Impact of initial caries lesions detection and caries activity assessment in primary teeth: randomized controlled study (CARDEC-02) with 1-year follow-up

Atualmente, acredita-se que detecção de lesões de cárie desde os estágios mais iniciais e a avaliação da atividade de cárie poderiam guiar a escolha da melhor opção de tratamento para o paciente e consequentemente, minimizar custos adicionais em curto e longo prazo. O objetivo desse trabalho foi avaliar como a detecção de lesões de cárie em todos os estágios e a avaliação da atividade de cárie impactam em termos de 1) tempo, custo e desconforto reportado pelo paciente durante o exame das lesões cárie; 2) mudanças esperadas no planejamento do tratamento frente a essa estratégia e 3) necessidades de reintervenção operatória (desfecho primário), impacto na qualidade de vida do paciente e satisfação dos responsáveis. Para este estudo clínico controlado randomizado com grupos paralelos (CARDEC-02, NCT02473107) foram examinadas crianças de 3-6 anos com dentição decídua completa, que buscaram atendimento, em Barueri-SP, exceto as que não podiam ser seguidas ou consentimento/assentimento não foram obtidos. As crianças foram randomizadas, em bloco, por uma sequência gerada de acordo com a estratégia de diagnóstico: GA (detecção apenas das lesões moderadas e avançadas (escores ICDAS 3 a 6), sem avaliação da atividade) e GB (detecção e avaliação da atividade de lesões em todos os estágios de severidade (escores ICDAS 1 a 6)). O plano de tratamento de cada criança foi elaborado e realizado conforme a estratégia. As crianças foram seguidas por 6 e 12 meses. Para o objetivo 1, registrou-se o tempo gasto e os materiais consumidos em cada sessão de diagnóstico de cárie. Para o objetivo 2, as crianças do GA foram examinadas duas vezes (n=130), levando ou não em conta as lesões iniciais e o status de atividade. O tratamento planejado por cada estratégia foi, então, comparado. O impacto no custo do tratamento (por criança) foi estimado, em reais, considerando valores publicados (Schwendicke et al.,2015). Para o objetivo 3, o desfecho primário foi o número de superfícies com necessidades de tratamento operatório (presença de lesões de cárie cavitadas em dentina, substituição de restaurações, tratamento endodôntico e/ou exodontia) durante o acompanhamento de 12 meses. Tempo e custo dos procedimentos, qualidade de vida e satisfação também foram coletados durante o seguimento. Foram incluídos 260 pacientes (idade:4,5±0,9anos, ceo-s:3,8±6,5). 221 crianças foram reavaliadas após 1 ano. Detectar todas as lesões consumiu maior tempo (39s), entretanto isso não causou diferença no custo dos exames. Em análise antes-e-depois, a detecção de lesões iniciais aumentaria em 35% a necessidade de tratamento não-operatório e a avaliação da atividade pouparia o tratamento operatório em 5% dos pacientes. Após um ano, a necessidades de intervenção operatória foi semelhante entre os grupos (GA 2,7±4,7;GB 2,8±5,1; p=0,861), assim como o custo cumulativo/criança decorrente do tratamento resultante de cada estratégia (GA R$213,11±218,48;GB R$223,64±225,72; p=0,702). Ambas as estratégias tiveram resultados semelhantes quanto ao impacto na qualidade de vida do paciente e na satisfação dos responsáveis. Conclui-se, assim, que da detecção inicial e da avaliação da atividade de lesões de cárie em dentes decíduos causam um impacto mínimo após um ano de acompanhamento.Currently, it is believed that caries detection since the earliest stages and caries activity assessment could guide the best option of treatment for the patient and consequently minimize additional costs in a short and long-term analysis. The objective of this study was to evaluate how detecting of any stage of caries lesions (all severities) and caries activity assessment could impact in terms of 1) time, cost and discomfort reported by the child in caries examination session; 2) expected changes in treatment planning in concerning the diagnostic strategy and 3) the need, after one year, for new operative intervention (primary outcome), impact on child\'s quality of life and their parents\' satisfaction. For this randomized controlled clinical study with parallel groups (CARDEC-02, NCT02473107), children aged 3-6 years with complete primary dentition, who sought for dental care in Barueri-SP, were examined, except those that could not be followed or consent was not obtained. Children were randomized in blocks, by a sequence generated according to the diagnostic strategy: GA (detection of moderate and advanced lesions only (ICDAS scores 3 to 6) without evaluation of activity) and GB (detection and activity assessment of lesions at all severities (ICDAS scores 1 to 6)). The treatment plan for each child was made and carried out according to the strategy. Children were followed for 6 and 12 months. For objective 1, the time spent and the materials used in each caries diagnosis session were recorded. For objective 2, children from the GA group were examined twice (n = 130), considering or not initial lesions and activity status. The treatment planned by each strategy was then compared. The impact on the cost of treatment (per child) was estimated, in Brazilian Real, considering published values (Schwendicke et al., 2015). For objective 3, the primary endpoint was the number of surfaces with operative treatment needs (presence of dentine cavitated lesions, replacement of restorations, endodontic treatment and/or extraction) during the 12-month follow-up. Time and cost of procedures, quality of life and satisfaction were also collected during follow-up. 260 patients (age: 4.5 ± 0.9 years, dmf-s: 3.8 ± 6.5) were included. 221 children were re-evaluated after 1 year. Detecting all lesions consumed longer time (39s), however this did not cause any difference in the cost of exams. In the before-and-after analysis, the detection of initial lesions would increase the need for non-operative treatment in 35% and the activity assessment would save operative treatment in 5% of the patients. After one year, operative intervention requirements were similar between groups (GA 2.7 ± 4.7, GB 2.8 ± 5.1; p = 0.881), as well as the cumulative cost per child from the treatment of each strategy (GA R$213.11 ± 218.48, GB R$ 223.64 ± 225.72; p = 0.702). Both strategies had similar results regarding impact on the patient\'s quality of life and satisfaction of their parents. It was concluded, therefore, that the detection of initial lesions and activity assessment in primary teeth cause minimal impact after one year of follow-up

Predictive validity of methods for caries lesions activity assessment

A avaliação da atividade das lesões de cárie tem sido utilizada na determinação do prognóstico da doença e no processo de decisão de tratamento. Para a classificação imediata de uma lesão quanto ao seu status de atividade, alguns critérios visuais têm sido propostos, como o índice de Nyvad e o International Caries Detection and Assessment System em conjunto com o Lesion Activity Assessment (ICDAS+LAA). Divergências têm sido mostradas na determinação da atividade por esses dois índices através da validação de critério, cujo uso não é consensual na literatura. O presente estudo teve como objetivos realizar a validação preditiva dos índices de Nyvad e ICDAS+LAA, bem como de algumas características clínicas usadas na avaliação de lesões de cárie, isoladas e combinadas. A associação de variáveis independentes referentes ao dente e à criança com a progressão de lesões de cárie também foi verificada. Para isso, as superfícies oclusais dos molares decíduos de 208 crianças foram examinadas utilizando os índices citados e coletaram-se variáveis explicativas relacionadas ao dente e à criança. Um examinador de referência realizou o exame dos mesmos sítios para avaliação de características clínicas relacionadas à atividade das lesões de cárie: potencial de estagnação de placa, pigmentação, opacidade, cavitação, textura e profundidade. Após um ano do primeiro exame, 151 crianças foram reavaliadas pelos mesmos examinadores, seguindo os mesmos critérios visuais. Para análise da validade preditiva utilizou-se como desfecho a progressão da lesão, definida como a ocorrência de cavitação em dentina, restauração da superfície ou exodontia por cárie. Foram feitas análises de regressão para cada um dos índices para verificar a associação entre o desfecho e a condição de atividade determinada por ele (hígido, lesão inativa e lesão ativa) e características do dente e da criança. Análises de regressão foram feitas para verificar a associação entre a progressão das lesões e os parâmetros clínicos avaliados, isolados ou combinados. Utilizou-se análise de regressão de Poisson testando modelos univariados e múltiplos, quando fosse o caso. O risco relativo para cada condição testada foi calculado, considerando um intervalo de confiança de 95% (95% IC). Lesões ativas e inativas não apresentaram diferença quanto à progressão de lesões de cárie após um ano. No entanto, nesse período, a severidade das lesões foi associada à progressão das mesmas. Lesões em dentina ou cavitadas apresentaram maior risco de progressão que superfícies hígidas ou não cavitadas, sendo que outros parâmetros como a textura e a opacidade não influenciaram na predição da progressão das lesões cavitadas. Já para lesões não cavitadas, a rugosidade, diferentemente da opacidade, parece ser um fator que pode auxiliar na distinção das lesões que tendem a ter maior risco de progredir. Após um ano, o status de atividade não está associado com a maior progressão das lesões, ao passo que a severidade, parâmetro mais simples de ser avaliado, mostra essa associação. Para lesões cavitadas, outras características relacionadas à atividade das lesões de cárie contribuem pouco na predição da progressão das lesões. A rugosidade pode ser parâmetro útil na predição do risco de progressão de lesões não cavitadas.Carious lesions activity assessment has been used in determining the caries prognosis and in the treatment decision process. For activity status classification, some visual criteria have been proposed as the Nyvad\'s system and the International Caries Detection and Assessment System in conjunction with the Lesion Activity Assessment (ICDAS+LAA). Differences have been shown in determining the activity by these two indices, but using the criterion validation with methyl red dye, whose use is no consensus in the literature. This study aimed to perform the predictive validation of Nyvad\'s system and ICDAS+LAA, as well as some clinical characteristics used in the caries activity assessment when applied separately and combined. We also seek the association of independent variables related to the tooth and the child with the caries progression. For this, the occlusal surfaces of primary molars of 208 children were examined using the indices above. Explanatory variables related to the tooth and the child were also collected. A reference examiner conducted the examination of the same sites for evaluation of clinical features related to carious lesions activity: potential for plaque stagnation, staining, opacity, cavitation, texture and depth. One year after the first examination, 151 children were evaluated by the same examiners, following the same visual criteria, however, only for severity assessment. A total of 845 occlusal surfaces were reassessed. For predictive validation, lesion progression was used as outcome, as the occurrence of dentine cavitation, surface restoration or extraction of the tooth. Individual regression analyzes were performed to each index to investigate the association between the outcome and activity status determined by the index (sound, active and inactive lesions) and some characteristics of teeth and children. Regression analyzes were also performed to investigate the association between the lesions progression and the clinical parameters, individually or combined. We used Poisson regression analysis to test univariate and multivariate models, when appropriate. The relative risk for each condition tested was calculated considering a confidence interval of 95% (95% CI). The active and inactive lesions classified by Nyvad\' system and ICDAS+LAA showed no difference in caries lesions progression after one year. However, during this period, the lesions severity was associated with their progression. Cavitated or dentine lesions had a higher risk of progression compared to sound or non-cavitated surfaces, and other parameters as texture and opacity did not influence the prediction of progression of cavitated lesions. For non-cavitated lesions, roughness and opacity seems to be a characteristic that may help to distinguish lesions that tend to have higher risk of progressing. After one year, the activity status classified by any index is not associated with greater progression of lesions, whereas the severity, a simplest parameter to be assessed, showed association. To cavitated lesions, other features related to the caries lesions activity status have a little contribution in predicting the lesions progression. Roughness and staining may be useful parameters to assist the prediction of non-cavitated lesions progression