Antagoniści receptora angiotensynowego - miejsce w terapii niewydolności serca w świetle najważniejszych badań klinicznych

W ostatnich latach przeprowadzono wiele badań klinicznych oceniających przydatność antagonistów receptora angiotensynowego AT1 (ARB). Celem niniejszego opracowania jest przedstawienie najważniejszych badań (ELITE, ELITE II, RESOLVED, STRETCH, Val-HeFT, OPTIMAAL, CHARM), których wyniki przyczyniły się do okreœślenia miejsca ARB w aktualnych zaleceniach dotyczących leczenia chorych z przewlekłą niewydolnością serca

Od patofizjologii do terapii - rola antagonistów receptora angiotensynowego AT1 w leczeniu chorych z przewlekłą niewydolnością serca

Patofizjologiczne uzasadnienie stosowania antagonistów receptora angiotensynowego w leczeniu osób z przewlekłą niewydolnością serca znalazło potwierdzenie w wynikach licznych badań klinicznych. Odzwierciedleniem tego są między innymi zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące terapii chorych z niewydolnością serca, które wskazują ARB jako alternatywę dla ACEI u pacjentów z objawami w celu uzyskania poprawy w zakresie chorobowości i śmiertelności. Leki z grupy ARB mogą być stosowane łącznie z ACEI u chorych, u których nadal występują objawy mimo stosowania jednego z tych preparatów. W artykule przedstawiono patofizjologiczne przesłanki i wyniki dużych prób klinicznych dotyczące stosowania leków tej grupy u chorych z niewydolnością serca. (Folia Cardiologica Excerpta 2007; 2: 265-275

Znaczenie badania ergospirometrycznego w diagnostyce choroby wieńcowej

Choroba wieńcowa obejmuje stany niedokrwienia mięśnia sercowego wiążące się ze zmianami w tętnicach wieńcowych. Dławica piersiowa jest zespołem klinicznym charakteryzującym się bólem związanym z niedokrwieniem mięśnia sercowego. Częstość dławicy zwiększa się wraz z wiekiem u osób obojga płci. W wytycznych ACC/AHA kardiologiczną próbę wysiłkową zaleca się jako pierwsze badanie u pacjentów w stanie stabilnym z podejrzeniem dławicy, jednak czułość i swoistość ograniczają wartość tej metody. Analiza wymiany gazowej w trakcie wysiłku fizycznego w badaniu ergospirometrycznym u osób w chorobą wieńcową odzwierciedla wcześniejsze osiągnięcie AT, zmniejszenie DVO2/DWR oraz spadek pochłaniania tlenu względem częstości rytmu serca (O2pulse). Dzięki analizie metabolizmu tlenowego badanie ergospirometryczne ma większą czułość i specyficzność niż kardiologiczna próba wysiłkowa. Analiza gazów oddechowych może być również przydatna w diagnostyce choroby wieńcowej u pacjentów, u których istnieją nieprawidłowości w spoczynkowym zapisie EKG uniemożliwiające rozpoznanie niedokrwienia

Ocena stężenia kompleksów trombina–antytrombina III i aktywności antytrombiny III u pacjentów z ostrym zawałem serca

Wstęp: Procesy zakrzepowe odgrywają istotną rolę w progresji miażdżycy oraz w patogenezie ostrych zespołów wieńcowych. Udział czynników hemostatycznych w rozwoju chorób układu krążenia, zwłaszcza choroby niedokrwiennej serca, stanowi przedmiot znacznego zainteresowania badawczego. Celem poszukiwania jest ustalenie roli czynników hemostatycznych w patogenezie miażdżycy i choroby niedokrwiennej serca, a także wykorzystanie ich w diagnostyce oraz prognozowaniu przebiegu tego schorzenia. Celem niniejszej pracy była ocena generacji trombiny in vivo oraz określenie roli głównego inhibitora krzepnięcia krwi u chorych z ostrym zawałem serca. Metody: Badanie przeprowadzono w grupie 70 chorych z ostrym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST. Grupę kontrolną stanowiło 25 zdrowych osób dobranych pod względem płci i wieku. Wykonano pomiary stężenia kompleksów trombina&#8211;antytrombina III (kompleksów TAT) oraz aktywności antytrombiny III (AT III); materiał pobierano przed zastosowaniem leczenia zasadniczego. Wyniki: W grupie chorych z zawałem serca stwierdzono istotnie wyższe średnie wartości stężenia kompleksów TAT (p < 0,0001) oraz aktywności AT III (p < 0,001). Wykazano ujemną korelację między aktywnością AT III i stężeniem kinazy fosfokreatynowej (p < 0,02) oraz dodatnią korelację pomiędzy aktywnością AT III i czasem od wystąpienia pierwszych objawów zawału (p < 0,05). Wzrost stężenia kompleksów TAT i aktywności AT III nie zależał od płci, wieku, czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca, a także nie pozwalał prognozować wystąpienia późniejszych powikłań.Wnioski: Uzyskane wyniki wykazują na nasilenie procesów trombinogenezy u pacjentów z ostrym zawałem serca. Zwiększona aktywność AT III może być wyrazem mechanizmów kompensacyjnych układu hemostazy w stosunku do wzmożonej trombinogenezy

Znaczenie tkankowej echokardiografii doplerowskiej w diagnostyce niewydolności serca

Obecnie echokardiografia ma istotne znaczenie w diagnostyce obrazowej u chorych z niewydolnością serca (HF). W ostatnich latach obserwuje się szybki rozwój wielu technik echokardiograficznych, z których tkankowa echokardiografia doplerowska wydaje się jedną z bardziej obiecujących. W niniejszej pracy przedstawiono podstawowe wiadomości na temat metod tkankowej echokardiografii doplerowskiej. Opisano ich zastosowanie w ocenie czynności skurczowej i rozkurczowej lewej komory. Ważnymi parametrami hemodynamicznymi u chorych z HF, które z dużą dokładnością można oszacować za pomocą tej metody diagnostycznej, są także: ciśnienie napełniania lewej komory oraz funkcja prawej komory. Tkankową echokardiografię doplerowską stosuje się również w diagnostyce różnicowej przyczyn HF, w prognozowaniu przebiegu choroby. Pomaga ona także podjąć decyzje terapeutyczne, które dotyczą zwłaszcza rewaskularyzacji mięśnia sercowego i terapii resynchronizującej

Ocena związku stężeń immunoglobuliny E z markerami aktywacji krzepnięcia i parametrami lipidowymi u osób z ostrym zawałem serca

Wstęp: Tworzenie skrzepliny jest momentem krytycznym w patofizjologii ostrych zespołów wieńcowych. Celem niniejszej pracy była ocena związku immunoglobuliny E (IgE) z wybranymi markerami aktywacji trombinogenezy, fibrynolizy, uszkodzenia śródbłonka i parametrami lipidowymi oraz ocena roli IgE jako ewentualnego współuczestnika procesu miażdżycowo-zakrzepowego. Metody: Badanie przeprowadzono u 80 chorych z ostrym zawałem serca. Stężenia parametrów lipidowych, lipoproteiny(a), markerów generacji trombiny (TAT, AT III), markerów fibrynolizy (tPA:Ag, PAI-I:Ag, PAP, D-dimery) i uszkodzenia śródbłonka (czynnik von Willebranda) oznaczano we krwi pobranej bezpośrednio po przyjęciu do szpitala oraz przed rozpoczęciem leczenia. Wyniki: U chorych z ostrym zawałem serca, ze stężeniem IgE powyżej 100 kU/l stwierdzono statystycznie istotny dodatni związek log (IgE) ze stężeniem LDL (p < 0,05) i lipoproteiny(a) (p < 0,02) oraz ujemny z HDL (p < 0,02). Pominięcie pacjentów ze stężeniem IgE poniżej 150 kU/l wzmocniło siłę korelacji log (IgE) z LDL (p < 0,002) i lipoproteiną(a) (p < 0,01) i wykazało istotny związek IgE z TAT (p < 0,001), AT III (p < 0,002) i D-dimerami (p < 0,05). Zarówno 7., 14., jak i 40. dnia po zawale utrzymywała się dodatnia znamienna korelacja przyrostów stężeń IgE z przyrostami stężeń TAT (p < 0,02). Wnioski: U osób z ostrym zawałem serca stwierdza się istotny wzrost stężeń osoczowych markerów trombinogenezy i aktywacji fibrynolizy. Obserwowana dodatnia korelacja stężeń IgE powyżej 100 kU/l z markerami wewnątrznaczyniowej aktywacji trombinogenezy, parametrami lipidowymi i lipoproteiną(a) o wzrastającej istotności wraz ze wzrostem stężenia IgE oraz utrzymująca się dodatnia znamienna korelacja przyrostów stężeń IgE z przyrostami stężeń TAT po zawale mogą świadczyć o współuczestniczeniu IgE w procesie miażdżycowo-zakrzepowym. (Folia Cardiologica Excerpta 2007; 2: 309-316

Przewidywanie funkcji lewej komory u chorych po ostrym zawale serca leczonych inwazyjnie

Wstęp: Mimo dużej skuteczności pierwotnej przezskórnej śródnaczyniowej angioplastyki wieńcowej (PTCA) w redukcji śmiertelności wewnątrzszpitalnej u pacjentów z ostrym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) rokowanie odległe tych osób wiąże się z ryzykiem poważnych powikłań. Głównymi determinantami niekorzystnego przebiegu klinicznego chorych po STEMI są: postępująca przebudowa (remodeling) lewej komory (LV), polegająca głównie na jej poszerzeniu i zmianie kształtu, oraz upośledzenie funkcji skurczowej LV z obniżeniem jej frakcji wyrzutowej (EF). Oznaczanie stężeń peptydów natriuretycznych w osoczu stanowi obiecującą metodę, która mogłaby poprawiać proces stratyfikacji ryzyka chorych po STEMI, którego podstawą jest echokardiografia. Cele pracy prowadzonej w grupie chorych ze STEMI leczonych pierwotną PTCA obejmowały ocenę funkcji oraz występowania przebudowy LV z użyciem echokardiografii, ocenę przydatności oznaczania stężenia N-końcowego fragmentu mózgowego peptydu natriuretycznego (NT-proBNP) oraz próbę identyfikacji czynników pozwalających przewidzieć w dniu wypisu ze szpitala stopień upośledzenia funkcji oraz wystąpienie remodelingu LV po STEMI w 6-miesięcznej obserwacji. Metody: Grupę badaną stanowiło 98 pacjentów (23 kobiety, 75 mężczyzn). Przezklatkowe badanie echokardiograficzne wykonano w dniu wypisu ze szpitala i po 6 miesiącach, oceniając wymiary jam serca oraz parametry funkcji skurczowej (EF, wskaźnik kurczliwości - WMSI) i rozkurczowej LV (prędkości maksymalne napływu mitralnego: wczesnego - E oraz w czasie skurczu przedsionka - A, czas deceleracji wczesnego napływu mitralnego &#8212; DT, czas rozkurczu izowolumetrycznego - IVRT). Stężenia NT-proBNP mierzono w osoczu wyjściowo przed zabiegiem pierwotnej PTCA oraz 6 miesięcy po STEMI. Wyniki: Dzięki pierwotnej PTCA przywrócono prawidłowy przepływ nasierdziowy w tętnicy odpowiedzialnej za zawał u 96 chorych. W ocenie echokardiograficznej po 6 miesiącach wykazano u przeważającej większości pacjentów zachowaną funkcję skurczową LV (mediana EF 47,5%), obecność upośledzonej funkcji rozkurczowej LV o profilu zaburzonej relaksacji (E/A 105 ms) oraz brak istotnej zmiany wymiaru końcoworozkurczowego LV (LVEDD). Niezależnymi czynnikami prognostycznymi zachowanej EF po 6 miesiącach w analizie wielowymiarowej okazały się: niska maksymalna aktywność kinazy fosfokreatynowej (CPKmax), niskie wyjściowe stężenie NT-proBNP oraz wysoka EF przy wypisie. Wymiar końcoworozkurczowy lewej komory przy wypisie, stężenie NT-proBNP przy przyjęciu oraz aktywność CPKmax dodatnio korelowały z LVEDD po 6 miesiącach w modelu regresji wielokrotnej. Wysokie wyjściowe stężenia NT-proBNP oraz mały LVEDD przy wypisie pozostawały w analizie wieloczynnikowej niezależnymi czynnikami predykcyjnymi zmiany LVEDD, będącej estymatorem przebudowy LV. Nie wykazano istotnych różnic między grupami pacjentów, u których czas od początku bólu do uzyskania reperfuzji był krótszy lub równy 3,2 h i dłuższy od 3,2 h (mediana opóźnienia), pod względem nasierdziowego przepływu krwi w tętnicy odpowiedzialnej za zawał, wielkości obszaru martwicy ocenianej enzymatycznie oraz wartości LVEDD po 6 miesiącach, chociaż znamienny wzrost EF po tym okresie stwierdzono tylko w grupie chorych z czasem bólu krótszym lub równym 3,2 h. Czas od początku bólu do uzyskania reperfuzji dodatnio korelował ze stężeniem NT-proBNP po 6 miesiącach. Wnioski: Skuteczna pierwotna PTCA u pacjentów ze STEMI wpływa na istotną poprawę funkcji skurczowej LV oraz zapobiega niekorzystnej przebudowie LV w 6-miesięcznej obserwacji. Niskie wyjściowe stężenie NT-proBNP, mała aktywność CPKmax oraz wysoka wartość EF przy wypisie pozostają silnymi, niezależnymi czynnikami predykcyjnymi zachowanej EF 6 miesięcy po interwencji. Wysokie stężenie NT-proBNP przy przyjęciu oraz mały LVEDD przy wypisie są czynnikami prognostycznymi przebudowy LV. Dłuższy czas opóźnienia terapii reperfuzyjnej powoduje brak poprawy funkcji skurczowej LV w obserwacji odległej u leczonych inwazyjnie chorych ze STEMI, nie wpływając istotnie na wystąpienie remodelingu LV

Wybrane czynniki demograficzno-społeczne a skuteczność edukacji zdrowotnej prowadzonej na podstawie broszur edukacyjnych u osób z ostrym zawałem serca

Wstęp: Celem pracy była ocena wpływu wybranych czynników demograficzno-społecznych na skuteczność edukacji zdrowotnej prowadzonej na podstawie broszur edukacyjnych u osób z ostrym zawałem serca. Metody: Badaną grupę stanowiło 146 pacjentów leczonych metodą angioplastyki wieńcowej z powodu ostrego zawału serca. Badanie przeprowadzono na podstawie kwestionariusza obejmującego pytania oceniające wiedzę dotyczącą choroby wieńcowej. Ten sam kwestionariusz wypełniano w drugiej oraz w ostatniej dobie hospitalizacji. Odpowiedzi na wszystkie pytania zawarte w kwestionariuszu znajdowały się w broszurze, którą chory otrzymywał w drugiej dobie po wypełnieniu kwestionariusza. Wyniki: Zastosowanie prostego narzędzia edukacyjnego, jakim jest broszura, przyniosło wymierne, chociaż ograniczone efekty, u osób hospitalizowanych z powodu zawału serca. Młodszy wiek, wyższy poziom wykształcenia, praca zawodowa i zamieszkiwanie w dużym mieście były czynnikami zwiększającymi skuteczność edukacji zdrowotnej prowadzonej na podstawie broszury. Natomiast płeć badanych nie wpływała wyraźnie na wiedzę pacjentów na początku hospitalizacji ani na skuteczność interwencji edukacyjnej. Wnioski: Uwarunkowania społeczne i wiek pacjentów z ostrym zawałem serca mają istotny wpływ na skuteczność edukacji zdrowotnej prowadzonej w tej grupie chorych