Extended versus limited pelvic lymph node dissection during radical prostatectomy for intermediate- and high-risk prostate cancer: a randomized controlled trial

CONTEXTO. O papel da linfadenectomia pélvica estendida (LNDPE) no tratamento cirúrgico de pacientes com câncer de próstata (CaP) permanece controverso, principalmente pela falta de ensaios clínicos randomizados. MÉTODOS. Neste estudo randomizado controlado de fase 3, homens recém-diagnosticados com CaP de risco intermediário ou de alto risco, clinicamente localizados, que escolheram a cirurgia como abordagem terapêutica foram tratados no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, Brasil. Os participantes foram designados aleatoriamente (1:1) para uma dissecção estendida (LNDPE) ou dissecção limitada de linfonodos pélvicos (LNDPL) durante a prostatectomia radical (PR). A LNDPL incluiu a cadeia obturadora bilateralmente, enquanto que a LNDPE incluiu as cadeias obturadora, ilíaca externa, ilíaca interna, ilíaca comum e pré-sacral, bilateralmente. O objetivo primário foi a sobrevida livre de recorrência bioquímica (SLRB) e os objetivos secundários foram a sobrevida livre de metástase (SLM), sobrevida câncer específica (SCE), achados histopatológicos e taxa de complicações. Este estudo foi registrado na plataforma ClinicalTrials.gov, sob número NCT01812902. RESULTADOS. Entre maio de 2012 e dezembro de 2016, 300 homens foram recrutados, dos quais 150 foram aleatoriamente designados para LNDPE e 150 para LNDPL. A mediana de seguimento foi de 54,3 meses. A LNDPE detectou 4,9 vezes mais metástases linfonodais (16,8% [n = 25] no grupo LNDPE vs. 3,4% [n = 5] no grupo LNDPL, p < 0,001). A mediana de SLRB foi de 61,4 meses no grupo LNDPL e não foi alcançada no grupo LNDPE (HR 0,91; IC 95% 0,63- 1,32; p = 0,623). A mediana de SLM não foi alcançada nos dois grupos (HR 0,57; IC 95% 0,17-1,8; p = 0,345). Os dados da SCE não estavam disponíveis porque nenhum paciente morreu de câncer de próstata antes da data de corte. Na análise por intenção de tratamento, a LNDPE aumentou o tempo operatório, a perda estimada de sangue, o tempo de internação, a taxa de transfusão e a incidência de complicações durante os primeiros 90 dias de pós-operatório, de acordo com a escala de Clavien-Dindo. Na análise exploratória de subgrupos, os pacientes com biópsia pré-operatória da Sociedade Internacional de Patologia Urológica (ISUP), graus 3-5, alocados na LNDPE, apresentaram melhora na SLRB (HR 0,33, IC 95% 0,14-0,74, interação p < 0,001). CONCLUSÕES. A LNDPE não está associada a uma melhora na recorrência bioquímica entre homens submetidos à PR para CaP localizado de riscos intermediário e alto. A LNDPE está associada a um melhor estadiamento tumoral e a um aumento das taxas de complicações. Análises exploratórias de subgrupos sugerem que a biópsia pré-operatória ISUP 3, 4 ou 5 pode estar associada a uma melhora na SLRB para pacientes submetidos a LNDPEBackground: The role of extended pelvic lymph node dissection (EPLND) in the surgical management of prostate cancer (PCa) patients remains controversial, mainly because of lack of randomized controlled trials (RCT). Methods: In this randomized controlled phase 3 study, men with newly diagnosed clinically localized intermediate- or high-risk PCa who had chosen surgery as their treatment approach were enrolled from Sao Paulo State Cancer Institute, Brazil. Participants were randomly assigned (1:1) to have either extended (EPLND) or limited pelvic lymph node dissection (LPLND) at radical prostatectomy (RP). LPLND included the obturator chain bilaterally, whereas EPLND involved included obturator, external-, internal-, commoniliac and pre-sacral chains bilaterally. The primary endpoint was biochemical recurrence-free survival (BRFS) and the secondary outcomes were metastasis-free survival (MFS), cancer-specific survival (CSS), histopathologic findings and complications. This trial was registered with ClinicalTrials.gov, number NCT01812902. Findings: Between May 2012 and December 2016, 300 men were enrolled, of which 150 were randomly assigned to EPLND and 150 to LPLND. Median follow-up was 54.3 months. EPLND detected 4.9 times more lymph node metastases (16.8% [n=25] in the EPLND group vs. 3.4% [n=5] in the LPLND group, p < 0.001). The median BRFS was 61.4 months in the LPLND group and not reached in the EPLND group (HR 0.91; 95% CI 0.63-1.32; p=0.623). The median metastasis-free survival was not reached in both groups (HR 0.57; 95% CI 0.17-1.8; p=0.345). CSS data were not available because no patient died from prostate cancer prior to the cutoff date. In an intention-to-treat analysis, EPLND increased operative time, estimated blood loss, length of hospital stays, transfusion rate and incidence of complications during the first 90 postoperative days according to Clavien-Dindo scale. In exploratory subgroup analysis, patients with preoperative biopsy International Society of Urological Pathology (ISUP) grades 3-5 who were allocated to EPLND had improved BRFS (HR 0.33, 95% CI 0.14-0.74, interaction p < 0.001). Conclusions: EPLND is not associated with an improvement in biochemical recurrence among men undergoing RP for intermediate- and high-risk localized PCa. EPLND is associated with better tumor staging and increased complication rates. Exploratory subgroup analyses suggest that preoperative ISUP 3, 4 or 5 biopsy may be associated with an improvement in BRFS for patients undergoing EPLN