Oncogenic osteomalacia should be considered in hypophosphatemia, bone pain and pathological fractures

Osteomalacja onkogeniczna jest rzadkim zespołem paranowotworowym klinicznie charakteryzującym się bólami kostnymi, złamaniami patologicznymi, uogólnionym zmęczeniem i osłabieniem mięśniowym. Niecharakterystyczne i mało specyficzne objawy powodują, że postawienie właściwej diagnozy jest często bardzo trudne, czasochłonne i wymaga wielu badań dodatkowych. Autorzy omówili problemy i trudności diagnostyczne tej jednostki chorobowej na podstawie własnego przypadku klinicznego — 56-letniej chorej z objawami bólu lewego stawu biodrowego i trudnościami w poruszaniu się od około 2 lat. W RTG i tomografii komputerowej miednicy zobrazowano złamania patologiczne. Przeprowadzono diagnostykę różnicową w kierunku szpiczaka mnogiego, nadczynności przytarczyc i rozsiewu choroby nowotworowej. Podstawowe badania laboratoryjne wykazały podwyższenie aktywności fosfatazy alkalicznej i umiarkowanego stopnia hipofosfatemię. Badania tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego klatki piersiowej potwierdziły obecność masy patologicznej wewnątrz klatki piersiowej. Usunięcie guza i badanie histopatologiczne tkanki przyniosło rozpoznanie fosfaturycznego guza mezenchymalnego. Prezentowany przypadek kliniczny — od pojawiania się pierwszych objawów, poprzez proces diagnostyczny, do wyleczenia — może stanowić lekcje pokazową zmagań diagnostycznych w onkogenicznej osteomalacji.The clinical manifestation of oncogenic osteomalacia includes bone pain, pathological fractures, general fatigue and muscle weakness. Such unspecific symptoms hinder the establishment of a proper diagnosis which very often requires long-lasting investigations with many diagnostic imaging methods. Here, we discuss difficulties in the diagnosis of oncogenic osteomalacia using the example of our own clinical case: a 56 year-old woman with a history of pain in the left hip and two years of walking difficulties. A plain radiograph and CT scan revealed pathological fractures. Multiple myeloma, primary hyperparathyroidism and bone metastatic disease were excluded. Routine laboratory tests showed elevated alkaline phosphatase and a mild degree of hypophosphatemia. CT and MR imaging confirmed the presence of a pathological mass in the thorax. Tumour excision and histopathological test results revealed the diagnosis of a phosphaturic mesenchymal tumour. Our case, showing the clinical course of the disease from the symptoms manifested at the beginning to the establishment of the diagnosis, can serve as a model illustration of the diagnostic struggle involved with oncogenic osteomalacia

Wole guzowate olbrzymie — ambulatoryjne leczenie radiojodem

  Introduction: 131-I treatment of nodular, especially nontoxic, goitre is still reserved mainly for elderly patients, whose numerous concomitant diseases disqualify them from surgery. Therapy often involves isolation and is available only in selected centres, which may be located far from some patients’ places of residence, which is inconvenient for elderly people. The aim of the study was to assess the effectiveness of outpatient fractionated 131-I treatment of patients with large nodular goitres, as well as to evaluate complications and the factors affecting treatment results. Material and methods: The study included 35 patients with a large nodular goitre. Thyroid volume and treatment results were evaluated using US and CT neck examination. Results: Mean thyroid volume prior to treatment was 104.36 mL (range 36.23–301.09 mL). An average administered 131-I activity was 1806 MBq (range 800–4000). The average reduction of goitre volume was 43.18% (range –17.23–89.66%). Final treatment results correlated with the thyroid size reduction obtained three months after treatment (r = 0.74; p = 0.001). Symptoms of transient hyperthyroidism were observed in 8.57% of patients, in 5.4% Graves disease was induced (including severe Graves’ orbitopathy in 2.7%), and in 2.86% TRAb increase without development of hyperthyroidism was observed. The treatment results were not influenced by initial thyroid volume (r = –0.01; p = 0.95). An increase in thyroid volume during the treatment was reported in 20% of patients, with a mean increase of 22.3% (range 0.63–55.03%). Post-treatment hypothyroidism was diagnosed in 42.9% of patients. One patient was diagnosed with salivary gland damage. Conclusions: Fractionated 131-I treatment of large nodular goitres is an effective method, the results of which are comparable to those obtained from the administration of one-time high doses of radioiodine. (Endokrynol Pol 2015; 66 (4): 301–307)    Wstęp: Leczenie 131-I wola guzowatego olbrzymiego, szczególnie obojętnego, nadal zarezerwowane jest głównie dla pacjentów w starszym wieku, z licznymi chorobami towarzyszącymi dyskwalifikującymi ich z leczenia zabiegowego. Terapia, szczególnie w przypadku dużych rozmiarów wola wiąże się z izolacją po podaniu 131-I, a leczenie jest możliwe tylko w wybranych ośrodkach często oddalonych od miejsca zamieszkania, co jest utrudnieniem dla osób starszych. Celem pracy była ocena skuteczności leczenia wola olbrzymiego 131-I w warunkach ambulatoryjnych dawkami frakcjonowanymi z analizą czynników wpływających na efekt terapii oraz oceną jej powikłań. Materiały i metody: Analizą objęto 35 osób z wolem guzowatym olbrzymim. Ocenę objętości tarczycy i efektów leczenia wykonano z użyciem badań USG oraz CT szyi. Wyniki: Średnia objętość wola przed leczeniem wynosiła 104,36 mL (zakres 36,23–301,09), a średnia podana aktywność 131-I to 1806 MBq (zakres 800–4000). Uzyskano redukcję objętości wola średnio o 43,18% (zakres –17,23–89,66%). Ostateczny efekt leczenia korelował z poziomem redukcji uzyskanym po 3 miesiącach leczenia (r = 0,74; p = 0,0010). Efekt leczenia nie zależał od wyjściowej wielkości wola (r = –0,01; p = 0,95). Objawy przejściowej nadczynności tarczycy obserwowano u 8,57% leczonych, u 5,4% wyindukowano chorobę Gravesa-Basedowa (u 2,7% ciężką orbitopatię) u 2,86% zaobserwowano wzrost miana przeciwciał przeciw receptorowi TSH bez objawów nadczynności tarczycy. Przejściowo powiększenie tarczycy w trakcie leczenia obserwowano u 20% leczonych, a objętość gruczołu wzrosła średnio o 22,3% (zakres 0,63–55,03). Niedoczynność tarczycy po zakończeniu leczenia stwierdzono u 42,9% pacjentów. W jednym przypadku obserwowano, nieopisywane wcześniej po stosowaniu małych dawek 131-I, popromienne uszkodzenie ślinianek. Wnioski: Leczenie wola guzowatego olbrzymiego frakcjonowanymi dawkami 131-I jest leczeniem skutecznym, o efektach porównywalnych do stosowania dużych jednorazowych dawek radiojodu. (Endokrynol Pol 2015; 66 (4): 301–307)

A case report of Gitelman syndrome resulting from two novel mutations in SLC12A3 gene

AbstractIntroductionHypokalaemia is a common clinical problem. A potential but commonly overlooked cause of hypokalaemia is Gitelman syndrome.Material and methodsA 26-year-old man was admitted to the hospital due to syncope with general and muscular weakness and muscle cramps. The patient's history revealed previous recurrent syncope events associated to hypokalaemia with the lowest serum potassium value being 2.6mmol/l. At admission, blood pressure was normal and no changes were found at physical examination. Laboratory tests showed mild hypokalaemia (3.0mmol/l), hypomagnesaemia (1.36mg/dl), hypocalciuria (< 40mg/24h), and metabolic alkalosis (HCO3− 29.7mmol/l, BE 5.3mmol/l).ResultsFurther laboratory tests (FeK, TTKG) confirmed inappropriate kaliuresis. Conn's disease was excluded by hormonal and imaging assessments. Genetic testing was performed and two novel heterozygous mutations: c.35_36insA and c.1095+5G>A were found in transcript NM_000339.2 in SLC12A3 gene.ConclusionThe patient was diagnosed with Gitelman syndrome and was treated with supplements of potassium and magnesium

A study of acromegaly-associated headache with somatostatin analgesia.

To characterise somatostatin analogue responsive headache in acromegaly, hitherto not systematically documented in a significant cohort. Using the UK pituitary network, we have clinically characterised a cohort of 18 patients suffering from acromegaly-related headache with a clear response to somatostatin analogues. The majority of patients had chronic migraine (78%) as defined by the International Headache Society diagnostic criteria. Headache was present at the time of acromegaly presentation and clearly associated temporally with disease activity in all cases. Short-acting somatostatin analogues uniquely resolved pain within minutes and the mean duration of analgesia was 1-6 hours. Patients on long-acting analogues required less short-acting injections (mean 3.7 vs. 10.4 injections per day, p=0.005). 94% used somatostatin analogues to control ongoing headache pain. All patients presented with macroadenoma, most had incomplete resection (94%) and headache was ipsilateral to remnant tissue (94%). Although biochemical control was achieved in 78% of patients, headache remained in 71% of them. Patients selected for this study had ongoing headache post-treatment (mean duration 16 years after diagnosis); only 4 patients reached headache remission 26 years (mean, range 14-33) after the diagnosis. Headache in acromegaly patients can be persistent, severe, unrelieved by surgery, long-lasting and uncoupled from biochemical control. We show here that long-acting analogues allow a decrease in the number of short-acting analogue injections for headache relief. Further studies are needed to understand the mechanisms, markers and tumour tissue characteristics of acromegaly-related headache. Until then, this publication serves to provide the clinical characteristics as a reference point for further study

Oncogenic osteomalacia — detection of the tumour site upon physical examination

Ostemalacja onkogenna jest rzadkim zespołem paranowotworowym wynikającym z obecności guza produkującego fosfatoniny. Pacjenci bez właściwej diagnozy i leczenia cierpią na silne bóle kości, nawracające patologiczne złamania i osłabienie mięśni przez miesiące, a nawet lata. Guz jest zwykle niewielki i może występować w różnych miejscach. Najczęstszym typem nowotworu powodującego onkogeniczną osteomalację jest wariant mezenchymalny w tkankach miękkich. Nasze badanie ma na celu przedstawianie przypadku klinicznego 50-letniej pacjentki z onkogeniczną osteomalacją u której w badaniu fizykalnym znaleźliśmy guz w tkance podskórnej okolicy prawej łopatki, co skróciło czas wdrożenia odpowiedniego leczenia do jednego tygodnia. Na tym przykładzie chcielibyśmy podkreślić rolę badania fizykalnego jako ważnego etapu w procesie diagnostycznym tej rzadkiej choroby i zalecić usuwanie łatwo dostępnych guzów bez przeprowadzania zaawansowanych badań obrazowych jako szybkie, skuteczne i korzystne ekonomicznie postępowanie.Not required for Clinical Vignette

Ocena czynników wpływających na efektywność terapii oraz jakość życia pacjentów z wolem nietoksycznym olbrzymim leczonych jodem promieniotówrczym

promotor: Krzysztof Sworczak

The Role of Immunotherapy in the Treatment of Adrenocortical Carcinoma

Adrenocortical carcinoma (ACC) is a rare epithelial neoplasm, with a high tendency for local invasion and distant metastases, with limited treatment options. Surgical treatment is the method of choice. For decades, the mainstay of pharmacological treatment has been the adrenolytic drug mitotane, in combination with chemotherapy. Immunotherapy is the latest revolution in cancer therapy, however preliminary data with single immune checkpoint inhibitors showed a modest activity in ACC patients. The anti-neoplastic activity of immune checkpoint inhibitors such as anti-cytotoxic-T-lymphocyte-associated-antigen 4 (anti-CTLA-4), anti-programmed death-1 (anti-PD-1), and anti-PD-ligand-1 (PD-L1) antibodies in different solid tumors has aroused interest to explore the potential therapeutic effect in ACC as well. Multiple ongoing clinical trials are currently evaluating the role of immune checkpoint inhibitors in ACC (pembrolizumab, combination pembrolizumab and relacorilant, nivolumab, combination nivolumab and ipilimumab). The primary and acquired resistance to immunotherapy continue to counter treatment efficacy. Therefore, attempts are made to combine therapy: anti-PD-1 antibody and anti-CTLA-4 antibody, anti-PD-1 antibody and antagonist of the glucocorticoid receptor. The inhibitors of immune checkpoints would benefit patients with antitumor immunity activated by radiotherapy. Immunotherapy is well tolerated by patients; the most frequently observed side effects are mild. The most common adverse effects of immunotherapy are skin and gastrointestinal disorders. The most common endocrinopathy during anti-CTLA treatment is pituitary inflammation and thyroid disorders