A perioperatív vérgazdálkodási program alapelvei

A perioperatív Patient Blood Management hazai adaptációja, a Nemzeti Véradó és Vérmentő Program átfogó, komp- lex megközelítést alkalmazó, multidiszciplináris konszenzuson alapuló és egyénre szabott klinikai gyakorlat, mely támogatja a vérkészítmények észszerű és indokolt alkalmazását, de megszünteti az irracionális transzfúziós gyakorla- tot. A program gyakorlati megvalósítása három pilléren nyugszik: 1) a vérkép rendezése, lehetőleg transzfúzió nélkül; restriktív transzfúziós gyakorlat alkalmazása; 2) a vérvesztés minimalizálása; 3) az anaemiával szembeni tolerancia fokozása. A nagy vérzésveszéllyel járó műtétek előtt az anaemia mihamarabbi észlelése, az etiológia tisztázása és meg- felelő kezelése a legfontosabb a vérkép rendezése érdekében. A vérvesztés minimalizálása a veleszületett vagy szerzett vérzékenységben szenvedő betegek kiszűrésével és megfelelő műtéti előkészítésével, az antikoaguláns, illetve throm- bocytaaggregáció-gátló készítmények műtét előtti, az aktuális ajánlások szerint történő kihagyásával, szükség esetén hatásuk felfüggesztésével érhető el. Előnyben részesítendők a minimálinvazív eljárások. A műtét alatt a sebész részé- ről fontos az atraumatikus technika és a gondos lokális vérzéscsillapítás. Az autológ vérmentési technikák és ellenja- vallat hiányában a kontrollált hypotensio szintén csökkenti az elvesztett vér mennyiségét. Perioperatív vérzés ellátása során a nemzetközi ajánlásokat tartalmazó, de a helyi viszonyokhoz adaptált kezelési protokoll alkalmazása szükséges, mely ideális esetben faktorkoncentrátum-alapú, viszkoelasztikus teszttel monitorozott, célvezérelt és egyénre szabott. A teljes perioperatív időszakban biztosítani kell az oxigén kereslet/kínálat ideális arányát, kerülve az oxigénadósság kialakulását. A homeostasis helyreállítása és fenntartása alapvető jelentőségű a haemostasisrendszer hatékony műkö- déséhez és az oxigénadósság elkerüléséhez is. A Nemzeti Véradó és Vérmentő Program alkalmazása növeli a beteg- biztonságot, csökkenti a betegellátás költségeit, és országos szinten elősegíti a vérkészítmény-ellátás biztosítását. Sikeres bevezetése mindannyiunk közös érdeke

A perioperatív vérgazdálkodási program alapelvei [Principles of the perioperative Patient Blood Management]

The perioperative Patient Blood Management (in Hungary National Blood Donation and Blood Saving Program) is an individualized clinical practice based on a multidisciplinary consensus with a comprehensive and complex approach. It supports the rational and judicious utilization of blood products and abolishes irrational transfusion policy. Its practical implementation is based upon three pillars: 1. anemia management without transfusion, if possible; restrictive transfusion strategy; 2. minimization of blood loss; 3. enhancement of anemia tolerance. Early detection, clarification of etiology and appropriate treatment are the most important tools for the management of preoperative anemia before surgeries with a high risk of bleeding. Minimization of blood loss can be achieved by identifying patients with congenital or acquired bleeding disorders, preparing them appropriately for surgery, discontinuing anticoagulants and antiplatelet drugs for a sufficient time in the preoperative phase of surgery and reversing their effects to comply with current guidelines. Minimal-invasive approaches are preferable. Intraoperatively, atraumatic technique and accurate topical haemostasis should be provided by surgeons. Autologous blood salvage techniques and controlled hypotension in lack of contraindications can also reduce the amount of blood loss. In cases of perioperative bleeding, protocols based on international guidelines but adapted to local circumstances must be used. Ideally, it should be managed by viscoelastic test-guided, goal-directed, individualized and factor concentrate-based algorithm. Perioperatively, an ideal oxygen demand/supply ratio must be ensured to avoid oxygen debt. Restoration and maintenance of homeostasis are essential for both the effectively functioning haemostatic system and the avoidance of oxygen deficit. Implementation of the Patient Blood Management improves patient safety, reduces the cost of medical care and facilitates the national blood product supply. Its successful introduction is our common interest

A Nemzeti Véradó és Vérmentő Program helyzete Magyarországon. További lépések szükségesek a betegbiztonság fokozásához

Bevezetés és célkitűzés: Az irányelvek és a képzések hatására hazánkban az elmúlt évtizedben mind a betegágy melletti haemostasismonitorozás, mind a faktorkészítmények elérhetősége, alkalmazása megnőtt, illetve a vérkészítmény-felhasználás csökkent. A felmérés célja az intenzív osztályok (ITO) protokolljainak, személyi, tárgyi feltételeinek vizsgálata volt az ellátás és a betegbiztonság további fejlesztéséhez. Módszer: Az aktív betegellátó intézetek aneszteziológiai és intenzív terápiás osztályainak e-mailben elküldött kérdőív- vel 2019 tavaszán vizsgáltuk az irányelv és a helyi protokollok alkalmazását, a képzettség mértékét, a haemostasissal kapcsolatos elérhető diagnosztikai lehetőségeket, valamint a transzfúziós, illetve a haemostasis helyreállítására szolgáló stabil faktor- és gyógyszerkészítmények elérhetőségét. Eredmények: Az ITO-k 49%-a 46 kérdőívet küldött vissza. 91,3%-uk alkalmaz irányelvet, 43,5%-uk helyi protokollt is. 6 ITO a haemostasisról, 17 pedig a Patient Blood Management (PBM-) programról szóló továbbképzés hiányát jelezte. A Magyar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság (MAITT) szakmai irányelvét alkalmazók 65,1%-a számolt be arról, hogy a vörösvérsejtkoncentrátum-felhasználás csökkent, ez az arány friss fagyasztott plazma (FFP) esetén 67,4%, míg thrombocyta esetén 30,2% volt. A vérkép, az INR, az APTI és a fibrinogén kivételével a laboratóriumi vizsgálatok és a viszkoelasztikus tesztek elérhetősége korlátozott. Ahol a viszkoelasztikus tesztek elérhetők, és csökkent a vörösvérsejt-felhasználás, ITO-ágyanként 2,9-szer több orvos vett részt haemostasisképzésen. A FFP és a thrombocyta esetében ez az arány 1,7–2,5-szeres volt. Egy beteg masszív vérzésének ellátásához szükséges faktorkészítmény-mennyiséggel az ITO-k 32%-a rendelkezett. Következtetés: A haemostasis- és a PBM-képzések megfelelő eszköz-, faktorkészítmény- és gyógyszer-elérhetőségek mellett javítják a betegellátást. A PBM-program térnyerése és a betegbiztonság javítása érdekében a perioperatív szakmák és a háziorvosok képzésével, a társszakmákkal való egyeztetéssel párhuzamosan az ellátás és a finanszírozási háttér újrastrukturálása szükséges

Magyarországi intenzív osztályok szervdonációval kapcsolatos személyi és tárgyi feltételei = Personnel and material conditions of the Hungarian intensive care units dealing with organ donation

Absztrakt: Bevezetés: A hazai transzplantációs várólistákon 2016 végén kétszer annyi beteg volt, mint amennyi átültetés történt az év során. A szervdonációs programok működésének intézményi szintű előfeltétele a megfelelő dolgozói létszám és a tárgyi feltételek biztosítása az ellátási szükséglethez képest. Célkitűzés: A jelen vizsgálat célja a hazai szakmai környezet feltérképezése volt. Módszer: Az Országos Vérellátó Szolgálat Szervkoordinációs Irodája kérdőíves felmérést készített a magyarországi intenzív osztályok szervdonációval kapcsolatos személyi és tárgyi feltételeiről. A felmérés eszköze online kérdőív volt, 43 kérdéssel. Az ágyszámok és a dolgozói létszám mellett vizsgáltuk az agyhalál jogi és orvosszakmai megállapításához szükséges eszközöknek, valamint a donorlekérdezőn található vizsgálatoknak az elérhetőségét. Az adatgyűjtés 2016. december 12-től 2017. június 30-ig tartott. Eredmények: A kérdőívet 59 kórház intenzív osztálya töltötte ki; a vizsgálat 640 betegágyat, 816 orvost, valamint 1252 ápolót érintett. Nappali műszakban egy betegágyra átlagosan 0,25 orvos, 0,41 ápoló jut, éjszakai műszakban 0,11 és 0,33. Az Országos Transzplantációs Nyilvántartásból való lekérdezésre az orvosok 51,7%-a regisztrált, agyhalál-megállapító bizottság a kórházak 83%-ában bármikor elérhető. A képalkotó vizsgálatok között (koponya, has-mellkas) CT-vizsgálat 71–73%-ban, hasi UH 75%-ban, transthoracalis echokardiográfia 37%-ban, transoesophagealis echokardiográfia 4%-ban, bronchoszkópia 49%-ban, koronarográfia 19%-ban nonstop elérhető, 75%-ban azonnali leletezéssel. Transcranialis Doppler-vizsgálat 30%-ban, négyér-angiográfia 45%-ban és SPECT 14%-ban áll rendelkezésre. A donorlekérdezőn szereplő laborvizsgálatok több mint 90%-a a nap 24 órájában elérhető. Következtetés: A 2008-ban történt felmérésünkhöz képest az orvosok és az ápolók száma nem változott (2008: 0,18 orvos; 0,37 ápoló/intenzív osztályos ágy), miközben egy potenciális donor ellátása egyre több erőforrást és időt igényel. A személyi és tárgyi feltételek rendelkezésre állása a szervdonációs programok előfeltétele az életmentés szolgálatában. Orv Hetil. 2018; 159(33): 1360–1367. | Abstract: Introduction: At the end of 2016, the number of patients on the domestic transplant waiting list was twice as much as the number of the organ transplantations accomplished that year. The institutional prerequisites for functional organ donation programs are the sufficient number of personnel and the adequate material conditions to be provided in relation to the needs. Aim: The goal of the current study was to evaluate the professional environment in Hungary. Method: The Organ Coordination Office at the Hungarian National Blood Transfusion Service compiled a questionnaire survey on the personnel and material conditions of the intensive care units (ICUs) in Hungary in regards to organ donations. The survey applied an online questionnaire including 43 questions. In addition to the number of beds and employees, we investigated the tools needed for the legal and the medical diagnosis of brain death as well as the accessibility of examinations on the donor information form. The data collection spanned from 12 December 2016 to 30 June 2017. Results: 59 intensive care units completed the questionnaire; the investigation involved 640 hospital beds, 816 physicians and 1252 nurses. In the daytime shift, 0.25 doctors and 0.41 nurses work on a patient bed at an average, while in the night shift, the figures are 0.11 and 0.33, respectively. 51.7% of the doctors are registered to access the National Non-Donor Registry, and brain death diagnosis committee is available in 83% of the hospitals. Among the medical imaging methods (cranial, abdominal-thoracic), CT scan in 71–73%, abdominal ultrasound in 75%, transthoracic echocardiograpy (TTE) in 37%, transoesophageal echocardiography (TEE) in 4%, bronchoscopy in 49%, coronarography in 19% are non-stop available, with instant interpretation in 75% of the cases. Transcranial Doppler (TCD) in 30%, four-vessel angiography in 45% and SPECT in 14% of the cases are available. More than 90% of the laboratory examinations on the donor information form are available 24 hours a day. Conclusion: The number of doctors and nurses did not change compared to our 2008 survey (0.18 doctors, 0.37 nurses/ICU beds in 2008), but the care of potential donors needs more resources and time. The standby availability of personnel and material conditions is a prerequisite for organ donation programs in order to save lives. Orv Hetil. 2018; 159(33): 1360–1367

Perioperatív vérfelhasználás: közös kockázat, közös feladatok, közös felelősség

L

A Nobel-díjas lábjegyzettől - napjainkig

L

Lépéskényszerben – új feladatok az életveszélyes perioperatív vérzések ellátásában

Severe perioperative bleeding increases perioperative morbidity and mortality. The management of the consequences imposes high burden on the human and financial resources of healthcare providers. Since 2009, there has been a continued worldwide decline in demand for allogenic blood products. This tendency can mainly be attributed to Perioperative Blood Management Program and to new innovative management applying haemostatic factor concentrates, viscoelastic assays and guidelines for treatment of the severe periprocedural bleeding patients. One of the major challenges of our times is still to match blood supply with demand. The new diagnostic and therapeutic modalities for managing the bleeding patients require new financial resources on the one hand and, on the other hand, call for redistribution of the material means provided by the health care system. Achieving interoperability between financial resources allocated to allogenic blood products and factor concentrates, the current state-of-the-art approach for managing the bleeding patient can be used to save blood and the lives of patients simultaneously. Orv Hetil. 2019; 160(6): 203-213