Influence of hepatitis G virus infection on liver disease

The influence of hepatitis G virus (HGV) infection on disease activity in hepatitis C related and unrelated liver disease was investigated in 254 individuals using an EIA polymerase chain reaction assay for HGV. One hundred patients had chronic hepatitis C, 26 primary biliary cirrhosis, and 30 alcoholic liver cirrhosis. In addition, 51 hepatitis B surface antigen (HBsAg)-positive and 47 anti-hepatitis C virus (HCV)-positive blood donors were screened. Hepatitis G virus was detected in 18% of patients with chronic hepatitis C, 13% of patients with alcoholic liver cirrhosis, 11 % of patients with primary biliary cirrhosis, 10% of anti-HCV-positive blood donors, and 2% of HBsAg-positive blood donors. Virus load and alanine aminotransferase (ALT) levels did not differ significantly in patients with HCV alone versus patients coinfected with HCV and HGV. However, mild liver fibrosis correlated with HGV coinfection. Hepatitis G virus did not influence ALT levels or liver damage in liver disease unrelated to viral infectio

Optimized detection of circulating anti-nuclear envelope autoantibodies by immunofluorescence

BACKGROUND: Antinuclear antibodies are useful diagnostic tools in several autoimmune diseases. However, the routine detection of nuclear envelope autoantibodies using immunofluorescence (IF) is not always easy to perform in patients' sera because of the presence of autoantibodies to other nuclear and cytoplasmic components which could mask the characteristic rim-like pattern of nuclear envelope autoantibodies. This is particularly common in sera from patients with primary biliary cirrhosis (PBC), which generaly have high titres of anti-mitochondrial antibodies. Therefore, we have assayed a number of commercial slides and alternative fixation conditions to optimize the detection of anti-nuclear envelope antibodies (ANEA) in PBC sera. METHODS: We have explored the presence of ANEA in 33 sera from patients with established PBC using three different Hep2 commercial slides and home-made slides with HeLa and Hep2 cells fixed with methanol, ethanol, 1% or 4% formaldehyde. RESULTS: We observed that the IF pattern was related to the cell type used (Hep2 or HeLa), the manufacturer and the cell fixation scheme. When both cell lines were fixed with 1% formaldehyde, the intensity of the cytoplasmic staining was considerably decreased regardless to the serum sample, whereas the prevalence of cytoplasmic autoantibodies was significantly lowered, as compared to any of the Hep2 commercial slide and fixation used. In addition, the prevalence of ANEA was importantly increased in formaldehyde-fixed cells. CONCLUSION: Immunofluorescence using appropriately fixed cells represent an easy, no time-consuming and low cost technique for the routine screening of sera for ANEA. Detection of ANEA is shown to be more efficient using formaldehyde-fixed cells instead of commercially available Hep2 cells

Prevalence of hepatitis B and C markers in high-risk hospitalised patients in Crete: a five-year observational study

BACKGROUND: So far the prevalence of viral hepatitis infection in hospitalized patients has not been extensively studied. Therefore we conducted the present five-year observational study to evaluate the prevalence of HBV and HCV infection in high-risk hospitalized patients of Crete, the largest Greek island, Due to the homogeneous population, epidemiological studies can be accurately done. METHODS: The study was carried out in two out of four District General Hospitals, and in the University Hospital of the island. Markers for HBV and HCV were studied and statistically evaluated according to age, sex and geographical area, in a well-defined hospitalized population. RESULTS: The total prevalence of HBsAg and anti-HCV in the three prefectures during the five-year study is 2.66% and 4.75% respectively. Overall the relative risks were higher in males than females for each hepatitis marker (p < 0.001). Higher prevalence of HBcAb was found in the 41–60 years age group for both sexes (males 36.17%, females 27.38%). Peak HBsAg prevalence was found in the age group of 21–40 and 41–60 years for males (5.4%) and females (3.09%) respectively. Anti-HCV prevalence increases with age reaching the highest prevalence in the age group of 41–60 years for males (7.19%) and in the 61–90 years age group for females (7.16%). For both sexes significant differences between the three locations were identified. For HBsAg a higher prevalence in Heraklion (3.96%) compared to Chania (2.30%, males: p < 0.0001, females: p < 0.05) and Rethymnon (1.45%, males: p < 0.01, females: p < 0.0001) was detected. For HCV a significantly higher prevalence in Heraklion (6.54%) compared to Chania (2.39%, males: p < 0.001, females: p < 0.001) but not in Rethymnon (5.15%, NS). A lower prevalence rate of HBcAb in Heraklion compared to Chania (20.07% versus 23.05%, males: p < 0.001, females: p < 0.001) was found. CONCLUSIONS: These results were possibly overestimated, but nevertheless reflect the situation of the general population within the island as shown by our previous publications in other study groups. Moreover they contribute to the mapping of viral hepatitis prevalence in a geographical area of Southern Europe and may be helpful in planning public health interventional strategies

Reduction of liver stiffness following resolution of acute flares of chronic hepatitis B

Background: Measuring liver stiffness is becoming more popular as a non-invasive tool for assessing liver fibrosis. Aim: To assess the effect of severe hepatitis B flare on liver stiffness and determine factors that correlate with liver stiffness measurements. Methods: Twenty-nine patients with severe hepatitis B flare (ALT > 10 × upper limit of normal) were followed up for 1 year. Serial transient elastography was performed at the time of flare, 3-6, and 12 months after flare. Results: At the time of flare, the median liver stiffness was 16.8 kPa, with no patients having normal liver stiffness (<6 kPa). There was a significant decrease in liver stiffness from baseline to 3-6 months (16.8 vs. 7.9 kPa, respectively, P < 0.001), and a further smaller decline from 3-6 to 12 months (7.9 vs. 6.9 kPa, respectively, P = 0.039). By 12 months, 10 (34%) had normalized their liver stiffness. Baseline parameters which correlated with liver stiffness include bilirubin, ALT, albumin, prothrombin time and platelet levels (all P < 0.05). Conclusion: Liver stiffness was increased in patients with severe hepatitis B flares, with return to near normal levels by 6 months. Transient elastography for proper assessment of liver fibrosis should be performed at least 6 months after flare. © 2010 The Author(s).published_or_final_versionSpringer Open Choice, 31 May 201

Primary biliary cirrhosis and autoimmune cholangitis are not associated with coeliac disease in Crete

BACKGROUND: An increased prevalence of coeliac disease in patients with primary biliary cirrhosis has been recently reported. However, in other studies the association has not been confirmed. There have been no formal attempts to systematically evaluate patients with autoimmune cholangitis for coeliac disease. METHODS: Sera from 62 patients with primary biliary cirrhosis, 17 with autoimmune cholangitis and 100 blood donors were screened for anti-gliadin, anti-endomysial, anti-reticulin, and IgA class antibodies to guinea pig liver-derived tissue transglutaminase. Eighteen untreated coeliacs served as methodological controls. Analyses were performed by using the χ(2) and Fischer's exact tests. RESULTS: Anti-gliadin antibodies were detected in 21% of patients with primary biliary cirrhosis, 35% of patients with autoimmune cholangitis, and 3% of controls (p < 0.001). IgA class gliadin antibodies positivity was more pronounced in patients with Scheuer's stage III-IV disease (p < 0.05). Anti-transglutaminase antibodies were detected in 10% and in 18% of patients with primary biliary cirrhosis and autoimmune cholangitis respectively (p < 0.001). Anti-reticulin and anti-endomysial antibodies were negative in all patients. Duodenal biopsies were performed in 59% and 71% of patients with primary biliary cirrhosis and autoimmune cholangitis respectively, tested positive for at least one antibody class. No histological features of coeliac disease were found. CONCLUSIONS: We were unable to demonstrate an increased risk of coeliac disease in patients with primary biliary cirrhosis and autoimmune cholangitis. Our results confirm the previously reported high prevalence of false-positive anti-gliadin and guinea pig liver-derived anti-tissue transglutaminase antibodies in patients with chronic liver disease

Evaluation of Genetic Susceptibility Loci for Chronic Hepatitis B in Chinese: Two Independent Case-Control Studies

BACKGROUND: A recent genome-wide scan has identified two genetic variants in the HLA-DP region strongly associated with hepatitis B infection in Japanese. This study evaluates the effects of these risk variants in Chinese, where the HBV infection is the most popular in the world. METHODS AND FINDINGS: We have assessed the relationship between these two single nucleotide polymorphisms (rs3077 and rs9277535) and chronic hepatitis B infection in two independent case-control studies. The first population in Chinese Han included 736 patients and 782 spontaneously recovered controls. The second set was established in Chinese Zhuang minority of 177 patients and 208 controls. Both A alleles of rs3077 and rs9277535 significantly deceased the risk to CHB in Chinese Han (OR = 0.540, 95%CI: 0.464-0.628, P = 4.068×10(-16) and OR = 0.696, 95%CI: 0.601-0.806, P = 1.062×10(-6), respectively). Conceivably, rs9277535 was found to be associated with decreased risk of the disease in Chinese Zhuang, with an OR of 0.606 (95%CI, 0.441-0.833, P = 0.002). CONCLUSION: Chronic hepatitis B susceptibility loci in HLA-DP region (rs3077 and rs9277535) identified by genome-wide scan in Japanese population were validated in Chinese population. These findings might provide clues to develop screening and surveillance strategies

Primary biliary cirrhosis

Primary biliary cirrhosis (PBC) is a chronic and slowly progressive cholestatic liver disease of autoimmune etiology characterized by injury of the intrahepatic bile ducts that may eventually lead to liver failure. Affected individuals are usually in their fifth to seventh decades of life at time of diagnosis, and 90% are women. Annual incidence is estimated between 0.7 and 49 cases per million-population and prevalence between 6.7 and 940 cases per million-population (depending on age and sex). The majority of patients are asymptomatic at diagnosis, however, some patients present with symptoms of fatigue and/or pruritus. Patients may even present with ascites, hepatic encephalopathy and/or esophageal variceal hemorrhage. PBC is associated with other autoimmune diseases such as Sjogren's syndrome, scleroderma, Raynaud's phenomenon and CREST syndrome and is regarded as an organ specific autoimmune disease. Genetic susceptibility as a predisposing factor for PBC has been suggested. Environmental factors may have potential causative role (infection, chemicals, smoking). Diagnosis is based on a combination of clinical features, abnormal liver biochemical pattern in a cholestatic picture persisting for more than six months and presence of detectable antimitochondrial antibodies (AMA) in serum. All AMA negative patients with cholestatic liver disease should be carefully evaluated with cholangiography and liver biopsy. Ursodeoxycholic acid (UDCA) is the only currently known medication that can slow the disease progression. Patients, particularly those who start UDCA treatment at early-stage disease and who respond in terms of improvement of the liver biochemistry, have a good prognosis. Liver transplantation is usually an option for patients with liver failure and the outcome is 70% survival at 7 years. Recently, animal models have been discovered that may provide a new insight into the pathogenesis of this disease and facilitate appreciation for novel treatment in PBC

Primary biliary cirrhosis

Primary biliary cirrhosis (PBC) is an immune-mediated chronic cholestatic liver disease with a slowly progressive course. Without treatment, most patients eventually develop fibrosis and cirrhosis of the liver and may need liver transplantation in the late stage of disease. PBC primarily affects women (female preponderance 9–10:1) with a prevalence of up to 1 in 1,000 women over 40 years of age. Common symptoms of the disease are fatigue and pruritus, but most patients are asymptomatic at first presentation. The diagnosis is based on sustained elevation of serum markers of cholestasis, i.e., alkaline phosphatase and gamma-glutamyl transferase, and the presence of serum antimitochondrial antibodies directed against the E2 subunit of the pyruvate dehydrogenase complex. Histologically, PBC is characterized by florid bile duct lesions with damage to biliary epithelial cells, an often dense portal inflammatory infiltrate and progressive loss of small intrahepatic bile ducts. Although the insight into pathogenetic aspects of PBC has grown enormously during the recent decade and numerous genetic, environmental, and infectious factors have been disclosed which may contribute to the development of PBC, the precise pathogenesis remains enigmatic. Ursodeoxycholic acid (UDCA) is currently the only FDA-approved medical treatment for PBC. When administered at adequate doses of 13–15 mg/kg/day, up to two out of three patients with PBC may have a normal life expectancy without additional therapeutic measures. The mode of action of UDCA is still under discussion, but stimulation of impaired hepatocellular and cholangiocellular secretion, detoxification of bile, and antiapoptotic effects may represent key mechanisms. One out of three patients does not adequately respond to UDCA therapy and may need additional medical therapy and/or liver transplantation. This review summarizes current knowledge on the clinical, diagnostic, pathogenetic, and therapeutic aspects of PBC

Cytokines and proteolytic enzymes during acute viral hepatitis

ΣΚΟΠΟΣ. Βαρύνουσα σημασία στην καταστροφή του ηπατοκυττάρου κατά την διάρκεια οξείας ιογενούς ηπατίτιδος έχει δοθεί στην κυτταρική ανοσία, ενώ άλλοι µηχανισµοί ηπατοκυτταρικής καταστροφής δεν έχουν επακριβώς µελετηθεί. Σκοπός της παρούσης µελέτης αποτελεί η ανίχνευση νέων επιπρόσθετων µοντέλων καταστροφής του ηπατοκυττάρου, διαµέσου παραγωγής χυµικών παραγόντων, κατά την διάρκεια οξείας ιογενούς ηπατίτιδος. Η υπόθεση που θα ελεγχθεί βασίζεται στο γεγονός ότι αντιγόνα των ιών της ηπατίτιδος Α, Β, και C παρουσιαζόµενα από τα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα (κυρίως κύτταρα Kupffer) στα Τ CD4+ λεµφοκύτταρα προκαλούν την παραγωγή μιας σειράς κυτταροκινών που οδηγούν στην ενεργοποίηση της πρωτογενούς και επίκτητης ανοσιακής απάντησης. Μελετήσαµε τα τρία σκέλη της ανοσολογικής απάντησης διαµέσου της µέτρησης στον ορό των κυτταροκινών που συνδέονται µε αυτές καθώς και ορισµένων από τους χυµικούς παράγοντες που θεωρούµε ότι µετέχουν στις φλεγµονώδεις διεργασίες. Αναλυτικότερα: Πρωτογενή ανοσολογική απάντηση: Κυτταροκίνες (IL-1, IL6, TNF-α) , πρωτείνες οξείας φάσεως (CRP, C3, σερουλοπλασµίνη CER, α1 αντιθρυψίνη AAT, απτοσφαιρίνη HAP), αναστολείς των πρωτεολυτικών ενζύµων (ΑΑΤ, α2 µακροσφαιρίνη AMG), Τύπου 1 ανοσολογική απάντηση: Κυτταροκίνες (IL-2, IL12, IFN- γ) Τύπου 2 ανοσολογική απάντηση: Κυτταροκίνες (IL-4, IL10), κυκλοφορούντα ανοσοσυµπλέγµατα. Μονοξείδιο του αζώτου (NO) και TGF-β Μεταλλοπρωτεάσες και ιστικοί αναστολείς αυτών. ΑΣΘΕΝΕΙΣ. Από το 1995-1997 19 ασθενείς µε οξεία ιογενή ηπατίτιδα συµπεριελήφθησαν στην µελέτη (12 άνδρες, 7 γυναίκες) µέσης ηλικίας 29.95 ετών (από 16-65 ετών). 2 ασθενείς µε οξεία ηπατίτιδα A, 2 ασθενείς µε οξεία ηπατίτιδα C και 15 ασθενείς µε οξεία ηπατίτιδα B. Αιµοληψία εγένετο κατά την πρώτη και τρίτη ηµέρα της εισόδου των ασθενών στην Γαστρεντερολογική Κλινική, το πρωί στις 8 π.µ. και το απόγευμα στις 6 µ.µ. Ακολούθησαν οι µετρήσεις στον ορό των ασθενών και σε κατεψυγμένο ορό 15 αιμοδοτών (8 άνδρες), ηλικίας από 18-45 ετών. ΜΕΘΟ∆ΟΣ. Οι μετρήσεις των κυτταροκινών έγιναν µε εµπορικώς διαθέσιµη ELISA. Οι µετρήσεις των πρωτεϊνών οξείας φάσεως έγιναν µε νεφελοµετρία. Τα ανοσοσυµπλέγµατα µετρήθηκαν επίσης µε εµπορικώς διαθέσιµα αντιδραστήρια σε νεφελόµετρο. Οι µετρήσεις των µεταλλοπρωτεασών έγιναν µε δύο µεθόδους Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), και Gelatin zymography. Για τον προσδιορισµό της συστηµατικής παραγωγής του ΝΟ, µετρήθηκε η συγκέντρωση στον ορό των δειγµάτων των ολικών νιτρικών (nitrite, NO2-) και νιτρωδών (nitrate, NO3-). ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ-ΣΥΖΗΤΗΣΗ. ∆εν ανιχνεύθηκε ηµερήσια διακύµανση ή διαφορές ανάµεσα στην πρώτη και Τρίτη ηµέρα νοσηλείας στις συγκεντρώσεις του ορού των κυτταροκινών, πρωτεινών οξείας φάσεως, µεταλλοπρωτεασών και αναστολέων, ΝΟ και ανοσοσυµπλεγµάτων. Έτσι αναλύθηκε η µέση τιµή για τον κάθε ασθενή. Κυτταροκίνες της επίκτητης ανοσίας: Οι τιµές στον ορό του TNF-α, IL-6 IL1-β βρέθηκαν στατιστικά σηµαντικά αυξηµένες στους ασθενείς σε σχέση µε την οµάδα ελέγχου (p<0.001, p<0.05 και p<0.01 αντίστοιχα). Th1 κυτταροκίνες: Η IL-2 βρέθηκε στατιστικά σηµαντικά µειωµένη στους ασθενείς σε σχέση µε την οµάδα ελέγχου, (p<0.0001). Οι τιµές της IL-12 και της IFN-γ βρέθηκαν σηµαντικά υψηλότερες στους ασθενείς από την οµάδα ελέγχου (p<0.05 και p<0.0001 αντίστοιχα). Th2 κυτταροκίνες: Οι ασθενείς βρέθηκαν να έχουν υψηλότερες IL- 4 και IL-10 τιµές σε σύγκριση µε την οµάδα ελέγχου (p<0.001 και p<0.001 αντίστοιχα). TGF-β: Τα επίπεδα στον ορό του TGF-β στους ασθενείς βρέθηκαν αυξηµένα σε σύγκριση µε την οµάδα ελέγχου (P<0.05). Πρωτεΐνες οξείας φάσεως: Οι τιµές των CRP, AAT και C3 ήταν σηµαντικά αυξηµένες στους ασθενείς σε σύγκριση µε την οµάδα ελέγχου (p<0.001, p<0.001, και p<0.01). Οι τιµές της CER βρέθηκαν αυξηµένες αλλά χωρίς σηµαντική διαφορά. Σε αντίθεση η HAP βρέθηκε σηµαντικά µειωµένη στους ασθενείς σε σύγκριση µε την οµάδα ελέγχου (p<0.001). Ανοσοσυµπλέγµατα (CIC):Τα CIC στους ασθενείς είχαν µέση τιµή µεγαλύτερη στους ασθενείς από την οµάδα ελέγχου (p<0.001). Η θετική συσχέτιση των CIC µε τον παράγοντα του συµπληρώµατος C3 πιθανόν εν µέρει να εξηγεί την απουσία επιπλοκής από νόσο ανοσοσυµπλεγµάτων µια που η σύνδεση τους µε το συµπλήρωµα τα διατηρεί διαλυτά. Μονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ):Τα επίπεδα στον ορό των νιτρικών (nitrites NO2- ) και νιτρωδών (nitrates NO3- ) βρέθηκαν υψηλότερα στους ασθενείς σε σύγκριση µε την οµάδα ελέγχου (p<0.001). MMPs: Η µέση τιµή συγκέντρωσης στον ορό όλων των MMPs ήταν µειωµένη σε σύγκριση µε την οµάδα ελέγχου (MMP-1 P<0,05, MMP-3 P<0,05, MMP- 2 P<0,001, και η MMP-9 P<0,05). TIMPs: ∆εν υπήρχε διαφορά στην συγκέντρωση του TIMP-1 ανάµεσα στους ασθενείς και τους υγιείς µάρτυρες. (P=0,984). Αντιθέτως η τιµή του TIMP-2 και της ήταν στατιστικά αυξηµένη στους ασθενείς έναντι των υγιών µαρτύρων (P<0,001). Και στην Zymography οι δύο γελατινάσες MMP-2 και MMP-9 έδειξαν µειωµένες τιµές στους ασθενείς από την οµάδα ελέγχου (και στις δύο περιπτώσεις P<0,001). AMG: Η AMG βρέθηκε αυξηµένη στους ασθενείς σε σύγκριση µε την οµάδα ελέγχου (P <0.001). Στους ασθενείς δεν βρέθηκε συσχέτιση µεταξύ ΜMP-1, MMP-3, MMP-2, MMP-9, TIMP-1, TIMP-2 ELISAs, MMP-2, MMP-9 Zymography και στα επίπεδα των τρανσαµινασών. Η αρνητική συσχέτιση της AMG µε τις τρανσαµινάσες που παρατηρήθηκε οδηγεί στην υπόθεση ότι πιθανόν όσο αυξάνεται η AMG και κατά συνέπεια αναστέλλονται οι MMPs (όντως µία σηµαντική αρνητική συσχέτιση βρέθηκε µεταξύ της ΑMG και της MMP-1), τόσο µειώνεται η ηπατοκυτταρική καταστροφή. Η θετική συσχέτιση µεταξύ των δύο αυξηµένων αναστολέων AMG και TIMP-2 θέτουν υπόνοια κοινού ελέγχου παραγωγής των δύο αυτών αναστολέων την συγκεκριµένη χρονική στιγµή κάτι που δεν συµβαίνει µε τον TIMP-1. Τα επίπεδα του τελευταίου παρά το ότι δεν βρέθηκαν αυξηµένα εντούτοις παρουσιάζουν θετική συσχέτιση µε τις MMP-9, Z-MMP-9 και την Z-MMP-2. Εξ’ άλλου οι τρεις αυτές MMPs είναι και οι µόνες από τις MMPs που σχετίζονται θετικά µεταξύ τους. Ανάλυση των συγκεντρώσεων MMPs και TIMPs σε σχέση µε τον ιό ή την έκβαση της νόσου δεν έδειξε σηµαντικές συσχετίσεις. Συγκρίνοντας τα αποτελέσµατα της υποοµάδας των 15 ασθενών µε οξεία ηπατίτιδα Β µε την οµάδα ελέγχου δεν βρέθηκαν περαιτέρω διαφορές. Επίσης αναλύθηκαν τα αποτελέσµατα των 16 ασθενών που παρουσίασαν ίαση (14 ασθενείς µε ηπατίτιδα B και 2 ασθενείς µε ηπατίτιδα A) και συγκρίθηκαν µε τους 2 ασθενείς µε ηπατίτιδα C και τον 1 ασθενή µε ηπατίτιδα B που ανέπτυξαν χρονιότητα. Παρά το ότι εξ’ αιτίας του µικρού αριθµού και της ετερογένειας της δεύτερης οµάδας δεν µπορούν να στηριχθούν κατηγορηµατικά συµπεράσµατα, παρατηρήθηκε µία σηµαντικά αυξηµένη µέση τιµή της AAT (p<0.05) στην οµάδα αυτή σε σχέση µε την πρώτη οµάδα των ιαθέντων ασθενών. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ. Στο ικτερικό στάδιο της αυτοπεριοριζόµενης οξείας ηπατίτιδας: Οποιεσδήποτε διακυµάνσεις της ανοσολογικής απάντησης κατά την διάρκεια οξείας µη-επιπλεγµένης ιογενούς ηπατίτιδας επισυµβαίνουν σε χρονικό διάστηµα µεγαλύτερο από 3 ηµέρες, ενώ ούτε ηµερήσια διακύµανση παρατηρείται. Το προφίλ της ανοσολογικής απάντησης των ασθενών µας µε την µικρή αύξηση των προφλεγµονωδών και την επικράτηση των αντιφλεγµονωδών κυτταροκινών αντανακλά την ήπια πορεία της νόσου και την τελική της έκβαση. Χημικοί παράγοντες κυρίως της αρχέγονης ανοσολογικής απάντησης όπως οι κυτταροκίνες, οι πρωτεΐνες οξείας φάσεως, το µονοξείδιο του αζώτου, οι µεταλλοπρωτεάσες και οι αναστολείς τους συµµετέχουν ενεργά στο στάδιο αυτό της νόσου. Η αυξηµένη τιµή των αναστολέων των µεταλλοπρωτεασών έχει να κάνει µε την αδρανοποίηση των µεταλλοπρωτεασών και την διακοπή της επεξεργασίας της εξωκυτταρίου θεµελίου ουσίας µετά τον έλεγχο της ιικής λοιµώξεως. Η ανίχνευση µιας επικρατούσης ανοσολογικής απάντησης τύπου 2 στο στάδιο αυτό δεν σημαίνει απαραίτητα χρονιότητα. Η χρησιµότητα της ΑΑΤ ως προγνωστικού δείκτη επερχόμενης χρονιότητας και ο ρόλος του µονοξειδίου του αζώτου στον καθορισµό της ανοσολογικής απάντησης χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση