Fraqueza muscular no paciente séptico e o impacto da estimulação elétrica neuromuscular em pacientes críticos e com doença pulmonar obstrutiva crônica

internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e em pacientes com doenças crônicas, como a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Fatores agravantes, como a sepse, parecem piorar esse quadro. A estimulação elétrica neuromuscular (EENM) pode ser uma abordagem terapêutica para minimizar os efeitos deletérios da fraqueza muscular, mas sua segurança em pacientes críticos ainda não foi claramente reportada, assim como seus efeitos em pacientes com DPOC exacerbado. Objetivos:Dessa forma, essa tese contou com três objetivos: 1- Avaliar o impacto da sepse na fraqueza muscular adquirida na UTI; 2- Avaliar a segurança da EENM em pacientes críticos internados em UTI; e 3- Avaliar o efeito da EENM sobre a força muscular de membros inferiores em pacientes internados por exacerbação da DPOC. Métodos: Para responder a cada objetivo foram realizadas revisões sistemáticas com ou sem metanálise e buscas eletrônicas nas bases MEDLINE, EMBASE e Cochrane CENTRAL, além de busca manual. Objetivo 1- Foram incluídos estudos observacionais e ensaios clínicos (ECRs) com pacientes internados em UTI expostos a sepse comparados ou não com pacientes internados em UTI sem sepse e que tivessem como desfecho a avaliação da presença de fraqueza muscular adquirida na UTI (FA–UTI). Objetivo 2-Inclusão de ECRs que aplicassem a EENM em pacientes críticos em UTI, e que contivessem informações sobre a segurança da técnica em relação a alterações nas variáveis hemodinâmicas e efeitos adversos. Objetivo 3-Inclusão de ECRs com pacientes internados por exacerbação da DPOC tratados com EENM e que tivessem como desfecho a avaliação de força muscular de membros inferiores. Em todos os artigos a seleção, avaliação e extração dos dados foram realizadas por dois revisores independentes. Resultados: Objetivo 1-Pacientes com sepse tem risco aumentado em 1,4 vezes de desenvolver FA-UTI comparado com pacientes sem sepse (RR: 1,41; IC95% 1,21 – 1,64), e a incidência de FA-UTI foi de 54%, sendo 49% nos estudos que utilizaram MRC e 52% nos utilizaram EMG. Objetivo 2- Quatro estudos avaliaram a segurança da EENM em pacientes críticos, sendo que um estudo observou aumento de variáveis hemodinâmicas e lactato, e outro estudo relatou queimadura superficial em um paciente por configuração incorreta dos parâmetros; Objetivo 3- Foram incluídos quatro estudos e observou-se que a EENM promoveu aumento de força muscular em pacientes internados por exacerbação da DPOC, quando comparado ao grupo controle (DMP: 1,13; IC 95%: 0,56; 1,69). Conclusão: Pode-se concluir que: 1- a exposição à sepse aumenta o risco de desenvolver fraqueza muscular adquirida na UTI e há elevada incidência de fraqueza muscular nesse subgrupo de pacientes; 2- a EENM é uma técnica segura para ser aplicada em pacientes críticos; 3- a EENM mostrou-se efetiva na melhora da força muscular de membros inferiores em pacientes com DPOC internados por exacerbação.Introduction: Muscle weakness is a common finding in patients requiring hospitalization in the Intensive Care Unit (ICU) and in patients with chronic diseases, such as Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Aggravating factors, such as sepsis, appear to worsen this condition. Neuromuscular electrical stimulation (NMES) may be a therapeutic approach to minimize the deleterious effects of muscle weakness but its safety in critically ill patients has not yet been clearly reported as well as its effects in patients with exacerbated COPD. Objectives: Thus, this doctoral thesis had three objectives: 1- To evaluate the impact of sepsis on muscle weakness acquired in the ICU (ICUAW); 2- Assess the safety of NMES in critically ill patients admitted to the ICU and 3- Evaluate the effect of NMES on muscle strength in patients hospitalized for exacerbation of COPD. Methods: Systematic reviews with or without meta-analysis were performed and electronic searches at the MEDLINE, EMBASE and Cochrane CENTRAL databases, in addition to manual searches. Objective 1 - Observational studies and clinical trials (RCTs) with ICU patients exposed to sepsis were compared or not with patients hospitalized in ICU without sepsis and whose outcome was evaluation of the presence of ICUAW. Objective 2 - Inclusion of RCTs that applied NMES in critical ICU patients and that contained information about the safety of the technique in relation to changes in hemodynamic variables and adverse effects. Objective 3-Inclusion of RCTs with patients hospitalized for exacerbation of COPD treated with NMES and whose outcome was evaluation of lower limb muscle strength. In all articles the selection, evaluation and extraction of the data were performed by two independent reviewers. Results: Objective 1- Patients with sepsis have a 1.4 higher risk of developing ICUAW compared to patients without sepsis (RR 1.41; 95% CI 1.21-1.64). The incidence of ICUAW was 54%, 49% in studies using MRC and 52% in EMG; Objective 2- Four studies evaluated the safety of NMES in critically ill patients, with only one study reporting increased hemodynamic and lactate variables, and only one study reported superficial burn in one patient due to incorrect parameter setting; Objective 3- Four studies were included and it was observed that NMES promoted increased muscle strength in hospitalized patients due to exacerbation of COPD, when compared to the control group (SMD 1.13, 95% CI 0.56, 1.69 ). Conclusions: It can be concluded that: 1- exposure to sepsis increases the risk of developing muscle weakness acquired in the ICU and there is a high incidence of muscular weakness in this subgroup of patients; 2 - NMES is a safe technique to be applied in critically ill patients; 3 - NMES showed to be effective in improving lower limb muscle strength in patients with COPD hospitalized for exacerbation

Segurança no uso da eletroestimulação neuromuscular em pacientes graves : revisão sistemática

Objective: To review the evidence on the safety of neuromuscular electrical stimulation when used in the intensive care unit. Methods: A systematic review was conducted; a literature search was performed of the MEDLINE (via PubMed), PEDro, Cochrane CENTRAL and EMBASE databases, and a further manual search was performed among the references cited in randomized studies. Randomized clinical trials that compared neuromuscular electrical stimulation to a control or placebo group in the intensive care unit and reporting on the technique safety in the outcomes were included. Hemodynamic variables and information on adverse effects were considered safety parameters. Articles were independently analyzed by two reviewers, and the data analysis was descriptive. Results: The initial search located 1,533 articles, from which only four randomized clinical trials were included. Two studies assessed safety based on hemodynamic variables, and only one study reported an increase in heart rate, respiratory rate and blood lactate, without clinical relevance. The other two studies assessed safety based on reported adverse effects. In one, 15% of patients described a prickling sensation, without any clinically relevant abnormalities. In the other, one patient suffered a superficial burn due to improper parameter configuration. Conclusion: Neuromuscular electrical stimulation is safe for critically ill patients; however, it should be applied by duly trained professionals and with proper evidence-based parameters.Objetivo: Revisar as evidências sobre segurança da eletroestimulação neuromuscular quando utilizada em unidade de terapia intensiva. Métodos: Revisão sistemática, sendo a busca realizada nas bases de dados MEDLINE (acessado via PubMed), PEDro, Cochrane CENTRAL e EMBASE, além de busca manual de referências em estudos randomizados. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados que comparassem aplicação da eletroestimulação neuromuscular com grupo controle ou placebo em unidades de terapia intensiva, e que contivessem informações sobre segurança da técnica nos desfechos, sendo considerado como segurança dados de variáveis hemodinâmicas e informações sobre efeitos adversos. Resultados: Os artigos foram analisados por dois revisores independentes, e a análise dos dados foi descritiva. A busca inicial encontrou 1.533 artigos; destes, foram incluídos somente 4 ensaios clínicos randomizados. Dois estudos avaliaram segurança por meio das variáveis hemodinâmicas, e somente um deles mostrou aumento nas frequências cardíacas, respiratória e lactato, porém sem relevância clínica. Os outros dois estudos avaliaram a segurança por meio do relato de efeitos adversos; um expôs que 15% dos pacientes apresentaram sensação de picada, sem alteração clinicamente relevante; o outro relatou apenas que um paciente sofreu queimadura superficial por configuração incorreta dos parâmetros. Conclusão: A eletroestimulação neuromuscular é uma técnica segura para ser aplicada em pacientes graves, porém deve ser aplicada por profissional treinado e utilizando parâmetros corretos, baseados em evidências

Percepções sobre o itinerário terapêutico de pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva até atenção primária na rede de saúde

A organização do Sistema Único de Saúde (SUS) envolve as Redes de Atenção à Saúde (RAS) que visam organizar verticalmente os pontos de atenção da RAS, desde o nível primário ao terciário. Objetivo: relatar a experiência no acompanhamento de uma série de casos de usuários internados em nível hospitalar e seus itinerários na rede de atenção à saúde. Materiais e Métodos: Estudo do tipo relato de experiência de projeto de extensão “CAMInHAR: Capacidade funcional, Movimento, Independência do Hospital A Reabilitação” em parceria com o Programa de Residência Integrado Multiprofissional em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Pampa (UNIPAMPA) realizado entre abril e julho de 2022. Os usuários foram avaliados em relação à capacidade funcional em nível terciário e após 30 dias de alta hospitalar, sendo verificado o trajeto do percurso entre os níveis de atenção à saúde. Resultados: A amostra foi constituída de cinco casos (três mulheres e dois homens), em que apenas um (1) indivíduo estava sob tratamento fisioterapêutico voltado à reabilitação. Adicionalmente, somente um (1) usuário havia sido procurado pela equipe da Atenção Primária o qual está vinculado. Também, mesmo após mais de 30 dias da alta hospitalar, os indivíduos reportaram algum grau de déficit na capacidade funcional em decorrência do período de internação. Discussão: Tais resultados sugerem que o atendimento não é multiprofissional, não se apresenta integralizado e que existem entraves dentro da própria rede de atenção. Conclusão: Embora seja estudo de caso, o relato de experiência aponta a necessidade de reorganizar os fluxos de encaminhamentos dentro da rede de saúde do município, propiciando um cuidado mais integral e multiprofissional e em conformidade com o objetivo das RAS

Respiratory muscle force and functional capacity in patients with chronic kidney disease

A Doença Renal Crônica (DRC) é caracterizada pela perda progressiva, irreversível e multifatorial da função renal que pode desencadear alterações nos diversos sistemas do organismo. A progressão da DRC leva ao desenvolvimento da miopatiaurêmica, que se caracteriza pela perda de músculos e redução da capacidade física. O presente estudo objetiva avaliar a força muscular respiratória e a capacidade funcional, bem como a relação entre os valores preditos e obtidos em pacientes com DRC submetidos a hemodiálise. A amostra foi composta por 17 pacientes com diagnóstico de DRC (com média de idade de 54,1±14,1 anos, massa de 64,2±11,8 kg, estatura 161,3±8,1 e índice de massa corporal (IMC) de 24,5±3,1 kg/m²) em acompanhamento no Hospital de Clínicas de Porto Alegre HCPA (CAAE 36473714.1.0000.5327). A funcionalidade dos pacientes foi avaliada pelo teste de caminhada de 6 minutos (TC6’) e a força muscular respiratória através da manovacuometria. O tempo médio de tratamento em hemodiálise (THD) foi de 72,38±41,62 meses. A pressão inspiratória máxima (PI_máx) obtida foi menor que a PI_máx predita (71,5±25,5; 97,7±11 cm H2 O; p=0,000), no entanto, não houve diferença entre a pressão expiratória máxima (PE_máx) obtida e a predita (100,53±36,56; 102,29±14,87 11 cm H2 O; p= 0,474). Não foram encontradas correlações estatisticamente significativas entre as variáveis pulmonares e o TC6’ e nem com o THD. Sugere-se que os pacientes com DRC desse estudo possuem fraqueza muscular inspiratória, no entanto, não foi encontrada relação entre a força muscular respiratória com a funcionalidade e com o tempo de hemodiálise.Chronic Kidney Disease (CKD) is characterized by the progressive, irreversible and multifactorial loss of kidney function that can trigger changes in the various systems of the body. The progression of CKD leads to the development of uremic myopathy, characterized by muscle loss and reduced physical capacity. This study aims at evaluating respiratory muscle strength and functional capacity, as well as the relationship between predicted and obtained values in patients with CKD undergoing hemodialysis. The sample consisted of 17 patients with a diagnosis of CKD (mean age 54.1 ± 14.1 years, body mass of 64.2 ± 11.8 kg, height 161.3 ± 8.1 and body mass index (BMI) of 24.5 ± 3.1 kg / m²) under follow-up at the Hospital de Clínicas de Porto Alegre HCPA (CAAE 36473714.1.0000.5327). The patients’ functionality was assessed by the 6-minute walk test (6MWT) and respiratory muscle strength through manovacuometry test. The mean treatment time on hemodialysis (THD) was 72.38 ± 41.62 months. The maximal inspiratory pressure (PI_max) obtained was lower than the predicted PI_max (71.5 ± 25.5, 97.7 ± 11 cm H2O, p = 0.000). However, there was no difference between the maximum expiratory pressure (PE_max) obtained and predicted (100.53 ± 36.56, 102.29 ± 14.87 11 cm H2O, p = 0.474). No statistically significant correlations were found between the pulmonary variables and the 6MWT nor the THD. It is suggested that patients with CKD in this study have inspiratory muscle weakness; however, no relationship was found between respiratory muscle strength and time and function of hemodialysis

Fraqueza muscular no paciente séptico e o impacto da estimulação elétrica neuromuscular em pacientes críticos e com doença pulmonar obstrutiva crônica

internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e em pacientes com doenças crônicas, como a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Fatores agravantes, como a sepse, parecem piorar esse quadro. A estimulação elétrica neuromuscular (EENM) pode ser uma abordagem terapêutica para minimizar os efeitos deletérios da fraqueza muscular, mas sua segurança em pacientes críticos ainda não foi claramente reportada, assim como seus efeitos em pacientes com DPOC exacerbado. Objetivos:Dessa forma, essa tese contou com três objetivos: 1- Avaliar o impacto da sepse na fraqueza muscular adquirida na UTI; 2- Avaliar a segurança da EENM em pacientes críticos internados em UTI; e 3- Avaliar o efeito da EENM sobre a força muscular de membros inferiores em pacientes internados por exacerbação da DPOC. Métodos: Para responder a cada objetivo foram realizadas revisões sistemáticas com ou sem metanálise e buscas eletrônicas nas bases MEDLINE, EMBASE e Cochrane CENTRAL, além de busca manual. Objetivo 1- Foram incluídos estudos observacionais e ensaios clínicos (ECRs) com pacientes internados em UTI expostos a sepse comparados ou não com pacientes internados em UTI sem sepse e que tivessem como desfecho a avaliação da presença de fraqueza muscular adquirida na UTI (FA–UTI). Objetivo 2-Inclusão de ECRs que aplicassem a EENM em pacientes críticos em UTI, e que contivessem informações sobre a segurança da técnica em relação a alterações nas variáveis hemodinâmicas e efeitos adversos. Objetivo 3-Inclusão de ECRs com pacientes internados por exacerbação da DPOC tratados com EENM e que tivessem como desfecho a avaliação de força muscular de membros inferiores. Em todos os artigos a seleção, avaliação e extração dos dados foram realizadas por dois revisores independentes. Resultados: Objetivo 1-Pacientes com sepse tem risco aumentado em 1,4 vezes de desenvolver FA-UTI comparado com pacientes sem sepse (RR: 1,41; IC95% 1,21 – 1,64), e a incidência de FA-UTI foi de 54%, sendo 49% nos estudos que utilizaram MRC e 52% nos utilizaram EMG. Objetivo 2- Quatro estudos avaliaram a segurança da EENM em pacientes críticos, sendo que um estudo observou aumento de variáveis hemodinâmicas e lactato, e outro estudo relatou queimadura superficial em um paciente por configuração incorreta dos parâmetros; Objetivo 3- Foram incluídos quatro estudos e observou-se que a EENM promoveu aumento de força muscular em pacientes internados por exacerbação da DPOC, quando comparado ao grupo controle (DMP: 1,13; IC 95%: 0,56; 1,69). Conclusão: Pode-se concluir que: 1- a exposição à sepse aumenta o risco de desenvolver fraqueza muscular adquirida na UTI e há elevada incidência de fraqueza muscular nesse subgrupo de pacientes; 2- a EENM é uma técnica segura para ser aplicada em pacientes críticos; 3- a EENM mostrou-se efetiva na melhora da força muscular de membros inferiores em pacientes com DPOC internados por exacerbação.Introduction: Muscle weakness is a common finding in patients requiring hospitalization in the Intensive Care Unit (ICU) and in patients with chronic diseases, such as Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Aggravating factors, such as sepsis, appear to worsen this condition. Neuromuscular electrical stimulation (NMES) may be a therapeutic approach to minimize the deleterious effects of muscle weakness but its safety in critically ill patients has not yet been clearly reported as well as its effects in patients with exacerbated COPD. Objectives: Thus, this doctoral thesis had three objectives: 1- To evaluate the impact of sepsis on muscle weakness acquired in the ICU (ICUAW); 2- Assess the safety of NMES in critically ill patients admitted to the ICU and 3- Evaluate the effect of NMES on muscle strength in patients hospitalized for exacerbation of COPD. Methods: Systematic reviews with or without meta-analysis were performed and electronic searches at the MEDLINE, EMBASE and Cochrane CENTRAL databases, in addition to manual searches. Objective 1 - Observational studies and clinical trials (RCTs) with ICU patients exposed to sepsis were compared or not with patients hospitalized in ICU without sepsis and whose outcome was evaluation of the presence of ICUAW. Objective 2 - Inclusion of RCTs that applied NMES in critical ICU patients and that contained information about the safety of the technique in relation to changes in hemodynamic variables and adverse effects. Objective 3-Inclusion of RCTs with patients hospitalized for exacerbation of COPD treated with NMES and whose outcome was evaluation of lower limb muscle strength. In all articles the selection, evaluation and extraction of the data were performed by two independent reviewers. Results: Objective 1- Patients with sepsis have a 1.4 higher risk of developing ICUAW compared to patients without sepsis (RR 1.41; 95% CI 1.21-1.64). The incidence of ICUAW was 54%, 49% in studies using MRC and 52% in EMG; Objective 2- Four studies evaluated the safety of NMES in critically ill patients, with only one study reporting increased hemodynamic and lactate variables, and only one study reported superficial burn in one patient due to incorrect parameter setting; Objective 3- Four studies were included and it was observed that NMES promoted increased muscle strength in hospitalized patients due to exacerbation of COPD, when compared to the control group (SMD 1.13, 95% CI 0.56, 1.69 ). Conclusions: It can be concluded that: 1- exposure to sepsis increases the risk of developing muscle weakness acquired in the ICU and there is a high incidence of muscular weakness in this subgroup of patients; 2 - NMES is a safe technique to be applied in critically ill patients; 3 - NMES showed to be effective in improving lower limb muscle strength in patients with COPD hospitalized for exacerbation