Illness representations, coping and anxiety among men with localized prostate cancer over an 18‐months period: A parallel vs. level‐contrast mediation approach

Objective: Men diagnosed with localized prostate cancer (lPCa) are confronted with the decision for a treatment strategy, potentially experiencing treatment side effects and psychological distress. The Common Sense Model proposes that coping with such challenges is related to illness representations: Beliefs regarding consequences, coherence, timeline, and controllability of the illness. We analyzed the interplay of illness representations, coping and anxiety over an 18-month period among men with lPCa undergoing different treatment options (Active Surveillance, curative treatment). Methods: In this longitudinal study, 183 men (age M = 66.83) answered a questionnaire before starting treatment, and 6, 12, and 18 months later. We analyzed time trajectories with growth curve modeling and conducted mediation analyses to evaluate the influence of coping on the association of illness representations and anxiety. Using a novel methodological approach, we compared a classic parallel mediation model with a level-contrast approach for the correlated mediators problem- and emotion-focused coping. Results: Independent of treatment (b = 1.31, p = 0.200) men reported an elevated level of anxiety after diagnosis which declined considerably within the following 6 months (b = -1.87, p = 0.009). The perceived seriousness of consequences was significantly associated with greater anxiety, at baseline (β = 0.471) and over time (all β ≥ 0.204). This association was mediated by coping: Using more emotion-than problem-focused coping was associated with higher anxiety. Conclusions: Receiving a lPCa diagnosis is associated with a phase of increased anxiety. In order to reduce anxiety, information provision should be accompanied by developing concrete action plans to enable problem-focused coping strategies

Robot-Assisted versus Laparoscopic Donor Nephrectomy: A Comparison of 250 Cases

Living kidney donation is the best treatment for end-stage renal disease, however, the best surgical approach for minimally-invasive donor nephrectomy (DN) is still a matter of debate. This bi-centric study aimed to retrospectively compare perioperative outcomes and postoperative kidney function after 257 transperitoneal DNs including 52 robot-assisted (RDN) and 205 laparoscopic DNs (LDN). As primary outcomes, the intraoperative (operating time, warm ischemia time (WIT), major complications) and postoperative (length of stay, complications) results were compared. As secondary outcomes, postoperative kidney and graft function were analyzed including delayed graft function (DGF) rates, and the impact of the surgical approach was assessed. Overall, the type of minimally-invasive donor nephrectomy (RDN vs. LDN) did not affect primary outcomes, especially not operating time and WIT; and major complication and DGF rates were low in both groups. A history of smoking and preoperative kidney function, but not the surgical approach, were predictive for postoperative serum creatinine of the donor and recipient. To conclude, RDN and LDN have equivalent perioperative results in experienced centers. For this reason, not the surgical approach, but rather the graft- (preoperative kidney function) and patient-specific (history of smoking) aspects impacted postoperative kidney function

Prognostic factors for the prediction of pathological stage and clinical outcome following radical prostatectomy

In dem letzen Abschnitt dieser Arbeit möchte ich meine Untersuchungsergebnisse kurz zusammenfassen und geplante Projekte skizzieren. Meine Arbeit beruht auf den in den letzten Jahren als Erstautor in peer reviewed Zeitschriften veröffentlichten Arbeiten zum Thema prognostische Faktoren beim Prostatakarzinom. Das Prostatakarzinom ist die häufigste maligne Erkrankung bei Männern in der westlichen Welt.(Jemal, Siegel, Ward, Hao, Xu, Thun) Trotz verbesserter Vorsorge und zeitgemäßer Therapie erfahren bis zu 35% der Männer ein Tumorrezidiv innerhalb von 10 Jahren nach Therapiebeginn.(Pound, Partin et al 1999) Die Identifizierung von Patienten, die ein erhöhtes Risiko für ein Tumorrezidiv aufweisen, ist von höchstem Interesse, damit beispielsweise eine adjuvante Therapie angeboten werden kann. Ein Nachteil bei der Untersuchung von Patienten, die sich einer RP bei Prostatakarzinom unterzogen haben, sind die sehr langen Nachsorgeintervalle, welche notwendig sind, um suffiziente Aussagen treffen zu können. Daher beruhen die meisten Untersuchungen wie auch meine auf retrospektiven Datenanalysen. Bei meinen Untersuchungen habe ich besonderen Wert auf eine gute Reproduzierbarkeit und einfache klinische Applikation der Ergebnisse gelegt. Es wurden nur Parameter in die Analyse einbezogen, die üblicherweise in allen Kliniken, die Prostatakarzinome behandeln, erfasst werden. Für die Anwendung an den eigenen Patienten sind keine aufwendigen Kalkulationen oder sonstige Hilfsmittel notwendig. Zudem habe ich durch die bislang in der Urologie noch nicht angewandte Methode des propensity score matchings versucht, die Limitation fast aller zu dem Thema Prostatakarzinom durchgeführten Untersuchungen zu reduzieren: den retrospektiven Charakter der Untersuchungen mit dem daraus resultierenden Bias. Durch das propensity score matching ist es möglich, trotz retrospektivem Studiendesign einige Charakteristika einer randomisierten Studie zu replizieren und somit eine Balance der gemessenen Parameter in den gematchten Gruppen hervorzurufen, so dass die Verteilung der gemessenen Variablen zwischen den untersuchen Gruppen ähnlich ist.(Austin 2008) Das Zeitalter des zuletzt in hochrangigen wissenschaftlichen Zeitschriften als sehr kritisch beurteilten PSA-Screenings hat zu einer deutlich erhöhten Inzidenz des Prostatakarzinoms geführt. Dieses hat zu einer relativ höheren Anzahl von jüngeren Männern, die früher meist nur bei sehr fortgeschrittenen Tumorstadien auffielen und älteren Männern, die früher aufgrund fehlender medizinscher Konsequenzen nicht untersucht wurden, mit Prostatakarzinomen geführt. In unserer Untersuchung der Bedeutung des Patientenalters zum Operationszeitpunkt konnten wir unter Zuhilfenahme des propensity score matchings nachweisen, dass jüngere Patienten zwar signifikant bessere pathologische Resultate und somit auch niedrigere Tumorrezidivraten nach RP aufweisen. Allerdings scheint das Alter hierbei nur als Surrogatmarker für eine zu einem früheren Zeitpunkt stattgehabte Diagnose zu fungieren, da in der multivariaten Analyse das Alter kein unabhängiger Prädiktor des Krankheitsverlaufes ist. Bei aktuell immer höheren Raten von Übergewicht und Fettleibigkeit in der Bevölkerung der westlichen Welt ist für kardiovaskuläre Erkrankungen und eine Vielzahl von malignen Erkrankungen der negative Einfluss des erhöhten BMI auf das Outcome beschrieben. Für Patienten mit Übergewicht (BMI 25-29,9 kg/m2) oder Fettleibigkeit (BMI ≥ 30 kg/m2) wurde nachgewiesen, dass sowohl das pathologische Stadium nach RP als auch die biochemischen Rezidivraten im Vergleich zu Normalgewichtigen statistisch signifikant schlechter sind.(Magheli, Rais-Bahrami, Trock, Humphreys, Partin, Han, Gonzalgo) So haben Übergewichtige verglichen mit Normalgewichtigen ein 1,3-faches und Fettleibige sogar ein 2-faches Risiko, ein biochemisches Rezidiv nach RP zu entwickeln. Im Gegensatz zu unserer Untersuchung des Alterseinflusses auf die Rezidivraten, hat diese Aussage auch im multivariaten Modell bestand. Limitierend muss hinzugefügt werden, dass eine weitere interessante Fragestellung, nämlich ob es durch eine postoperative Gewichtsreduktion zur Verbesserung der Rezidivraten kommen kann, aufgrund fehlender Daten leider unbeantwortet bleiben musste. Für Patienten mit einem präoperativen PSA-Wert von > 20 ng/ml (Normbereich bis 4,0 ng/ml) haben wir nachgewiesen, dass die Tumorlokalisation – anterior vs. posterior – mit erheblichen Differenzen bezüglich des pathologischen Stadiums und des biochemischen Rezidivs behaftet ist. Patienten mit dem klassischen posterioren, von rektal palpablem Tumor, haben erwartungsgemäß ein höheres klinisches Tumorstadium, da anteriore Tumoren nur bei sehr großer Tumorlast von rektal palpabel sind.(Magheli, Rais-Bahrami, Peck, Walsh, Epstein, Trock, Gonzalgo) Zudem haben sich posteriore Tumoren – auch dieses ist aufgrund der Tumorlokalisation nicht überraschend – durch einen verminderten Samenblasenbefall ausgezeichnet. Patienten mit anterioren Tumoren hatten signifikant niedrigere Tumorrezidive in der univariaten Analyse. Im multivariablem Modell unter Berücksichtigung anderer Prädiktoren (PSA, Gleason Grad, klinisches Stadium, Rase, Alter) geht der prädiktive Wert der Tumorlokalisation jedoch verloren. Es bleibt als Fazit für den Patienten mit hohen PSA-Werten (PSA >20 ng/ml), dass eine Heilung – unabhängig von der Tumorlokalisation – in circa 50% durch eine RP gewährleistet werden kann und dass eine anteriore Tumorlokalisation grundsätzlich eher mit einer besseren Prognose vergesellschaftet ist, so sich nicht andere Prädiktoren durch schlechte Werte auszeichnen. Die Subklassifikation des klinischen Tumorstadiums T1 hat einen historischen Hintergrund: Vor der Zeit der Vorsorgeuntersuchungen und des PSA-Screenings, ein nicht unerheblicher Anteil von Prostatakarzinomen (bis zu 25%) durch eine TUR-P diagnostiziert worden. Diese Karzinome bezeichnet man als inzidentelle Karzinome (T1a ≤ 5% Karzinomgewebe; T1b > 5% Karzinomgewebe). Heutzutage werden die meisten Karzinome durch Stanzbiospie bei erhöhtem PSA-Wert entdeckt (T1c). Die Untersuchung dieser Subklassifikation hat ergeben, dass Patienten mit einem T1a-Tumor einen signifikant niedrigeren Gleason Grade, nach RP ein besseres postoperatives Tumorstadium, und weniger positive Schnittränder aufweisen.(Magheli, Rais-Bahrami et al 2007) Dies führt zusignifikant besseren biochemischen Rezidivraten nach RP. Der unabhängige prädiktive Wert dieser Subklassifikation konnte allerdings nicht in der multivariaten Analyse bestehen. Zusammenfassend muss also gesagt werden, dass die Subklassifikation des Tumorstadium T1, gerechtfertigt ist, da sie prognostisch relevant ist, andere Prognosefaktoren bei der Patientenberatung allerdings unbedingt Berücksichtigung finden müssen. In der letzten hier aufgeführten Untersuchung wurde die PSA-Dichte (PSAD) als wertvolles zusätzliches Instrument zur Prognoseabschätzung bei Patienten nach RP herausgestellt. Dieses ist insbesondere wichtig, weil die PSAD bislang meist nur zur Indikationsstellung für eine Prostatabiopsie herangezogen wurde. Es wurde nachgewiesen, dass die PSAD bei Patienten mit low-grade Karzinomen (Gleason Grad ≤ 6) gegenüber dem PSA eine signifikant höhere Aussagekraft für die Vorhersage eines biochemischen Rezidivs hat.(Magheli, Rais-Bahrami et al 2008) Inwieweit sich diese statistische Signifikanz klinisch durchsetzen kann, müssen zukünftige Studien zeigen. Die vorangegangen Studien beruhen auf Analysen an einem Patientenkollektiv des Johns Hopkins Hospitals, Baltimore, USA. Ziel meiner gegenwärtigen Arbeit ist es, zusammen mit der Arbeitsgruppe Prostatakarzinom an der Charité Campus Mitte, eine vorbestehende Datenbank von Patienten, die sich einer laparoskopischen Prostatektomie an unserem Standort unterzogen haben, weiter auszubauen und mit einer Gewebedatenbank zu vernetzen. Somit könnten dann die klinischen Arbeiten durch entsprechende molekularbiologische Untersuchungen und potentielle neue Marker ergänzt werden. Des weiteren sollen in Kooperation mit der biostatistischen Abteilung der Charité verschiedene prognostische Modelle – auch unter Einbeziehung molekulare Marker – auf ihre Vorhersagequalität untersucht werden. Dazu gehören die ANN sowie Nomogramme und score counts. Ein entsprechender Antrag an die Stiftung Urologische Forschung erhielt dazu im Oktober 2009 einen positiven Förderbescheid (Stephan C, Lein M, Magheli A, Moritz A, Cammann H und Meyer H. Prognosemodelle für Patienten mit einem Prostatakarzinom auf der Basis artifizieller neuronaler Netzwerke).This thesis is based on a number of peer-reviewed scientific articles on prognostic factors to predict pathological and clinical outcome following radical prostatectomy which have been published by our group over the last few years. Prostate cancer is the most common malignancy in men in the Western world. Up to 35% of men experience prostate cancer recurrence despite recent advances in prostate cancer screening. It is therefore of utmost clinical importance to identify patients at high risk for disease recurrence following radical surgery. My work is based on retrospective analyses of extended radical prostatectomy series in the United States and Germany. One of the innovative statistical procedures used is "propensity score matching" a method to simulate a randomized clinical trial. The main results of my studies are as follows: In the recent years more and more patients are diagnosed with prostate cancer at a younger age and the impact of patient age at the time of diagnosis on clinical outcome has not been extensively investigated. In one of our studies we found out that younger patient age at the time of diagnosis is associated with favorable clinical stage and lower biochemical recurrence rates following radical prostatectomy. However, a critical analysis of the results suggests that age is rather a surrogate marker than a real prognosticator, since it loses it statistical significance in multivariable analysis. We were furthermore able to identify a higher BMI as a predictor of clinical outcome following radical prostatectomy. In this study overweight and obese patients had a statistically significant higher risk of biochemical recurrence compared to normal weight patients. This association was also seen in multivariable analysis. In another study we identified tumor location (anterior vs. posterior tumor location) as a prognosticator for advanced disease and unfavorable clinical outcome in men with a preoperative PSA greater 20 ng/ml prior to radical prostatectomy. However, in multivariable analysis, tumor location lost its statistical significance and patient counseling should not be based on this variable alone in patients with high preoperative PSA-values. Furthermore, we re-evaluated the clinical significance of pT1-subcategories (pT1a, pT1b, pT1c) on biochemical outcome following radical prostatectomy. We found out that pT1-subclassification alone is not sufficient to counsel patients on treatment options, since it is not a statistically significant variable to predict biochemical outcome in multivariate analysis. Rather clinical stage has to be evaluated with consideration of the preoperative PSA-value and Gleason score. In one of our more recent studies we highlighted the value of PSA-density as an additional tool for the prediction of clinical outcome following radical prostatectomy: In patients with low grade prostate cancer (Gleason score 6 or less) PSA- density was statistically significant better for the prediction of biochemical recurrence than PSA alone. The above mentioned work is based on the analysis of extended clinical databases on prostate cancer in the United States (Johns Hopkins Hospital Baltimore) and Germany (Charité UniversitÀtsmedizin Berlin). Our plan for the near future is to extend the databases and link them to a tissue bank in order to perform basic research in this field

The importance of sexuality, changes in erectile functioning and its association with self-esteem in men with localized prostate cancer: data from an observational study

Abstract Background Treatment for localized prostate cancer (PCa) can cause long-term changes in erectile functioning. However, data on the importance of sexuality and possible consequences of altered erectile functioning on self-esteem in men with localized PCa are lacking. Methods Self-report questionnaires were completed by 292 men with PCa, initially managed with active surveillance (AS) or radical prostatectomy (RP). Independent t-tests were conducted to evaluate group differences. A sequential multiple regression model was fitted to analyze the associations between the importance of sexuality, changes in erectile functioning and impairment of self-esteem. Interaction effects were tested using simple slope analyses. Results Participants were 70 ± 7.2 years old and 66.5% rated sex as being “rather/very important”. The two groups differed markedly in changes in erectile functioning, importance of sexuality and impairment of self-esteem (p < .001), with higher values in RP patients. Regression analysis showed that after adjustment for control variables and importance of sexuality, changes in erectile functioning were still associated with impairment of self-esteem (B = .668, SE = .069, p < .001). The interaction of changes in erectile functioning and importance of sexuality reached significance (B = .318, SE = .062, p < .001). Conclusions RP patients report more changes in erectile functioning than AS patients. Moreover, in men with localized PCa, erectile functioning and self-esteem are closely related. Sexuality seems to be important for the majority of these men. Physicians should address the possibility of erectile dysfunction and its potential effects on psychological well-being before the treatment decision

Comparison of surgical technique (Open vs. Laparoscopic) on pathological and long term functional outcomes following radical prostatectomy

BACKGROUND: Few studies to date have directly compared outcomes of retropubic (RRP) and laparoscopic (LRP) radical prostatectomy. We investigated a single institution experience with RRP and LRP with respect to functional and pathological outcomes. METHODS: 168 patients who underwent RRP were compared to 171 patients who underwent LRP at our institution. Pathological and functional outcomes including postoperative urinary incontinence and erectile dysfunction (ED) of the two cohorts were examined. RESULTS: Patients had bilateral, unilateral and no nerve sparing technique performed in 83.3%, 1.8% and 14.9% of cases for RRP and 23.4%, 22.8% and 53.8% of cases for LRP, respectively (p < 0.001). Overall positive surgical margin rates were 22.2% among patients who underwent RRP compared to 26.5% of patients who underwent LRP (p = 0.435). Based upon pads/day, urinary continence postoperatively was achieved in 83.2% and 82.8% for RRP and LRP, respectively (p = 0.872). Analysis on postoperative ED was limited due to lack of information on the preoperative erectile status. However, postoperatively there were no differences with respect to ED between the two cohorts (p = 0.151). Based on ICIQ-scores, surgeons with more experience had lower rates of postoperative incontinence irrespective of surgical technique (p = 0.001 and p < 0.001 for continuous and stratified data, respectively). CONCLUSIONS: RRP and LRP represent effective surgical approaches for the treatment of clinically localized prostate cancer. Pathological outcomes are excellent for both surgical techniques. Functional outcomes including postoperative urinary incontinence and ED are comparable between the cohorts. Surgeon experience is more relevant than surgical technique applied

Significance of preoperative PSA velocity in men with low serum PSA and normal DRE

A PSA velocity (PSAV) >0.35 ng/ml/year approximately 10–15 years prior to diagnosis is associated with a greater risk of lethal prostate cancer. Some have recommended that a PSAV >0.35 ng/ml/year should prompt a prostate biopsy in men with a low serum PSA (0.35 ng/ml/year in 124 (36.6%) of 339 men. Although there were no significant differences in clinico-pathological characteristics based upon PSAV, men with a PSAV >0.35 ng/ml/year were significantly more likely to experience biochemical progression after RP at a median follow-up of 4 years (P = 0.022).In this low-risk population with a preoperative PSA 0.35 ng/ml/year. Physicians should carefully monitor men with a preoperative PSA >0.35 ng/ml/year as they are at increased risk of biochemical progression following RP