness. QC’s characteristics are analysed: feedback between the definition of a strategy for care and its assessment through experiments, the use of systems of information, the tracking of errors, auditing, etc. QC aims at providing, on a technical basis, an efficient social and political response to the growing “complexification” of health care. It thus tries to integrate into the notion of “quality” the products, structures, procedures, information and co-ordination that takes place in the process of providing care. Though not yet widely implemented in France, QC, as it gradually spreads, significantly redistributes power among health-care providers. It creates major changes in cognitive, normative and organisational arrangements, that, in turn, modify interests, organisations, values and norms among health professionals. Moreover, it brings new actors into the game. QC thus turns out to be a major social and occupational issue for reforming health systems

Des politiques de santé à leur management : un sujet sans objet ou une nécessité sans capacités ?

Les politiques publiques de santé spécifiques d'une pathologie se présentent sous la forme d'une intervention programmée des pouvoirs publics dans un secteur habituellement sous l'autorité absolue de la profession médicale structurée autour de la maladie. Que ce soit sous la forme d'une alternative au modèle curatif ou d'une régulation visant à modifier des pratiques médicales jugées inadaptées, ces politiques publiques n'arrivent pas, en France, à trouver leur traduction concrète. A partir de deux études de cas réalisées entre 1989 et 1992, l'analyse des processus de décisions permet d'expliquer pourquoi ces politiques ne parviennent pas à leurs objectifs ; l'absence de management public, concept et pratique totalement inconnus dans ce secteur, réduit leur portée aux enjeux des acteurs de leur mise en œuvre.Setbon Michel. Des politiques de santé à leur management : un sujet sans objet ou une nécessité sans capacités ?. In: Politiques et management public, vol. 11, n° 1, 1993. La modernisation de la gestion publique : les leçons d'expérience - Actes du Cinquième Colloque International Paris - 26/27 mars 1992 (Première partie) pp. 111-127

Perception et gestion du risque

Rapport disponible en ligne depuis le site de l'Académie des sciences : http://www.bibsciences.org/bibsup/acad-sc/common/articles/rapport3.pd

La santé publique à l'épreuve du Sida : une approche systématique des processus décisionnels

How has AIDS been put on the political agenda ? The conditions wherein decisions were made about testing for AIDS are pointed out ; and the policy of testing is analyzed as well as various actors' positions on this issue. This policy's operational and institutional effects are examined.Cet article vise à rendre compte de la mise en agenda politique d'une maladie telle que le Sida. Après avoir repéré les conditions d'émergence des décisions concernant le dépistage du Sida, l'auteur procède à une analyse de la politique de dépistage et des jeux d'acteurs puis examine la traduction opérationnelle et institutionnelle de cette politique de dépistage.Setbon Michel. La santé publique à l'épreuve du Sida : une approche systématique des processus décisionnels. In: Sociologie du travail, 33ᵉ année n°3, Juillet-septembre 1991. pp. 403-428