Unusual portal reconstructions after liver transplantation: case report and review of literature

L

Májátültetés

Végstádiumú májbetegségekben és akut májelégtelenségben az egyetlen, hosszú távú túlélést jelentő gyógymód a májátültetés. Napjainkban a májátültetést követő átlagos 5 éves kumulatív túlélés 80% körü- li. A hazai eredményeink is a jó nemzetközi statisztikákat tükrözik vissza. A graft- és betegtúlélés további javításában az egyénre szabott immunszuppressziós kezelés bevezetésének nagy jelentősége van. KULCSSZAVAK: májtranszplantáció, egyénre szabott immunszuppresszi

Térfogatalapú haemostasistartalékok vérmentes májtranszplantációk során = Volume-based haemostasis reserves in blood product free liver transplantations

Absztrakt: Bevezetés: A májtranszplantáció során a haemostasis a hagyományos alvadásifaktor-szintekkel és a viszkoelasztikus tesztekkel monitorizálható, nem szokványos megközelítése a coagulatiósfaktor-specifikus vérveszteség dinamikus követése. Célkitűzés: Kutatásunk célja az alvadásifaktor-specifikus vérveszteség alapján kiszámolt térfogati tartalékok vizsgálata, a vér- és faktorkészítmény-mentes májtranszplantáció első 48 órájában a Child–Pugh-score tükrében is. Módszer: 59, vér- és faktorkészítményt nem igénylő, májtranszplantált beteg hagyományos alvadásifaktor-szintjeit, viszkoelasztikus paramétereit és faktorspecifikus vérveszteségeit elemeztük Gross-metódus segítségével, kiindulási és „coagulopathiás” triggerszintek alapján. A haemostasistartalékokat Child–Pugh-osztályozás szerint is összehasonlítottuk. A hagyományos laboratóriumi vizsgálatok és a faktorspecifikus térfogati tartalékok kiszámítása a májtranszplantáció előtt (T1), végén (T2) és 12–24–48 órával utána (T3–T4–T5) történt. A viszkoelasztikus tesztek eredményeit a májtranszplantáció előtt (T1) és végén (T2) rögzítettük. Eredmények: A műtét végére az alapszintről a fibrinogén 1,2 g/l-rel, míg a protrombin és az V-ös, a VII-es és a X-es faktor 26–40%-kal csökkent. A posztoperatív időszakban a fibrinogénszint 0,9 g/l-rel (T2–T4, p<0,001), míg a II-es, az V-ös, a VII-es és a X-es faktor szintje 12–30%-kal emelkedett (T3–T5, p<0,001). A viszkoelasztikus tesztek paraméterei a normáltartományban maradtak a műtét végén is (T1–T2). A haemostasis-össztartalék 61%-os csökkenést mutatott az operáció végére (p<0,001), azonban a posztoperatív második napra elérte a kiindulási érték 88%-át. A kiindulási tartalékok a Child–Pugh A csoporthoz viszonyítva a dekompenzált Child–Pugh B és C csoportnál 36–41%-kal alacsonyabbak voltak, a 48. órára azonban a különbség már nem volt szignifikáns. Következtetés: A haemostasis térfogatalapú megközelítése kiegészíti a hagyományos laboratóriumi vizsgálatokat és a viszkoelasztikus teszteket, mivel dinamikusan jelzi a haemostasis aktuális tartalékát faktoronként, és a „leggyengébb láncszemet” mutatja meg a rendszerben. Orv Hetil. 2020; 161(7): 252–262. | Abstract: Introduction: During liver transplantation, haemostasis is typically assessed by means of standard laboratory tests and viscoelastic tests, while dynamic monitoring of coagulation factor specific blood losses is an unusual, yet established approach. Aim: Our aim was to evaluate the volume-based haemostasis reserves in blood product free liver transplants in the first perioperative 48 hours, in association with the Child–Pugh score. Method: Data of 59 blood product free liver transplanted patients’ coagulation factor levels, viscoelastic parameters and coagulation factor specific blood losses according to Gross methodological, baseline and ‘coagulopathic’ trigger levels were analysed. The haemostasis reserves were estimated according to the Child–Pugh classification. Laboratory tests and the calculation of haemostasis reserves were carried out before liver transplantation (T1), at the end of the surgery (T2) and also 12–24–48 hours postoperatively (T3–T4–T5). The viscoelastic tests were performed before liver transplantation (T1) and at the end of the surgery (T2). Results: Fibrinogen levels decreased by 1.2 g/L. Factor II, V, VII, X levels decreased by 26–40%. From T2 to T4, fibrinogen increased by 0.9 ± 0.6 g/L over 24 h (p<0.001). Factor II, V, VII, X levels increased by 12–30% between T3 to T5 (p<0.001). The viscoelastic parameters remained in the normal range during liver transplantation (T1–T2). Haemostasis reserves decreased by 61% at the end of surgery (p<0.001), but reached 88% of the preoperative value on the second postoperative day. The initial reserves of Child B and C groups were 36–41% lower than Child A, nevertheless, these differences were not significant at 48 hours. Conclusion: The volume-based haemostasis approach supplements the standard laboratory and viscoelastic tests. This unusual approach dynamically indicates the actual reserve of haemostasis and shows the ‘weakest link’ within the system. Orv Hetil. 2020; 161(7): 252–262

Epidural Anesthesia? No of Course

L

A májfunkció kiértékelése élő donoros májátültetést és májreszekciót megelőzően = Evaluation of liver function before living donor liver transplantation and liver resection

A májreszekció a hepatocellularis carcinomának, a biliaris tumoroknak, a colorectalis és más extrahepaticus tumorok metasztázisainak, az élő donoros májátültetéseknek és egyéb jóindulatú májbetegségeknek a gyógyító eljárása. Célkitűzés: A májfunkció kiértékelési módszereinek áttekintése élő donoros májátültetést és májreszekciót megelőzően. Módszer: Az irodalmi adatok áttekintése és összefoglalása a májfunkció kiértékelése szempontjából. Eredmények: A perioperatív morbiditást, mortalitást elsősorban a májra irányuló preoperatív kivizsgálás határozza meg. A reszekciót követően a maradék májszövetnek meg kell felelnie a fokozott metabolizmus, a portális keringés fokozódása, a csökkent érhálózat és epeútmennyiség, valamint a műtétet követő oxidatív stressz okozta kihívásoknak. Amennyiben a maradék májszövet nem képes ellátni feladatát, akut májelégtelenség alakul ki. Ez felveti a máj funkcionális rezervkapacitásának és a maradék májszövet meghatározásának szükségességét. A Child–Pugh-osztályozás széles körben elterjedt a kimenetel megítélésére. A dinamikus funkcionális tesztek, mint az indocianin zöld retenciós teszt, a galactosyl humán szérumalbumin-szcintigráfia és az aminopirin kilégzési teszt a máj rezervkapacitásának megítélésére használhatók. A visszamaradó máj volumenének meghatározására olyan korszerű képalkotó eljárások állnak rendelkezésre, mint a CT-volumetria és a hepatobiliaris szcintigráfia. Következtetések: A részletes kivizsgálást követően a reszekció mértéke az onkológiai szempontból még elfogadható mértékűre csökkenthető, annyi parenchyma megkímélésével, mely elegendő a túléléshez (1% visszamaradó májszövet/tskg). Az alapos preoperatív kivizsgálás közel nullára csökkentheti a mortalitást. | Liver resection is the curative therapeutic option for hepatocellular carcinoma, biliary tumors, metastases of colorectal and other extrahepatic tumors, living donor liver transplantation and other benign liver diseases. Aim of study: To summarize the evaluation methods of liver function before living donor liver transplantation and liver resection. Method: We summarize the literature about the evaluation of liver function. Results: Perioperative mortality is determined mostly by the extent of preoperative evaluation focused on the liver. After resection the remnant liver parenchyma must cope with the challenge caused by increased metabolism, portal overflow, decreased vascular bed and biliary tract and oxidative stress following the operation. If the remnant liver is unable to grow up to this challenge, acute liver failure occurs. This maintains the necessity of determining the hepatic functional reserve and the hepatic remnant volume. Child–Pugh classification is widely spread to predict outcome. Dynamic functional tests such as indocyanin green retention test, galactosyl human serum albumin scintigraphy and aminopyrin breath tests can be used to evaluate hepatic reserve. To determine remnant liver volume modern imaging processes such as CT volumetry and hepatobiliary scintigraphy are available. Conclusion: After the detailed evaluation resection can be limited to an extent which is oncologically radical enough (1% remnant liver tissue/kg) and spares parenchyma which can ensure survival yet. With careful preoperative examination mortality can be reduced even to reach zero

Májreszekció élődonoros májtranszplantáció céljából: aneszteziológiai és intenzív terápiás szempontok = Liver resection for living related liver transplantation: anesthesia and intensive care aspects

Az élődonoros májlebeny-donáció után a posztoperatív cardiovascularis és thrombemboliás szövődmények a donor halálozását okozhatják, amelynek kockázata részletes kivizsgálással csökkenthető. A preoperatív funkcionális tesztek felmérik a fiziológiás tartalékot, és kiszűrik azt a donort, aki kevésbé alkalmas a sebészeti beavatkozásra. A CT-volumetria, MR-vizsgálat és a máj funkcionális rezervkapacitásának meghatározása alapján (indocianin zöld retenciós arány) a májreszekció biztonságosan végezhető. A donor citokrom P-tesztjei kiszűrik a kóros metabolizmussal rendelkező gyógyszereket. Epiduralis anesztéziával kombinált balanszírozott anesztézia során máj- és veseprotektív, illetve ischaemiás prekondicionáló gyógyszereket alkalmaznak. Fontos a normovolaemiás extrahepaticus perfúziós és oxigenizációs viszonyok fenntartása. A hepaticus oxigenizációs és hemodinamikai viszonyok biztosításával a centrális vénás és arteria hepatica nyomás csökkentése kedvező a májreszekció szempontjából. Intraoperatív trombózis profilaxisra szekvenciális összeszorító készüléket használunk. Egy májreszekciót követően a donormorbiditás csökkenthető hatásos fájdalomcsillapítással, trombózis-profilaxissal, májprotektív gyógyszerekkel, a beteg szórós megfigyelésével. Mobilizálás előtt javasolják az alsó végtagi vénás áramlás ultrahang-Doppler-vizsgálatát. The living related donor mortality after liver donation could occur as a result of postoperative cardiovascular and thrombembolic complication; which could be minimized by detailed preoperative assessment of the living donor. The preoperative functional tests evaluate the physiological reserve or identify the living donors with limited response to the surgical stress. Based on the results of CT volumetry, MRI and liver functional reserve capacity test (indocyanin green retention ratio) the liver resection can be done safely. The preoperative cytocrom P enzymes tests of donors identify the drugs with abnormal metabolism. Balanced anesthesia combined with thoracic epidural anesthesia is done with liver safe, renal safe and ischemic preconditioning drugs. Normovolemic state is maintained with physiologic extrahepatic perfusion and oxygenation conditions. The central venous and hepatic artery pressure is reduced with the guarantee of optimal hepatic perfusionoxygenation and better liver resection condition. Intraoperative thrombosis prophylaxis is performed with sequential compression device. After liver resection the donor morbidity can be reduced, effective analgesia, thrombosis prophylaxis, liver safe drug therapy and a tight monitoring. Before the first postoperative mobilization a deep vein Doppler ultrasound control is proposed

Az első sikeres élő donoros felnőttkori jobb lebenyes májtranszplantáció Magyarországon [The first successful adult right-lobe living donor liver transplantation in Hungary]

L

A gyermekkori májátültetés sebészeti alapjai. Az élődonor-program első lépései Magyarországon

A májátültetés jelenti a gyermekkori végstádiumú májbetegségek egyetlen kezelési módját. A split, majd az ezt követően kifejlesztett élő donoros májátültetés ma már rutinbeavatkozásnak számít, és a gyermekkori átültetések alapját jelentik. Az átlagos Kaplan–Meier-féle meghatározás szerinti 1, illetve 5 éves túlélés 80–90% feletti. A donormáj splittelése során két májbetegen segíthetünk. A bal oldali laterális szegmenteket általában gyermekeknek, a nagyobb jobb oldalt felnőtteknek ültetjük át. Természetesen többféle kombináció jön szóba attól függően, hogy élő donoros vagy split-, vagy redukált májátültetésről van szó. Az átültetéshez szükséges májszövet mennyisége a testsúly minimum 1%-át jelenti. A hazai több mint 340 májátültetés során 27 gyermek (14 parciális graft) májátültetéséről számolhatunk be, és elindult az élődonor-program is. Az alkalmazott technikák eredményeit és szövődményeit is figyelembe véve elmondható, hogy megfelelően szigorú kivizsgálási protokollok betartásával, a sebészi, aneszteziológiai és intenzív osztályos kezelés megfelelő szintű fejlesztésével a hazai átültetések eredményei nemzetközi szintre emelkedtek. Az utolsó 5 év átlagos túlélése 80% feletti volt. | Because of the long waiting time for pediatric liver transplantation, new techniques of liver transplantion were invented. Split and living-donor related liver transplantation are common today and the Kaplan–Meier (3 years) overall survival is over 80%. By splitting the liver, two recipients can be transplanted. In general, the left lobe is used for the pediatric, the right lobe for the adult recipient. There are a lot of combinations depending on the donor and recipient weight. The accepted liver volume is approx. 1% of the recipient body weight. The results of the Hungarian pediatric program improve, 27 transplantations were done using 14 partial liver grafts and living donor program was started. Using strict protocols and improving surgical skills, the overall pediatric survival was over 80% in the last 5 years

Marginális donorok szerepe a magyar májátültetési programban [The role of marginal donors in liver transplantation. The Hungarian experience]

A májátültetések számát korlátozza a beültetésre alkalmas donorszervek mennyisége. A szervhiány megoldására az egyik lehetőség az úgynevezett marginális donorok (extended donor criteria) elfogadása a májátültetési programban. Célkitűzés: A magyar májátültetési program szervdonációs jellemzőinek vizsgálata, különös tekintettel a marginális donorokra. Módszer: Donor- és recipiensadatok retrospektív feldolgozása 2003. január és 2008. december között. A marginálisdonor-kritériumrendszert nemzetközi ajánlások alapján állítottuk fel. Eredmények: A vizsgált periódus alatt összesen 1078 donort jelentettek a klinikán. Nyolcszázharmincöt esetben (77,4%) alkalmatlannak ítélték a donormájat a transzplantációra, 243 esetben (22,6%) volt beültetésre alkalmas a donormáj. A beültetett májgraftok közül 40 (16%) származott marginális, 203 (84%) nem marginális donorból. Marginális májgraftok beültetése esetén nem volt különbség a beteg- és grafttúlélésben, a posztoperatív graftfunkciót jelző paraméterekben és az általános szövődmények gyakoriságában. A korai hepatitis C-rekurrencia gyakoribb volt marginális graft beültetése esetén. Következtetések: A májátültetésre váró betegek száma hazánkban is folyamatosan növekszik. Marginális májgraftok alkalmazása esetén a betegek morbiditása és mortalitása nem különbözik számottevően a standard donorokból származó májgraftok beültetése után tapasztalt eredményektől. Hepatitis C-vírus esetén nem javasolt marginális májgraft beültetése. A donorok felső életkori határának kiterjesztése megfontolandó. | Availability of suitable donor organs has always limited liver transplantations. Use of marginal donors (Extended Donor Criteria) for liver transplantation is an alternative to overcome the organ shortage. The aim of this study was to analyze the characteristics of organ donation in Hungary with special regard to marginal donors. Methods. We reviewed data from donors and recipients between January 2003 and December 2008 retrospectively. Extended donor criteria were adopted from international recommendations. Results. During this period, 1078 donors were reported to the clinic. 835 (77.4%) donors were excluded from liver transplantation and 243 (22.6%) were implanted. From the 243 transplantations 40 recipients (16%) received marginal graft, 203 (84%) received non-marginal graft. Extended Donor Criteria status had no negative impact on the patient and graft survival, postoperative graft dysfunction, and other complications. Recurrence of Hepatitis C occurred earlier in those patients who received marginal graft. Conclusion. There is an increasing number of patients waiting for liver transplantation in Hungary. There is no significant difference in morbidity and mortality of patients receiving marginal or non-marginal graft. Use of marginal grafts should be avoided in Hepatitis C virus positive recipients. Acceptation of older donors for liver transplantation should be considered