Early Coronary Angioplasty After Thrombolysis

Over the recent years it has been clearly demonstrated that reperfusion by primary angioplasty in patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) is the treatment of choice. For hospitals without the capacity of performing primary angioplasty, reperfusion with on-site thrombolysis or transportation of the patient to another institution for primary percutaneous coronary intervention (PCI) within a tight frame rate are the alternative options. For the latter strategy, an organized network of centers is needed to rapidly transfer STEMI patients for primary PCI. Although transferring STEMI patients for primary PCI is superior reperfusion therapy in comparison to on-site thrombolysis, there are concerns, regarding time delays of transfer in daily practice, which is a major drawback of this therapeutic strategy as delays of >120min from first medical contact to primary PCI negate the advantage of primary PCI over thrombolysis. The narrow time interval (<90-120min) that is mandatory for the superiority of primary PCI, could be extended if a pharmacoinvasive strategy (fibrinolysis followed by routine “early” angioplasty of the culprit artery) was chosen. Convincing results from trials such as TRANSFER-AMI, FAST-MI, GRACIA-2, WEST-MI, CARESS-AMI, NORDISTEMI and STREAM indicated that combined use of thrombolysis and PCI in a sufficient time course (>3hours to 6-12hours), in order to neutralize the pre-hemorrhagic effects of thrombolysis and allow full action of antiplatelet and antithrombotic agents, had comparable efficacy in comparison to primary PCI regarding early and 1 year survival. This appears to be an effective alternative option for the treatment of STEMI patients, at least for those hospitals whereby immediate PCI is unavailable

Door-to-Balloon Time for Primary Percutaneous Coronary Intervention in Acute Myocardial Infarction

Ιt has become clear, recently, that reperfusion by primary coronary intervention in patients with ST elevation myocardial infarction (STEMI) is superior to thrombolytic therapy and is the treatment of choice. However, this reperfusion strategy has some drawbacks, as cardiac catheterization laborato-ries are not always widely available 24h/7d and long-time delays related to primary percutaneous coronary intervention (pPCI) may have negative impact on mortality. The shorter the delay from symptom onset to reperfusion, the greater the amount of the myocardium rescued as it is obvious that “time is muscle”. Among pPCI related times the crucial time delay is the one from door–to-balloon (time from arrival at the hospital until the mechanical restoration of the vessel patency).This time delay is usually accurately recorded and depends on the national (or even local) health care system. The European Society of Cardiology guidelines on myocardial revascularization suggest that total ischemic time should not exceed 120min and especially 90min for patients <65 years old, with anterior infarction and early presentation (<2h) from onset of symptoms, because these categories of patients have even worse outcomes and increased mortality with prolonged door-to-balloon times, compared to other categories. Better patient education about symptoms suggesting myocardial ischaemia, pre-hospital diagnosis of STEMI based on 12-lead electrocardiogram with immediate transportation to a PCI-capable centre in order to eliminate inter-hospital delays, an effective emergency medical system capable of quick transportation, immediate activation of the cardiac catheterization laboratory from emergency physicians or an attendant cardiologist, the presence of an experienced team of high volume operators and skilled supporting staff capable of performing pPCI 24h/7d, new and more effective antithrombotic drugs and angioplasty materials, are the key elements to achieve shorter door-to-balloon and PCI delay times and therefore rescue the greater amount of myocardium and reduce mortality

Vascular conditioning prevents adverse left ventricular remodelling after acute myocardial infarction: a randomised remote conditioning study

Aims: Remote ischemic conditioning (RIC) alleviates ischemia–reperfusion injury via several pathways, including micro-RNAs (miRs) expression and oxidative stress modulation. We investigated the effects of RIC on endothelial glycocalyx, arterial stiffness, LV remodelling, and the underlying mediators within the vasculature as a target for protection. Methods and results: We block-randomised 270 patients within 48 h of STEMI post-PCI to either one or two cycles of bilateral brachial cuff inflation, and a control group without RIC. We measured: (a) the perfusion boundary region (PBR) of the sublingual arterial microvessels to assess glycocalyx integrity; (b) the carotid-femoral pulse wave velocity (PWV); (c) miR-144,-150,-21,-208, nitrate-nitrite (NOx) and malondialdehyde (MDA) plasma levels at baseline (T0) and 40 min after RIC onset (T3); and (d) LV volumes at baseline and after one year. Compared to baseline, there was a greater PBR and PWV decrease, miR-144 and NOx levels increase (p  15% (odds-ratio of 3.75, p = 0.029). MiR-144 and PWV changes post-RIC were interrelated and associated with LVESV reduction at follow-up (r = 0.40 and 0.37, p < 0.05), in the single-cycle RIC. Conclusion: RIC evokes “vascular conditioning” likely by upregulation of cardio-protective microRNAs, NOx production, and oxidative stress reduction, facilitating reverse LV remodelling

Echocardiographic assessment of cardiac chambers function in patients with hematologic malignancies

Background: Advances in treatment including bone marrow transplantation (ΒΜΤ) have significantly contributed to the improvement in survival of patients with hematologic malignancies over the last decades. Bone marrow transplantation has been established as the treatment of choice in a variety of hematologic and lymphoid malignancies. Despite the significant improvement in survival rates, concerns have emerged regarding early and late cardiovascular dysfunction after BMT, attributed partly to the use of chemotherapy before BMT. Cancer therapeutics–related cardiac dysfunction is commonly defined as a decrease in left ventricular ejection fraction (LVEF) and is a common complication associated with increased incidence of heart failure and increased mortality. Thus, early detection of cardiotoxicity is of crucial importance to prevent irreversible cardiac dysfunction by closer monitoring, modification of therapy, and appropriate antiremodeling treatment. Echocardiography has a central role in the noninvasive evaluation of changes in cardiac function before initiation, during, and after treatment with potentially cardiotoxic agents. Cardiotoxicity is defined as a decrease in the LVEF of >10 percentage points, to a value 10% σε τελική τιμή μικρότερη του κατώτερου φυσιολογικού ορίου (ΚΕ<53%). Ωστόσο το κλάσμα εξώθησης είναι παράμετρος εξαρτώμενη από τις συνθήκες φόρτισης και θέτει τη διάγνωση της καρδιοτοξικότητας σε σχετικά προχωρημένο στάδιο όταν πλέον η καρδιακή δυσλειτουργία είναι μη αναστρέψιμη. Η εκτίμηση της μυοκαρδικής παραμόρφωσης με την τεχνική του speckle tracking είναι ευαίσθητη τεχνική για την ανίχνευση υποκλινικής καρδιακής δυσλειτουργίας μετά από χημειοθεραπεία, πριν αυτή εκδηλωθεί με πτώση του κλάσματος εξώθησης και έχει εφαρμοστεί σε διάφορους τύπους κακοήθειας. Η καρδιοτοξικότητα από χημειοθεραπεία σε ασθενείς με αιματολογική κακήθεια που υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση μυελού των οστών δεν έχει επαρκώς μελετηθεί. Σκοπός της μελέτης μας ήταν η ηχωκαρδιογραφική εκτίμηση με συμβατικές και νεότερες τεχνικές, μεταβολών στη λειτουργικότητα των καρδιακών κοιλοτήτων και η ανίχνευση πρώιμης καρδιακής δυσλειτουργίας σε ασθενείς με αιματολογική κακοήθεια που έλαβαν χημειοθεραπεία και ειδικότερα σε αυτούς που στη συνέχεια υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση μυελού των οστών. Επιπλέον, διερευνήθηκε η προγνωστική αξία των ηχωκαρδιογραφικών παραμέτρων και των τιμών υψηλής ευαισθησίας τροπονίνης που μετρήθηκαν παράλληλα ως προς την εμφάνιση πτώσης του κλάσματος εξώθησης και καρδιοτοξικότητας. Μέθοδοι: Mελετήσαμε προοπτικά 80 ασθενείς (44 άνδρες, μέση ηλικία 45±11 έτη) πριν και μετά από μεταμόσχευση μυελού για non-Hogkin’s λέμφωμα, οξεία και χρόνια μυελοκυτταρική λευχαιμία με τη χρήση συμβατικών και νεότερων ηχωκαρδιογραφικών τεχνικών. Πριν τη χημειοθεραπεία προετοιμασίας για μεταμόσχευση μυελού το 90% των ασθενών είχαν λάβει ανθρακυκλίνες. Όλοι οι ασθενείς της μελέτης μας είχαν φυσιολογικό κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας. Μελετήσαμε: α) συμβατικούς ηχωκαρδιογραφικούς δείκτες και β) δείκτες ιστικού Doppler για την εκτίμηση των διαστάσεων και της λειτουργικότητας των καρδιακών κοιλοτήτων. γ) δείκτες διδιάστατης μυοκαρδιακής παραμόρφωσης left ventricular global longitudinal strain,LVGLS: συνολική επιμήκης παραμόρφωση της αριστερής κοιλίας, left ventricular global longitudinal strain rate,LVGLSR: ρυθμός επιμήκους παραμόρφωσης της αριστερής κοιλίας,LVGLSRE: ρυθμός επιμήκους παραμόρφωσης της αριστερής κοιλίας στην πρωτοδιαστολή, circumferential strain,CircS: κυκλοτερής παραμόρφωση της αριστερής κοιλίας, left ventricular twist,LV twist: στροφική κίνηση της αριστερής κοιλίας, right ventricular global longitudinal strain,RVGLS: συνολική επιμήκης παραμόρφωση της δεξιάς κοιλίας και right ventricular global longitudinal strain rate RVGLSR: ρυθμός επιμήκους παραμόρφωσης της δεξιάς κοιλίας.δ) με τριδιάστατη ηχωκαρδιογραφία (3D echo) υπολογίστηκαν τελοδιαστολικοί και τελοσυστολικοί όγκοι και κλάσμα εξώθησης αριστερής και δεξιάς κοιλίας. Επηρεασμένο κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας ορίστηκε τιμή <53% σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες. Οι ηχωκαρδιογραφικές μελέτες διενεργήθηκαν πριν (βασική μελέτη) και 1, 3, 6, και 12 μήνες μετά από τη μεταμόσχευση μυελού οστών (ΜΜΟ). Παράλληλα με την ηχωκαρδιογραφική εκτίμηση, γίνονταν και μέτρηση υψηλής ευαισθησίας τροπονίνης για ανίχνευση ενδεχόμενης υποκλινικής μυοκαρδιακής βλάβης. Αποτελέσματα: Σε σύγκριση με τη βασική μελέτη οι τιμές LVGLS ήταν μειωμένες κατά απόλυτη τιμή στον 1 μήνα, 3, 6 και 12 μήνες μετά τη ΜΜΟ.(μέσες τιμές±τυπική απόκλιση): LVGLS: -20% ± 2.2% στη βασική μελέτη, -18,4% ± 2,1% στον 1 μήνα, -17,3% ± 2,2% στους 3 μήνες, -17,1% ± 2,1% στους 6 μήνες και -17,1% ± 2,2% στους 12 μήνες; P = 0,001. Η μείωση του LVGLS ήταν πιο εμφανής στους 3 μήνες μετά τη ΜΜΟ και παρέμεινε σημαντικά μειωμένη στους 6 και 12 μήνες μετά τη ΜΜΟ (μεταβολή από τη βασική μελέτη : 8% στον 1 μήνα, 14% στους 3 μήνες, 15% στους 6 μήνες και 15% στους 12 μήνες; P = 0,001). Η ανάλυση της επιμήκους παραμόρφωσης των μυοκαρδιακών στοιβάδων έδειξε ότι σε σύγκριση με τη βασική μελέτη, η μείωση του LV GLS στον 1 μήνα μετά τη μεταμόσχευση οφείλονταν κυρίως στη μείωση της επιμήκους παραμόρφωσης της υπενδοκαρδιακής στοιβάδας: LVGLS υπενδοκαρδιακής στοιβάδας -22% ± 2,4% στη βασική μελέτη, -20% ± 2,3% στον 1 μήνα, -19,2% ± 2,3% στους 3 μήνες, -19,2% ± 2,4% στους 6 μήνες, -19,1% ± 2,4% στους 12 μήνες; P = 0,001, ενώ σημαντική μείωση στην επιμήκη παραμόρφωση της υπεπικαρδιακής στοιβάδας και τη στροφικής κίνησης της αριστερής κοιλίας, παρατηρήθηκαν αργότερα, στους 3 μήνες μετά τη μεταμόσχευση. Σε σύγκριση με τη βασική μελέτη η απόλυτη τιμή του RVGLS μειώθηκε από τον 1 μήνα μετά τη ΜΜΟ και παρέμεινε μειωμένη σε όλη τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης. (μέσες τιμές±τυπική απόκλιση) RV GLS: -22,3% ± 2,6% στη βασική μελέτη, -20,5% ± 2,6% στον 1 μήνα, -20,2% ± 2.4% στους 3 μήνες, -20,1% ± 2,4% στους 6 μήνες και -20,1% ± 2.3% στους 12 μήνες; P = 0,02) Σε σύγκριση με τη βασική μελέτη, το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας υπολογιζόμενο τόσο με διδιάστατο όσο και με 3D echo μειώθηκε μετά τη Χ/Θ (P=0,02). (μέσες τιμές±τυπική απόκλιση). 3D echo κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας: 58,4% ± 4,1% στη βασική μελέτη, 57,8% ± 4,2% στον 1 μήνα, 56,8% ± 4,3% στους 3 μήνες, 56,4% ± 4,4% στους 6 μήνες, 56% ± 4,2% στους 12 μήνες; P = 0,02.. Το 3D echo κλάσμα εξώθησης της δεξιάς κοιλίας δε μεταβλήθηκε σημαντικά κατά τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης. Στο τέλος της περιόδου παρακολούθησης 14 ασθενείς (17,5% του συνόλου) είχαν επηρεασμένο κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας<53%. Μεταξύ όλων των ηχωκαρδιογραφικών δεικτών, το LVGLS στον 1 μήνα μετά τη μεταμόσχευση, είχε την ισχυρότερη προγνωστική αξία για επηρεασμένo 3D echo κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας στο τέλος τη περιόδου παρακολούθησης (area under the curve,AUC: περιοχή κάτωθεν της καμπύλης 0,86; 95% όρια εμπιστοσύνης [0,76–0,96]). Τιμή αποκοπής (cut off value) LVGLS -18.4% στον 1 μήνα είχε ευαισθησία 84,6% και ειδικότητα 71,9% για ανίχνευση επηρεασμένου κλάσματος εξώθησης αριστερής κοιλίας στο τέλος της περιόδου παρακολούθησης. Σε διάρκεια παρακολούθησης 20±4 μηνών για καρδιακά συμβάματα, 3 ασθενείς (3,75% του συνόλου) νοσηλεύτηκαν για καρδιακή ανεπάρκεια. Οι τιμές υψηλής ευαισθησίας τροπονίνης βρέθηκαν αυξημένες πρώιμα από τον 1 μήνα και παρέμειναν αυξημένες σε ολόκληρη τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης. Ωστόσο η προγνωστική τους αξία ήταν μικρότερη έναντι του LVGLS για την εμφάνιση επηρεασμένου κλάσματος εξώθησης στο τέλος της περιόδου παρακολούθησης. Συμπεράσματα: Μετά από χημειοθεραπεία και μεταμόσχευη μυελού των οστών, η μελέτη της διδιάστατης μυοκαρδιακής παραμόρφωσης, ανιχνεύει πρώιμη υποκλινική δυσλειτουργία τόσο της αριστερής όσο και της δεξιάς κοιλίας. Η δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας ήταν ανιχνεύσιμη από το 1 μήνα μετά τη μεταμόσχευση και εντοπίζονταν κυρίως στη υπενδοκάρδια στοιβάδα, ενώ οι δείκτες παραμόρφωσης της υποεπικαρδιακής στοιβάδας και η στροφική κίνηση της καρδιάς επηρεάστηκαν στους 3 μήνες μετά τη μεταμόσχευση, διαταραχές ενδεικτικές συνεχούς και προοδευτικά εξελισσόμενης καρδιοτοξικής διεργασίας που εκφράζεται αρχικά ως υποκλινική καρδιακή δυσλειτουργία, η οποία ακολουθείται από μικρή έκπτωση του κλάσματος εξώθησης της αριστερής κοιλίας. Η ανίχνευση επηρεασμένης καρδιακής λειτουργίας μπορεί να αποδοθεί στην προηγούμενη χημειοθεραπεία με ανθρακυκλίνες πριν την απόφαση για μεταμόσχευση, σε συνδυασμό με καρδιοτοξική δράση που πυροδοτείται από τη χημειοθεραπεία προετοιμασίας για τη μεταμόσχευση. Η επιμήκης παραμόρφωση της αριστερής κοιλίας στο 1 μήνα μετά τη μεταμόσχευση, είχε την ισχυρότερη προγνωστική αξία για εμφάνιση επηρεασμένου κλάσματος εξώθησης στο τέλος της 12 μηνης περιόδου παρακολούθησης. Λαμβάνοντας υπόψη το σχετικά νεαρό της ηλικίας και τη σημαντική βελτίωση στην επιβίωση των ασθενών με αιματολογική κακοήθεια τα τελευταία χρόνια, είναι αναγκαία η εξειδικευμένη προσέγγιση και παρακολούθηση των ασθενών αυτών για την ελαχιστοποίηση της καρδιακής δυσλειτουργίας, της καρδιακής ανεπάρκειας και των καρδιακών συμβαμάτων μακροπρόθεσμα. Για τους λόγους αυτούς, η μελέτη της επιμήκους παραμόρφωσης θα μπορούσε να εφαρμόζεται πρώιμα μετά τη μεταμόσχευση μυελού για την ανίχνευση υποκλινικής καρδιακής δυσλειτουργίας με σκοπό την πρόληψη της αρνητικής αναδιαμόρφωσης και των καρδιακών συμβαμάτων με χορήγηση ενδεχομένως καρδιοπροστατευτικής αγωγής

Η χρήση της υπερηχοκαρδιογραφίας στη μελέτη της λειτουργικότητας των καρδιακών κοιλοτήτων σε ασθενείς με αιματολογική κακοήθεια

Εισαγωγή: Η πρόοδος στη θεραπεία και ειδικότερα η μεταμόσχευση μυελού των οστών έχει συμβάλει σημαντικά στη βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών με αιματολογικές κακοήθειες (κακοήθειες του μυελού των οστών και του λεμφικού συστήματος) τις τελευταίες δεκαετίες. Η μεταμόσχευση μυελού των οστών, έχει καθιερωθεί ως η μέθοδος εκλογής σε πολλές περιπτώσεις, ιδιαίτερα όταν τα προηγούμενα θεραπευτικά σχήματα έχουν αποτύχει. Παρά τη σημαντική βελτίωση ωστόσο στην επιβίωση, έχουν προκύψει προβληματισμοί σχετικά με την εμφάνιση πρώιμης ή όψιμης καρδιαγγειακής δυσλειτουργίας μετά από μεταμόσχευση μυελού, η οποία έχει αποδοθεί εν μέρει και στην χορήγηση χημειοθεραπείας πριν τη μεταμόσχευση. Η σχετιζόμενη με τη θεραπεία του καρκίνου μυοκαρδιακή δυσλειτουργία, περιγράφεται ως καρδιοτοξικότητα και αποτελεί συχνή και σοβαρή επιπλοκή καθώς σχετίζεται με εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας με αυξημένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα. Για αυτόν το λόγο, η πρώιμη ανίχνευση καρδιοτοξικότητας, είναι κρίσιμη για την πρόληψη μη αναστρέψιμης καρδιακής δυσλειτουργίας, μέσω στενότερης παρακολούθησης, τροποίησης της αγωγής για τη θεραπεία της κακοήθειας και ενδεχομένως χορήγησης καρδιοπροστατευτικής αγωγής. Η ηχωκαρδιογραφία έχει κεντρικό ρόλο στη εκτίμηση μεταβολών στην καρδιακή λειτουργία κατά τη διάρκεια και μετά από θεραπεία με δυνητικά καρδιοτοξικούς παραγοντες. Ως καρδιοτοξικότητα ορίζεται η μείωση του κλάσματος εξώθησης &gt;10% σε τελική τιμή μικρότερη του κατώτερου φυσιολογικού ορίου (ΚΕ&lt;53%). Ωστόσο το κλάσμα εξώθησης είναι παράμετρος εξαρτώμενη από τις συνθήκες φόρτισης και θέτει τη διάγνωση της καρδιοτοξικότητας σε σχετικά προχωρημένο στάδιο όταν πλέον η καρδιακή δυσλειτουργία είναι μη αναστρέψιμη. Η εκτίμηση της μυοκαρδικής παραμόρφωσης με την τεχνική του speckle tracking είναι ευαίσθητη τεχνική για την ανίχνευση υποκλινικής καρδιακής δυσλειτουργίας μετά από χημειοθεραπεία, πριν αυτή εκδηλωθεί με πτώση του κλάσματος εξώθησης και έχει εφαρμοστεί σε διάφορους τύπους κακοήθειας. Η καρδιοτοξικότητα από χημειοθεραπεία σε ασθενείς με αιματολογική κακήθεια που υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση μυελού των οστών δεν έχει επαρκώς μελετηθεί. Σκοπός της μελέτης μας ήταν η ηχωκαρδιογραφική εκτίμηση με συμβατικές και νεότερες τεχνικές, μεταβολών στη λειτουργικότητα των καρδιακών κοιλοτήτων και η ανίχνευση πρώιμης καρδιακής δυσλειτουργίας σε ασθενείς με αιματολογική κακοήθεια που έλαβαν χημειοθεραπεία και ειδικότερα σε αυτούς που στη συνέχεια υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση μυελού των οστών. Επιπλέον, διερευνήθηκε η προγνωστική αξία των ηχωκαρδιογραφικών παραμέτρων και των τιμών υψηλής ευαισθησίας τροπονίνης που μετρήθηκαν παράλληλα ως προς την εμφάνιση πτώσης του κλάσματος εξώθησης και καρδιοτοξικότητας. Μέθοδοι: Mελετήσαμε προοπτικά 80 ασθενείς (44 άνδρες, μέση ηλικία 45±11 έτη) πριν και μετά από μεταμόσχευση μυελού για non-Hogkin’s λέμφωμα, οξεία και χρόνια μυελοκυτταρική λευχαιμία με τη χρήση συμβατικών και νεότερων ηχωκαρδιογραφικών τεχνικών. Πριν τη χημειοθεραπεία προετοιμασίας για μεταμόσχευση μυελού το 90% των ασθενών είχαν λάβει ανθρακυκλίνες. Όλοι οι ασθενείς της μελέτης μας είχαν φυσιολογικό κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας. Μελετήσαμε: α) συμβατικούς ηχωκαρδιογραφικούς δείκτες και β) δείκτες ιστικού Doppler για την εκτίμηση των διαστάσεων και της λειτουργικότητας των καρδιακών κοιλοτήτων. γ) δείκτες διδιάστατης μυοκαρδιακής παραμόρφωσης left ventricular global longitudinal strain,LVGLS: συνολική επιμήκης παραμόρφωση της αριστερής κοιλίας, left ventricular global longitudinal strain rate,LVGLSR: ρυθμός επιμήκους παραμόρφωσης της αριστερής κοιλίας,LVGLSRE: ρυθμός επιμήκους παραμόρφωσης της αριστερής κοιλίας στην πρωτοδιαστολή, circumferential strain,CircS: κυκλοτερής παραμόρφωση της αριστερής κοιλίας, left ventricular twist,LV twist: στροφική κίνηση της αριστερής κοιλίας, right ventricular global longitudinal strain,RVGLS: συνολική επιμήκης παραμόρφωση της δεξιάς κοιλίας και right ventricular global longitudinal strain rate RVGLSR: ρυθμός επιμήκους παραμόρφωσης της δεξιάς κοιλίας. δ) με τριδιάστατη ηχωκαρδιογραφία (3D echo) υπολογίστηκαν τελοδιαστολικοί και τελοσυστολικοί όγκοι και κλάσμα εξώθησης αριστερής και δεξιάς κοιλίας. Επηρεασμένο κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας ορίστηκε τιμή &lt;53% σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες. Οι ηχωκαρδιογραφικές μελέτες διενεργήθηκαν πριν (βασική μελέτη) και 1, 3, 6, και 12 μήνες μετά από τη μεταμόσχευση μυελού οστών (ΜΜΟ). Παράλληλα με την ηχωκαρδιογραφική εκτίμηση, γίνονταν και μέτρηση υψηλής ευαισθησίας τροπονίνης για ανίχνευση ενδεχόμενης υποκλινικής μυοκαρδιακής βλάβης. Αποτελέσματα: Σε σύγκριση με τη βασική μελέτη οι τιμές LVGLS ήταν μειωμένες κατά απόλυτη τιμή στον 1 μήνα, 3, 6 και 12 μήνες μετά τη ΜΜΟ.(μέσες τιμές±τυπική απόκλιση): LVGLS: -20% ± 2.2% στη βασική μελέτη, -18,4% ± 2,1% στον 1 μήνα, -17,3% ± 2,2% στους 3 μήνες, -17,1% ± 2,1% στους 6 μήνες και -17,1% ± 2,2% στους 12 μήνες; P = 0,001. Η μείωση του LVGLS ήταν πιο εμφανής στους 3 μήνες μετά τη ΜΜΟ και παρέμεινε σημαντικά μειωμένη στους 6 και 12 μήνες μετά τη ΜΜΟ (μεταβολή από τη βασική μελέτη : 8% στον 1 μήνα, 14% στους 3 μήνες, 15% στους 6 μήνες και 15% στους 12 μήνες; P = 0,001). Η ανάλυση της επιμήκους παραμόρφωσης των μυοκαρδιακών στοιβάδων έδειξε ότι σε σύγκριση με τη βασική μελέτη, η μείωση του LV GLS στον 1 μήνα μετά τη μεταμόσχευση οφείλονταν κυρίως στη μείωση της επιμήκους παραμόρφωσης της υπενδοκαρδιακής στοιβάδας: LVGLS υπενδοκαρδιακής στοιβάδας -22% ± 2,4% στη βασική μελέτη, -20% ± 2,3% στον 1 μήνα, -19,2% ± 2,3% στους 3 μήνες, -19,2% ± 2,4% στους 6 μήνες, -19,1% ± 2,4% στους 12 μήνες; P = 0,001, ενώ σημαντική μείωση στην επιμήκη παραμόρφωση της υπεπικαρδιακής στοιβάδας και τη στροφικής κίνησης της αριστερής κοιλίας, παρατηρήθηκαν αργότερα, στους 3 μήνες μετά τη μεταμόσχευση. Σε σύγκριση με τη βασική μελέτη η απόλυτη τιμή του RVGLS μειώθηκε από τον 1 μήνα μετά τη ΜΜΟ και παρέμεινε μειωμένη σε όλη τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης. (μέσες τιμές±τυπική απόκλιση) RV GLS: -22,3% ± 2,6% στη βασική μελέτη, -20,5% ± 2,6% στον 1 μήνα, -20,2% ± 2.4% στους 3 μήνες, -20,1% ± 2,4% στους 6 μήνες και -20,1% ± 2.3% στους 12 μήνες; P = 0,02) Σε σύγκριση με τη βασική μελέτη, το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας υπολογιζόμενο τόσο με διδιάστατο όσο και με 3D echo μειώθηκε μετά τη Χ/Θ (P=0,02). (μέσες τιμές±τυπική απόκλιση). 3D echo κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας: 58,4% ± 4,1% στη βασική μελέτη, 57,8% ± 4,2% στον 1 μήνα, 56,8% ± 4,3% στους 3 μήνες, 56,4% ± 4,4% στους 6 μήνες, 56% ± 4,2% στους 12 μήνες; P = 0,02.. Το 3D echo κλάσμα εξώθησης της δεξιάς κοιλίας δε μεταβλήθηκε σημαντικά κατά τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης. Στο τέλος της περιόδου παρακολούθησης 14 ασθενείς (17,5% του συνόλου) είχαν επηρεασμένο κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας&lt;53%. Μεταξύ όλων των ηχωκαρδιογραφικών δεικτών, το LVGLS στον 1 μήνα μετά τη μεταμόσχευση, είχε την ισχυρότερη προγνωστική αξία για επηρεασμένo 3D echo κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας στο τέλος τη περιόδου παρακολούθησης (area under the curve,AUC: περιοχή κάτωθεν της καμπύλης 0,86; 95% όρια εμπιστοσύνης [0,76–0,96]). Τιμή αποκοπής (cut off value) LVGLS -18.4% στον 1 μήνα είχε ευαισθησία 84,6% και ειδικότητα 71,9% για ανίχνευση επηρεασμένου κλάσματος εξώθησης αριστερής κοιλίας στο τέλος της περιόδου παρακολούθησης. Σε διάρκεια παρακολούθησης 20±4 μηνών για καρδιακά συμβάματα, 3 ασθενείς (3,75% του συνόλου) νοσηλεύτηκαν για καρδιακή ανεπάρκεια. Οι τιμές υψηλής ευαισθησίας τροπονίνης βρέθηκαν αυξημένες πρώιμα από τον 1 μήνα και παρέμειναν αυξημένες σε ολόκληρη τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης. Ωστόσο η προγνωστική τους αξία ήταν μικρότερη έναντι του LVGLS για την εμφάνιση επηρεασμένου κλάσματος εξώθησης στο τέλος της περιόδου παρακολούθησης. Συμπεράσματα: Μετά από χημειοθεραπεία και μεταμόσχευη μυελού των οστών, η μελέτη της διδιάστατης μυοκαρδιακής παραμόρφωσης, ανιχνεύει πρώιμη υποκλινική δυσλειτουργία τόσο της αριστερής όσο και της δεξιάς κοιλίας. Η δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας ήταν ανιχνεύσιμη από το 1 μήνα μετά τη μεταμόσχευση και εντοπίζονταν κυρίως στη υπενδοκάρδια στοιβάδα, ενώ οι δείκτες παραμόρφωσης της υποεπικαρδιακής στοιβάδας και η στροφική κίνηση της καρδιάς επηρεάστηκαν στους 3 μήνες μετά τη μεταμόσχευση, διαταραχές ενδεικτικές συνεχούς και προοδευτικά εξελισσόμενης καρδιοτοξικής διεργασίας που εκφράζεται αρχικά ως υποκλινική καρδιακή δυσλειτουργία, η οποία ακολουθείται από μικρή έκπτωση του κλάσματος εξώθησης της αριστερής κοιλίας. Η ανίχνευση επηρεασμένης καρδιακής λειτουργίας μπορεί να αποδοθεί στην προηγούμενη χημειοθεραπεία με ανθρακυκλίνες πριν την απόφαση για μεταμόσχευση, σε συνδυασμό με καρδιοτοξική δράση που πυροδοτείται από τη χημειοθεραπεία προετοιμασίας για τη μεταμόσχευση. Η επιμήκης παραμόρφωση της αριστερής κοιλίας στο 1 μήνα μετά τη μεταμόσχευση, είχε την ισχυρότερη προγνωστική αξία για εμφάνιση επηρεασμένου κλάσματος εξώθησης στο τέλος της 12 μηνης περιόδου παρακολούθησης. Λαμβάνοντας υπόψη το σχετικά νεαρό της ηλικίας και τη σημαντική βελτίωση στην επιβίωση των ασθενών με αιματολογική κακοήθεια τα τελευταία χρόνια, είναι αναγκαία η εξειδικευμένη προσέγγιση και παρακολούθηση των ασθενών αυτών για την ελαχιστοποίηση της καρδιακής δυσλειτουργίας, της καρδιακής ανεπάρκειας και των καρδιακών συμβαμάτων μακροπρόθεσμα. Για τους λόγους αυτούς, η μελέτη της επιμήκους παραμόρφωσης θα μπορούσε να εφαρμόζεται πρώιμα μετά τη μεταμόσχευση μυελού για την ανίχνευση υποκλινικής καρδιακής δυσλειτουργίας με σκοπό την πρόληψη της αρνητικής αναδιαμόρφωσης και των καρδιακών συμβαμάτων με χορήγηση ενδεχομένως καρδιοπροστατευτικής αγωγής.Background: Advances in treatment including bone marrow transplantation (ΒΜΤ) have significantly contributed to the improvement in survival of patients with hematologic malignancies over the last decades. Bone marrow transplantation has been established as the treatment of choice in a variety of hematologic and lymphoid malignancies. Despite the significant improvement in survival rates, concerns have emerged regarding early and late cardiovascular dysfunction after BMT, attributed partly to the use of chemotherapy before BMT. Cancer therapeutics–related cardiac dysfunction is commonly defined as a decrease in left ventricular ejection fraction (LVEF) and is a common complication associated with increased incidence of heart failure and increased mortality. Thus, early detection of cardiotoxicity is of crucial importance to prevent irreversible cardiac dysfunction by closer monitoring, modification of therapy, and appropriate antiremodeling treatment. Echocardiography has a central role in the noninvasive evaluation of changes in cardiac function before initiation, during, and after treatment with potentially cardiotoxic agents. Cardiotoxicity is defined as a decrease in the LVEF of &gt;10 percentage points, to a value &lt;53% (normal reference value for two-dimensional (2D) echocardiography (2D Echo) by means of 2D echo. However, LVEF is a load-dependent parameter and establishes the diagnosis of cardiotoxicity in a relatively advanced stage, when impairment of heart function may be irreversible. Assessment of myocardial deformation by means of speckle tracking derived strain and strain rate is a less load-dependent and a sensitive method to detect subclinical ventricular dysfunction before LVEF is reduced in patients treated for various types of cancer. Myocardial deformation analysis has been used in the setting of anthracycline and trastuzumab-induced impairment of cardiac function but has not been applied after chemotherapy with conditioning regimens in patients scheduled for BMT. In our study, we aimed to detect the presence of early cardiac dysfunction after treatment with chemotherapy regimens in BMT patients by means of conventional and new echo techniques including speckle tracking and 3D echocardiography. We also assessed the prognostic value of various echo parameters and high sensitivity troponin for. the identification of abnormal LVEF and cardiotoxicity at the end of the follow-up after BMT. Methods: We prospectively enrolled 80 patients (mean age, 45±11 years; 44men) who underwent BMT. Diagnoses included non-Hodgkin’s lymphoma, acute myeloid leukemia, and chronic myeloid leukemia. Before conditioning chemotherapy, 90% of the patients had received treatment with anthracyclines. All patients had normal LVEF. Cardiac structure and function was assessed by means of : a) conventional and b) Tissue Doppler Imaging echo markers c) two dimensional deformation indices of both ventricles. Left ventricular global longitudinal strain (LVGLS) and strain rate at systole and early diastole (LVGLSR, LVGLSRE), subendocardial and subepicardial longitudinal strain, circumferential strain, left ventricular twist (LV twist), and right ventricular global longitudinal strain (RVGLS) and strain rate (RVGLSR) were measured by speckle-tracking, and d) three dimensional echocardiography for assessment of LVEF (3DLVEF) and right ventricular ejection fraction (3DRVEF). Abnormal LVEF was defined as &lt;53% according to current quidelines. Studies were performed before (baseline) and 1, 3, 6, and 12 months after chemotherapy conditioning followed by BMT. In parallel with echo parameters values of high sensitivity troponins were also measured for detection of subclical myocardial damage. Results: Impaired LVGLS values were observed at 1 month after chemotherapy and at 3, 6, and 12 months compared with baseline.LVGLS: -20% ± 2.2% at baseline, -18.4% ± 2.1% at 1 month, -17.3% ± 2.2% at 3 months, -17.1% ± 2.1% at 6 months, and -17.1% ± 2.2% at 12 months; P = 0 .001). Early LVGLS changes were driven mostly by changes in subendocardial longitudinal strain: -22.5% ± 2.4% at baseline, -20.5% ± 2.3% at 1 month, -19.2% ± 2.3% at 3 months, -19.2% ± 2.4% at 6 months, and -19.1% ± 2.4% at 12 months; P = 0.001), whereas significant subepicardial longitudinal strain and LV twist changes were observed at 3 months after BMT. Compared with baseline, RVGLS was also impaired early after chemotherapy: -22.3% ± 2.6% at baseline, -20.5% ± 2.6% at 1 month, -20.2% ± 2.4% at 3 months, -20.1% ± 2.4% at 6 months and -20.1% ± 2.3% at 12 months; P = 0.02). Compared with baseline, LVEF was slightly reduced (P = 0.02) at the end of the follow-up. 3DLVEF: 58.4% ± 4.1% at baseline, 57.8% ± 4.2% at 1 month, 56.8% ± 4.3% at 3 months, 56.4% ± 4.4% at 6 months, 56% ± 4.2% at 12 months; P = 0.02, whereas 3DRVEF did not change over the follow-up period. At the end of the follow-up period 14 patients (17.5%) had abnormal 3DLVEF&lt;53%. Among echocardiographic markers, LVGLS at 1 month had the strongest predictive value for abnormal LVEF (&lt;53%) at 12 months (area under the curve 0.86; 95% CI, [0.76–0.96]). A cut off LVGLS value of -18.4% had sensitivity of 84.6% and specificity of 71.9% for the identification of abnormal LVEF at the end of follow-up. During a 20±4 months follow-up period for cardiac events, 3 patients (3,75%) were hospitalized for heart failure. High sensitivity troponin values were also elevated early from 1 month post BMT and remained increased during the whole follow-up period, however its prognostic value was smaller compared to LVGLS for the detection af abnormal LVEF at the end of the follow-up. Conclusions: Following chemotherapy for BMT, myocardial deformation analysis detects early subclinical biventricular dysfunction. Left ventricular dysfunction was evident from 1 month after BMT, mainly in the subendocardial layer, whereas subepicardial deformation indices and LV twist were also impaired at 3 months, suggesting progressive subclinical cardiac dysfunction that preceded small reductions in LVEF. Deterioration of cardiac function could be attributed to previous treatment with anthracyclines before the decision to perform BMT combined with a cardiotoxic effect triggered by chemotherapy conditioning for BMT. Impaired LVGLS at 1 month had a predictive value for the identification of abnormal LVEF at the end of the follow-up period. Given the relatively younger age and the notable increase in the number of hematologic malignancy survivors after BMT in recent years, there is a need for specific approaches to minimize incidence of heart failure and long-term adverse cardiac events. Thus, study of longitudinal deformation could be applied early after BMT to detect clinically significant myocardial dysfunction and prevent adverse cardiac remodeling and cardiovascular events by appropriate treatment in BMT

Arterial stiffness and coronary artery disease

Purpose of review The current traditional risk scores are not sufficient to predict the full incidence of cardiovascular disease. In this brief review, we discuss the pathophysiological mechanisms through which arterial stiffness affects cardiac function and the additive value of markers of arterial stiffness, to detect the presence of coronary artery disease (CAD) and predict adverse outcome in these patients. Recent findings Arterial stiffness causes early arrival of wave reflections in systole instead of diastole and, thus, increases systolic afterload and reduces diastolic coronary perfusion pressure. Abnormal collagen turnover, cytokines, and metalloproteinase activity are common biochemical links between vascular and myocardial stiffness. Pulse wave velocity, augmentation index, and central pressures measured by simple noninvasive methods are related to atheromatic plaque vulnerability, incidence, severity, and extent of CAD. Recent meta-analyses have shown the additive value of markers of arterial stiffness, and particularly of pulse wave velocity, to detect CAD, predict cardiovascular events, and reclassify patients to a higher cardiovascular risk. Studies assessing whether reduction of arterial stiffness is associated with improved prognosis are lacking. Summary Markers of arterial stiffness are useful tools to identify early atherosclerosis and adverse clinical outcomes in young adults and individuals with a modest risk factor profile. Assessing arterial stiffness may facilitate cardiovascular risk stratification beyond traditional risk scores

Imaging Risk in Multisystem Inflammatory Diseases

Rheumatic diseases are immune-mediated inflammatory multisystem diseases with frequent cardiovascular manifestations including perimyocarditis, valvular disease, coronary artery disease, heart failure with or without preserved ejection fraction, pulmonary hypertension, aneurysms, and thrombosis. Echocardiography, carotid ultrasonography, cardiac computed tomography, cardiac magnetic resonance imaging, and positron emission tomography are valid diagnostic tools for the detection of the cardiovascular complications of the multisystem diseases that frequently determine prognosis. Furthermore, the findings of these methods may offer additive risk stratification in asymptomatic patients over the conventional risk scores used to assess cardiovascular risk in the primary prevention setting. Finally, the imaging methods offer a unique opportunity to monitor the effects of treatment on atherosclerotic lesions, coronary microcirculatory dysfunction, myocardial inflammation and fibrosis. However, studies are needed to investigate whether improvement of imaging markers by treatment or selection of treatment according to its effects on surrogate imaging markers is linked to improved prognosis. © 2019 American College of Cardiology Foundatio