Perceived Severity of Stressors in the Intensive Care Unit: A Systematic Review and Semi-Quantitative Analysis of the Literature on the Perspectives of Patients, Health Care Providers and Relatives

The aim of this study was to synthesize quantitative research that identified ranking lists of the most severe stressors of patients in the intensive care unit, as perceived by patients, relatives, and health care professionals (HCP). We conducted a systematic literature search in PubMed, MEDLINE, EMBASE, PsycInfo, CINAHL, and Cochrane Library from 1989 to 15 May 2020. Data were analyzed with descriptive and semi-quantitative methods to yield summarizing ranking lists of the most severe stressors. We synthesized the results of 42 prospective cross-sectional observational studies from different international regions. All investigations had assessed patient ratings. Thirteen studies also measured HCP ratings, and four studies included ratings of relatives. Data indicated that patients rate the severity of stressors lower than HCPs and relatives do. Out of all ranking lists, we extracted 137 stressor items that were most frequently ranked among the most severe stressors. After allocation to four domains, a group of clinical ICU experts sorted these stressors with good to excellent agreement according to their stress levels. Our results may contribute to improve HCPs' and relatives' understanding of patients' perceptions of stressors in the ICU. The synthesized stressor rankings can be used for the development of new assessment instruments of stressors

Validation of delirium assessment tools in critically ill and postoperative patients

Das postoperative Delir stellt sowohl auf Intensivstation als auch bei postoperativen Patienten im Aufwachraum und auf Normalstation die häufigste psychiatrische Erkrankung dar. Bei intensivpflichtigen, beatmeten Patienten sind die publizierten Prävalenzraten des Delirs mit bis zu 83% besonders hoch. Ein Delir bei kritisch kranken Patienten ist mit einer dreifach erhöhten 6 -Monats-Mortalität assoziiert. Die kognitive Leistungsfähigkeit bei Patienten mit postoperativem Delir ist 1 Jahr nach Krankenhausentlassung noch signifikant beeinträchtigt. Die Detektion eines Delirs in der stationären Krankenversorgung ist unabdingbare Voraussetzung für die symptomorientierte Therapie und die frühzeitige Einleitung der Ursachendiagnostik. Klinische Vorarbeiten konnten zeigen, dass ein selektives Screening ohne valide Messinstrumente die Mehrzahl, vor allem hypoaktiver Delirien, nicht detektiert. Ziel der hier vorgestellten Arbeiten war die Validierung und der qualitative Vergleich geeigneter Messinstrumente zur Delirdetektion bei kritisch kranken Patienten sowie bei postoperativen Patienten im Aufwachraum und auf Normalstation. Im Rahmen von 564 Einzelmessungen mit jeweils 3 verschiedenen Delir-Messinstrumenten bei intensivpflichtigen, postoperativen Patienten konnte eine gute Sensitivität der Delirdetektion mit der Confusion- Assessment-Method für die Intensivstation (CAM-ICU) und der Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC) festgestellt werden. Darüber hinaus zeigte die CAM- ICU eine signifikant höhere Spezifität und Reliabilität im Vergleich zur Nu- DESC und dem Delirium Detection Score (DDS). Bei postoperativen Patienten im Aufwachraum hatte die Nu-DESC mit 95% die beste Sensitivität bei der Delirdetektion im Vergleich zum DDS und der Confusion Assessment Method (CAM). Im Rahmen der Validierungsstudie auf Normalstation zeigten die Messungen an 512 Patiententagen eine signifikant höhere Sensitivität (98%) mit der Nu-DESC. Die hier vorgestellten klinischen Studien demonstrieren eine für die CAM-ICU und die Nu- DESC sehr gute Validität und Reliabilität der Delirdetektion bei postoperativen Patienten. Zudem konnte festgestellt werden, dass sich die Validität einzelner Delir-Messinstrumente, je nach zu untersuchendem Patientenkollektiv, signifikant unterscheiden. Messinstrumente wie die Nu-DESC mit einem hohen positiven prädiktiven Wert können trotz erhöhter Falsch- Positiv-Rate für ein initiales Screening vor Verlegung aus dem Aufwachraum von Vorteil sein. Diese qualitativen Unterschiede sind bei der Auswahl des Messinstrumentes für die klinische Routine und auch für weitere Studien unbedingt zu berücksichtigen.Postoperative delirium is the most frequent psychiatric disease in the intensive care unit (ICU) as well as in the recovery room and on the ward. For mechanical ventilated patients in the ICU the reported prevalence rates are up to 83%. Delirium in critically ill patients is associated with a 3fold increased mortality rate. Patients with an episode of delirium have a significant reduced cognitive performance even one year after discharge from the hospital. The detection of delirium in the hospital is essential to initiate a symptom-oriented therapy and to investigate the cause of delirium. Previous studies could show, that a selective screening without validated assessment tools fails to detect especially the hypoactive states of delirium. The purpose of the studies presented in this work was to validate and compare different delirium assessment tools in critically ill patients and postoperative patients in the recovery room and surgical ward. Within 564 assessments in critically ill, postoperative patients, with 3 different delirium assessment tools respectively, the Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) and the Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC) revealed good sensitivity. Furthermore, the CAM-ICU showed a significant higher specificity and reliability when compared to Nu-DESC and the Delirium Detection Score (DDS). In the recovery room the Nu-DESC showed the best sensitivity (95%) in detecting delirium when compared to DDS and the Confusion Assessment Method (CAM). The validation study on the surgical ward (512 patient days) revealed the significant best sensitivity for the Nu-DESC (98%) in detecting delirium. In summary the studies demonstrated a very good validity and reliability for the CAM-ICU and the Nu-DESC in detecting delirium in postoperative patients. In addition the results of the studies could show that validity of different assessment tools depends on the investigated patient cohort. Assessment tools like the Nu-DESC, with a high positive predictive value and a corresponding higher false positive rate, maybe the preferable delirium scores for the recovery room, in screening patients for symptoms of delirium before they will be transferred to the ward. These important differences have to be considered before use of these instruments in clinical routine and future studies

Delirium in critically ill patients: a systematic approach for diagnosis, non- pharmacological prevention and treatment

Das Delir ist die häufigste akute zerebrale Dysfunktion im Verlauf einer kritischen Erkrankung. Bei bis zu 80 % der Intensivpatienten tritt ein Delir auf. Die betroffenen Patienten haben ein dreifach erhöhtes Risiko innerhalb eines halben Jahres zu versterben. Zusätzlich leiden bis zu 41 % der Betroffenen nach Entlassung aus dem Krankenhaus an persistierenden, kognitiven Störungen und dementiellen Syndromen. Aus diesen Gründen empfehlen Fachgesellschaften in nationalen und internationalen Leitlinien ein strukturiertes Delirmanagement für intensivpflichtige Patienten. Das Delirmanagement soll diagnostische, präventive und therapeutische Maßnahmen zusammenfassen, die sich in den Versorgungsalltag effektiv und effizient implementieren lassen. Die vorliegende, kumulativen Habilitationsschrift skizziert Ergebnisse aus 6 Originalarbeiten. Im ersten Teil der Arbeit werden Ergebnisse zur Validierung von Delirmessinstrumenten bei kritisch kranken Kindern zusammengefasst. Mit dem erfolgreichen Abschluss der richtlinienkonformen Übersetzung der pCAM-ICU stand erstmals ein Messinstrument speziell für die Delirdetektion bei pädiatrischen Intensivpatienten in deutscher Sprache zur Verfügung (Originalarbeit 1). Diese Arbeit lieferte die Grundvoraussetzung für die anschließend Validierungsstudie, in der die Testgüte von pCAM-ICU und anderen Delir-Scores ermittelt wurde. Ergänzend wurde untersucht, ob und inwieweit sich die Testgüte der Messverfahren bei Messwiederholungen sowie in Abhängigkeit von demographischen und klinischen Parametern verändert. Die im Rahmen der Studie entwickelte sspCAM-ICU, die im Unterschied zur pCAM-ICU die Delirdiagnose auf einer Ordinalskala vornimmt, war das einzige Verfahren, dass sich mit einer Sensitivität von 71,8 % durch eine ausreichende Robustheit gegenüber Messwiederholungen pro Patient auszeichnete. Alle untersuchten Messinstrumente zeigten signifikante Abhängigkeiten von mehreren Kovariaten. Hierzu gehörten, Alter, Geschlecht, Sedierungsgrad und Beatmungsstatus (Originalarbeit 2). Die hier gewonnen Erkenntnisse haben nicht nur Relevanz für die pädiatrische Intensivmedizin, sondern müssen auch im Delirmanagement erwachsener Intensivpatienten Berücksichtigung finden. Der zweite Teil der Habilitationsschrift beschäftigt sich mit der Implementierung von Delirdiagnostik und den Effekten auf das Behandlungsergebnis. Die Ergebnisse aus der multizentrischen Studie zeigen, dass das Bewusstsein über die Notwendigkeit eines Delirmanagements unter Intensivmedizinern zugenommen hat. Gleichzeitig weisen sie aber darauf hin, dass Anspruch und tatsächliche klinische Praxis teilweise erheblich voneinander abweichen (Originalarbeit 4). Sie dokumentieren einen Bedarf an intelligenten Strategien, die Strukturen und Abläufe in der Klinik unter Beachtung der vorhandenen Rahmenbedingungen so festlegen, dass eine ausreichende Umsetzung der Empfehlungen gewährleistet werden kann. Auch gezielte Schulungskonzepte können bei der Implementierung helfen. Beispielsweise ist die Mehrheit der Intensivmediziner und Fachpflegekräfte der Meinung, dass Patienten von einem leitliniengerechten Delirmanagement nicht profitieren. Die hier vorgestellte prospektive Observationsstudie zeigt aber, dass die Implementierung einer validen Delirdiagnostik in der Routineversorgung kritisch kranker Patienten mit einer reduzierten Mortalität assoziiert ist (Originalarbeit 3). Diese Erkenntnisse sollten auch zu Schulungszwecken genutzt werden, um die Motivation zur Durchführung neuer Monitoringverfahren zu steigern. Der Mangel wirksamer medikamentösen Behandlungsverfahren hat nichtpharmakologische Ansätze zur Prävention und Therapie von Delirien in den Vordergrund gerückt. Das an der Charité Berlin konzipierte modulare Raumkonzept für Intensivpatienten beinhaltet eine Vielzahl von baulichen Veränderungen und neuen Ausstattungsmerkmalen, die den Patienten und das Personal bei der Behandlung unterstützen sollen. In den Originalarbeiten 4 und 5 wurde untersucht, ob die akustischen und lichttechnischen Parameter sich von denen in den Standardzimmern insoweit unterscheiden, dass ein positiver Effekt auf klinische Parameter möglich erscheint. Die Auswertung ergab eine Halbierung des Lautheitsgrades sowie eine deutliche Reduktion der Schalldruckpegelspitzen in den neuen Behandlungszimmern. Mit der neu entwickelten LED-Lichtdecke sind ausreichend hohe zirkadian wirksame Bestrahlungsstärken zu erzielen ohne die Schwelle der Absolutblendung zu überschreiten. Zukünftige klinische Studien werden evaluieren müssen, ob mit Hilfe dieser nichtmedikamentösen Interventionen eine Reduktion der Inzidenz und Dauer von Delirien bei kritisch kranken Patienten möglich ist. Die vorliegende Habilitationsschrift beschreibt einen Systemansatz zur Diagnostik, nichtpharmakologischen Prävention und Therapie von Delirien. Sie stellt fest, dass die Auswahl des diagnostischen Verfahrens für jeden Patienten individualisiert erfolgen muss, wenn eine optimale Testgüte erreicht werden soll. Ferner sollten Messinstrumente nur dann in der klinischen Routine zum Einsatz kommen, wenn die Validität bei Messwiederholungen pro Patient stabil bleibt. Das Bewusstsein für die Notwendigkeit eines Delirmanagements hat zugenommen, die Umsetzung in der klinischen Routine ist aber unzureichend. Implementierungsstrategien müssen die zum Teil komplexen Inhalte für den klinischen Anwender so vereinfachen, dass die Maßnahmen effizient umzusetzen sind. Schulungen für das Personal sollten die nachgewiesenen Vorteile eines Delirmonitorings für den Heilverlauf von Patienten plausibel vermitteln. Eine signifikante Lärmreduktion sowie die Therapie mit zirkadian wirksamen Licht in der Routineversorgung von Intensivpatienten ist technisch realisierbar und sollte im Rahmen dieses Systemansatzes evaluiert und weiterentwickelt werden.The present habilitation thesis describes a system approach for the diagnosis, non-pharmacological prevention and therapy of delirium. It notes that the selection of the diagnostic instrument must be individualized for each patient in order to achieve a valid diagnosis. Furthermore, measuring instruments should only be used in the clinical routine if the validity of repeated measurements per patient remains stable. Awareness concerning the need for a systematic management of is increasing, but implementation of these measures in daily routine lacks behind. Implementation strategies must simplify the sometimes complex content for the clinical user in such a way that the measures can be implemented efficiently. Training for the staff should plausibly convey the proven benefits of a delirium monitoring for the healing process of patients. Noise reduction as well as the light therapy with circadian effective irradiance levels in the ICU is technically feasible and should be evaluated and further developed within this systematic approach

Morphology of roman, Islamic and medieval seismic design: pointed arch and ablaq

In ancient written sources earthquakes were mostly interpreted as a divine punishment for human sins, only few authors instead interpreted the seismic event as a phenomenon independent from human actions. Considering the built architectures as material documents, several examples can be found, suggesting that there was an empyrical knowledge of the consequences of earthquakes on buildings. Modern literature on the topic, mostly within engineering studies, lacking an historical approach, assumes that in ancient times science ignored the physical nature of seismic events and consequently declares that architects couldn’t consider dynamics in their projects. The close examination of some examples shows clearly that Roman, Islamic and Medieval architects had an empirical knowledge of dynamics, probably based on post-seismic reconstruction. This knowledge developed through history, so it is possible to outline a history of seismic design way before the Lisbon earthquake (1775), considered by many authors as the beginning of the history of seismic design