Decisions of withholding and withdrawing life-sustaining treatments with regard to the timing of the emergency departments : ethical dilemmas

Les décisions de limitations et d’arrêts des thérapeutiques aux urgences sont fréquentes dans les services d’urgence où la mort fait partie du quotidien. La prise de ces décisions entraine des dilemmes éthiques pour les équipes soignantes et les familles des patients dans le contexte de la temporalité propre aux services d’urgence et des évolutions législatives encadrées par les dernières lois relatives aux droits du malade en fin de vie. Les soignants doivent s’attacher à conduire une réflexion respectant les principes éthiques que sont l’autonomie, la bienfaisance, la non malfaisance et l’équité dans les soins. Il apparait donc un antagonisme entre l’urgence et la complexité d’élaborer les décisions de limitations et d’arrêts des thérapeutiques. Il y a peu de données actuelles dans la littérature sur les décisions de limitations et d’arrêts des thérapeutiques aux urgences et en particulier sur leurs modalités et leur implication pour les soignants et soignés. L’absence de données nous a conduits à nous interroger d’une part sur le positionnement des médecins lors de la prise de décisions de limitations ou d’arrêts des thérapeutiques dans le contexte des services d’urgence et d’autre part sur le vécu des familles ou accompagnants au cours de ces décisions. Notre recherche s’articule autour de trois axes : le premier axe évaluera la perception du processus décisionnel par les médecins urgentistes. Le deuxième axe s’intéressera au vécu des familles dans les décisions de limitations ou d’arrêts des thérapeutiques et enfin le dernier axe étudiera l’implication du médecin généraliste dans les décisions de limitations et arrêts des thérapeutiques aux urgences.Decisions of withholding or withdrawing life-sustaining treatments are frequent in emergency departments where death is an everyday reality. These decisions lead to ethical dilemmas for physicians, nurses, and relatives with regards to the timing of the emergency departments and the evolution of the French legislation in particular the law on the rights of the patients and the persons who are nearing the end of life. Moreover, the caregivers should have an ethical thinking-process in order to respect ethical principles such as autonomy, beneficence, non-malfeasance and justice. There seems to be a conflict between the emergency situation and the complexity of the decision-making process. There is only few data concerning the decisions of withholding or withdrawing life sustaining treatments especially about modality of these decisions and the implications for caregivers and relatives. Because of the lack of data, we decided to explore the physicians’ experience during the decision-making process in the emergency departments and the perception of the relatives after the decision of withholding or withdrawing life-sustaining treatment. Our study consists in three parts: a study which evaluates the physicians’ experience during the decision-making process; then, a study describing the relatives’ perception of the decisions of withholding or withdrawing life-sustaining treatments and finally a study about the involvement of general practitioners in the decision-making process

Pertinence de l'envoi des patients aux urgences pas SOS médecins Grenoble

Notre étude avait pour but d évaluer le travail de SOS médecins, et devait remplir deux objectifs principaux : évaluer dans un premier temps la pertinence de l envoi des patients par SOS médecins aux urgences et dans un deuxième temps la pertinence de l information transmise par SOS médecins dans le courrier d admission. Pour cela, nous avons réalisé une étude prospective sur un mois. Nous avons analysé 319 questionnaires sur la période de l étude. Ainsi, sur l ensemble des patients vus par SOS médecins, 7% d entre eux sont adressés vers une structure hospitalière. Concernant le premier objectif de notre étude, l envoi des patients aux urgences par SOS médecins est perçu justifié dans 83% des cas par les médecins des structures d accueil. Le transport est jugé adapté dans 94% des cas. Concernant l évaluation de la gravité, on observe des différences de cotation entre SOS médecins et les urgences. Ces divergences peuvent s expliquer par l absence d utilisation d échelle de gravité en routine par SOS médecins. Pour 1 /3 des patients adressés, SOS médecins a recours à l avis d un confrère qui est soit le médecin traitant (6%), le spécialiste d organe (9%) ou le médecin régulateur (15%). Le spécialiste d organe est celui dont l avis influence le plus l admission aux urgences dans 48 % des cas. Parmi eux le cardiologue est celui dont le recours est le plus fréquent suivi du psychiatre et du pédiatre. La deuxième partie de l étude portait sur la pertinence du courrier d admission rédigé par SOS médecins. Les courriers sont présents dans 94% des cas et sont jugés lisibles dans 97% des cas. Les courriers sont pertinents avec une bonne transmission de l information sur l anamnèse (présente dans 89% des courriers), l examen clinique du patient (88%) et l hypothèse diagnostique (79%). Par contre les traitements ne sont mentionnés que dans 45% des courriers. Par ailleurs, soulignons l absence d évaluation de la gravité de l état du patient qui n est précisé que dans 2% des courriers. Le médecin traitant apparait dans seulement 23% des courriers. Enfin les renseignements d ordre social sont insuffisamment complétés et retrouvés dans 25% des courriers ainsi que les coordonnées d un tiers présentes dans seulement 3% des courriers. Nous avons donc proposé à la suite de nos résultats, une lettre type améliorant la pratique de SOS médecins. Ceci dans le but d améliorer, d une part la prise en charge des patients aux urgences et, d autre part, permettre une bonne collaboration avec les médecins des structures d urgences.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Intérêt de l'association copeptine/troponine ultra sensible dans le diagnostic des syndromes coronariens sans sus décalage du segment ST aux urgences

INTRODUCTION: Le diagnostic de syndrome coronarien aigu sans sus décalage du segment ST (SCA ST-) est un enjeu pour l'urgentiste. D'après la littérature la copeptine, marqueur du stress endogène, pourrait, combinée à la troponine ultrasensible (US)/copeptine pour éliminer un SCA ST ou un angor instable (AI) chez un patient se présentant pour une douleur thoracique aux urgences. MATERIELS ET METHODES: Il s'agit d'une étude prospective monocentrique qui a inclus les patients se présentant aux urgences pour une douleutr thoracique de moins de 12h. La copeptine était dosée par la méthode BRAHMS à l'admission et la troponine US a été dosée à l'admission à 2h et à 6 heures. Les patients avaient un suivi par téléphone à 3 mois. RESULTATS: 114 patients, dont l'âge moyen était de 54,6 ans ont été inclus. Un SCA ST- a été diagnostiqué pour 8,8% des patients et un AI pou 6,1%. Les patients présentant un SCA ST- ou un AI avaient une copeptine à l'admission significativmeent plus élevée que les autres (24,7pmol/l versus 7,1; p<0,001). La valeur prédicive négative de l'association entre la troponine US et la copeptine était de 95% IC 95% (88,4 98,4) tandis que la sensibilité était de 76,5% IC 95% (52,5-92) et la spécificité de 78,4% IC 95% (69,3-85,7). L'analyse par courbe ROC des résultats de copeptine a permis de mettre en évidence un seuil de positivité qui aurait été plus performant à 10,3pmol/l. CONCLUSION: L'association de la copeptine/troponine US pourrait être utile pour exclure le diagnostic de SCA ST- et est en faveur d'une prise en charge plus rapide aux urgences.INTRODUCTION: The diagnosis of non ST elevation myocardical infarction (NSTEMI) is very important for the emergency doctor. According to the literature copeptin, a marker of endogenous stress, combined with toponin could be of interest in this diagnosis. The objective of the study was to invertigate the association of high-sensitivity (HS) tropponin and copeptine to eliminate the diagnosis of NSTEMI or unstable angina (UA) in patients arriving in Casualty with thoracic pain. METHOD: This is a prospective study included patients showing up at Casualty with thoracic pain less than 12 hours old. Copeptin was measured by the BRAHMS method at admission and HS troponin was measured at admission after 2 and 6 hours. The patients also had follow up phone call after 3 months. RESULTS: the study included 114 patients with an average age was 54.6 years. NSTEMI was diagnosed 8.8% of them and UA for 6.1%. The patients presenting NSTEMI or UA had copeptin rate at admission higher than the others (24.7 pmol / l versus 7.1, p <0.001). The negative predictive value of the association of HS troponin and copeptin was 95% CI 95% (88.4 to 98.4), whereas the sensitivity was 76.5%, 95% CI (52.5 to 92 ) and specificity of 78.4% 95% CI (69.3 to 85.7). The ROC curve analysis of the copeptin results brought lo light a positivy limit which would have been more succeful at 10.3 pmol/l than at 14,0. CONCLUSION: The association of copeptin and HS troponin can be useful to exclude the diagnosis of NSTEMI and favours faster treatment in Casualty.AIX-MARSEILLE2-BU Méd/Odontol. (130552103) / SudocSudocFranceF

Difficulty of the ethical decision–making process in withholding and withdrawing life-sustaining treatments in French EDs during COVID pandemic

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Physicians’ experience in decisions of withholding and withdrawing life-sustaining treatments: A multicenter survey into emergency departments

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Risk Factors for Venous Thromboembolism in Severe COVID-19: A Study-Level Meta-Analysis of 21 Studies

Venous thromboembolism (VTE) in patients with COVID-19 in intensive care units (ICU) is frequent, but risk factors (RF) remain unidentified. In this meta-analysis (CRD42020188764) we searched for observational studies from ICUs reporting the association between VTE and RF in Medline/Embase up to 15 April 2021. Reviewers independently extracted data in duplicate and assessed the certainty of the evidence using the GRADE approach. Analyses were conducted using the random-effects model and produced a non-adjusted odds ratio (OR). We analysed 83 RF from 21 studies (5296 patients). We found moderate-certainty evidence for an association between VTE and the D-dimer peak (OR 5.83, 95%CI 3.18&ndash;10.70), and length of hospitalization (OR 7.09, 95%CI 3.41&ndash;14.73) and intubation (OR 2.61, 95%CI 1.94&ndash;3.51). We identified low-certainty evidence for an association between VTE and CRP (OR 1.83, 95% CI 1.32&ndash;2.53), D-dimer (OR 4.58, 95% CI 2.52&ndash;8.50), troponin T (OR 8.64, 95% CI 3.25&ndash;22.97), and the requirement for inotropic drugs (OR 1.67, 95% CI 1.15&ndash;2.43). Traditional VTE RF (i.e., history of cancer, previous VTE events, obesity) were not found to be associated to VTE in COVID-19. Anticoagulation was not associated with a decreased VTE risk. VTE RF in severe COVID-19 correspond to individual illness severity, and inflammatory and coagulation parameters