Suuremahuline hemodiafiltratsioon raske sepsise ravis – toime antibiootikumide farmakokineetikale ning süsteemsele põletikureaktsioonile

Väitekirja elektrooniline versioon ei sisalda publikatsioone.Sepsis – organismi ülepiiriline reaktsioon infektsioonile - ja selle kõige raskemad vormid, raske sepsis ja septiline šokk, on oluline tervishoiuprobleem. Sepsise ravi võtmeküsimusteks on õige antibakteriaalne ravi, kiire infektsioonikolde kontroll ja ülepiirilise põletikureaktsiooni pidurdamine. Põletikureaktsiooni pidurdamiseks on kasutatud mediaatorite kehavälist eemaldamist teatud tüüpi neeruasendusravi - suuremahulise hemodiafiltratsiooni (HVHDF) abil. Kuigi potentsiaalselt efektiivne põletikureaktsiooni ravis, võib HVHDF organismist eemaldada liigselt antibiootikume, muutes ebaefektiivseks infektsiooni ravi. Käesoleva töö eesmärgiks oli kirjeldada kahe antibiootikumi, doripeneemi ja piperatsilliin/tasobaktaami käitumist HVHDF-i ajal, et leida vajalikud annused, ning kirjeldada selle meetodi toimet patsiendi vereringele ja põletikumediaatorite kontsentratsioonile vereseerumis. Selleks koguti raskes sepsises ja septilises šokis ägeda neerupuudulikkusega patsientidelt 12 vereproovi ühe annuse doripeneemi ja piperatsilliin/tasobaktaami manustamise järgselt ja määrati nende ravimite kontsentratsioonid. Enne ja pärast 10-tunnist HVHDF-i registreeriti patsientide vereringe näitajad ja määrati põletikumediaatorite kontsentratsioonid vereseerumis. Leidsime suured patsientidevahelised erinevused ravimikontsentratsioonides ühesuguse annuse manustamise järgselt. Nii doripeneemi kui piperatsilliin/tasobaktaami keskmine eemaldumine organismist HVHDF-i ajal oli umbes kaks korda aeglasem kui tervetel vabatahtlikel. Raskes sepsises ja septilises šokis ägeda neerupuudulikkusega patsientide raviks HVHDF-i ajal sobivad normaalse neerufunktsiooniga patsientidele soovitatud annused. Suurte patsientidevaheliste erinevuste tõttu on täpsemaks annustamiseks vajalik ravimi kontsentratsioonide jälgimine ravi ajal. Patsientide vereringe paranes HVHDF-i ajal, vereringe paranemine ei olnud tingitud põletikumediaatorite kontsentratsiooni vähenemisest.Sepsis – a systemic, deleterious host response to infection – and its most complicated forms, severe sepsis and septic shock remain a major healthcare problem. The key issues in the treatment of sepsis are adequate antibacterial therapy, rapid source control and handling of the systemic inflammatory reaction. Nonselective extracorporeal removal of mediators by a specific method of renal replacement therapy - high volume haemodiafiltration (HVHDF) has been used to control systemic inflammation. While potentially effective in inhibiting the systemic reaction, HVHDF may lead to excessive removal of antibiotics and ineffective antibacterial treatment. We aimed to describe the pharmacokinetics of two antibiotics – doripenem and piperacillin/tazobactam during HVHDF in order to define optimal dosing for this method. We also aimed to describe the impact of HVHDF on the patients’ circulation and inflammatory mediator profile. After a single dose of doripenem and piperacillin/tazobactam 12 blood samples were collected from severe sepsis and septic shock patients with renal failure. Before and after a 10 hour HVHDF session the patients’ haemodynamic variables and serum inflammatory mediator concentrations were measured. We found high interpatient variability in the serum concentrations of both antibiotics after administering the same dose to everyone. The mean clearance of both antibiotics from the body was about twice slower than in healthy volunteers. Doses recommended by the manufacturer for patients with normal renal function could be used during HVHDF to treat severe sepsis and septic shock in patients with renal failure. Due to high interpatient variability monitoring the concentrations of both antibiotics during treatment would allow more precise dosing. While the patients’ circulation improved during HVHDF, the improvement was not caused by decrease of inflammatory mediator concentrations

Ravimite annustamine äärmise rasvumusega patsiendile –haigusjuhu kirjeldus

Eesti Arst 2016; 95(1):38–4

Maliigne neuroleptiline sündroom – kahe haigusjuhu esitlus

Maliigne neuroleptiline sündroom (MNS) on tsentraalset dopaminergilist süsteemi mõjutavate ravimite harva esinev, kuid potentsiaalselt eluohtlik kõrvaltoime. Diferentsiaaldiagnostiliselt tuleb MNSi peale mõelda iga neuroleptikume tarvitava verpatsiendi puhul, kellel on tekkinud kõrge palavik, lihasrigiidsus ja teadvushäire ning suurenenud kreatiinkinaasi sisaldus veres. MNSi ravis on oluline kohene põhjustava ravimi tarvitamise lõpetamine ning toetav ravi, eelkõige palaviku alandamine, vajaduse korral intensiivravi. Spetsiifi liste ravivõtete kasutamise tõhususe kohta on vastuolulisi arvamusi. Enim on kasutamist leidnud dopamiini agonist bromokriptiin ning lihasrelaksant dantroleen. Viimastel aastakümnetel on suremus MNSi oluliselt vähenenud. Enamik patsiente, kes jäävad ellu, paraneb MNSist täielikult. Eesti Arst 2008; 87(1):45−5

Should we measure intra-abdominal pressures in every intensive care patient?

Intra-abdominal pressure (IAP) is seldom measured by default in intensive care patients. This review summarises the current evidence on the prevalence and risk factors of intra-abdominal hypertension (IAH) to assist the decision-making for IAP monitoring

Dosing of Ertapenem in an Extreme Obesity: A Case Report of 250 kg Patient

Limited available data for dosing in obesity of the medicines used in this case are discussed, with the emphasis on ertapenem. The case illustrates the difficulties in dosing medicines to morbidly overweight patients. The number of such patients is increasing but data on adequate doses of medicines are scarce. We demonstrate that ertapenem 1,5 g i.v. once daily provided adequate drug exposure for susceptible bacteria in a 250 kg patient with normal renal function. The case suggests the usefulness of therapeutic drug monitoring of antibiotics, especially in critically ill patients

Kehatüve traumade käsitlus. Ravijuhend 2009

Ravijuhendi on tunnustanud Eesti Haigekassa. Eesti Arst 2009; 88(11):774−78

Intraabdominaalse hüpertensiooni esinemissagedus intensiivravihaigetel ja mõju ravitulemustele

Tartu Ülikooli Kliinikumi üldintensiivraviosakonnas on intraabdominaalset rõhku (IAP) mõõdetud alates 2004. aastast. Käesolev töö keskendub intraabdominaalse hüpertensiooni (IAH) esinemissageduse ja mõju uurimisele kahe perioodi võrdluses: esimesel perioodil (2004–2006) mõõdeti IAP ainult eeldatava riskirühma patsientidel, teisel perioodil (2006–2007) aga kõikidel aparaadihingamisel olevatel haigetel. Uurimuse tulemustest selgus, et IAH riskirühm on raskesti kindlaks tehtav. Jälgides IAPd ainult valitud patsientidel, jääb osa IAH-patsientidest identifi tseerimata. IAH esineb intensiivravipatsientidel sageli ning on seotud nende suurema suremusega. Eesti Arst 2008; 87(3):191−19

Abdominaalse kompartmentsündroomi levimus ning ravitulemused TÜ Kliinikumi üldintensiivravi osakonnas aastatel 2004–2006

Uuringu eesmärk oli analüüsida abdominaalse kompartmentsündroomi (AKS) levimust, rutiinseid ravimeetodeid ning elulemust TÜ Kliinikumi üldintensiivravi osakonna andmetel aastatel 2004–2006. Andmed koguti prospektiivselt, analüüs tehti retrospektiivselt. Sel perioodil viibis üldintensiivravi osakonnas ravil kokku 1077 patsienti, intraabdominaalset rõhku (IAP) mõõdeti neist 370-l. Kokku 15 patsiendil kujunes välja AKS. AKSiga patsientide suremus oli 66,7%. AKS-diagnoos ei kajastunud üheski haigusloos, neljal juhul mainiti seda decursus’es. Konservatiivsetest ravimeetoditest kasutati kõigil patsientidel passiivset nasogastraalaspiratsiooni, seitsmel patsiendil narkoosi süvendamist ja kuuel lahtisteid. Dekompressiivne laparotoomia tehti kahele patsiendile. Eesti Arst 2009; 88(4):234−24

Sepsise ja septilise šoki ravijuhend 2018 – esmane diagnostika ja ravivõtted

Eesti Arst 2018; 97(7):387–39

Development of the Gastrointestinal Dysfunction Score (GIDS) for critically ill patients – A prospective multicenter observational study (iSOFA study)

Background & aims: To develop a five grade score (0–4 points) for the assessment of gastrointestinal (GI) dysfunction in adult critically ill patients. Methods: This prospective multicenter observational study enrolled consecutive adult patients admitted to 11 intensive care units in nine countries. At all sites, daily clinical data with emphasis on GI clinical symptoms were collected and intra-abdominal pressure measured. In five out of 11 sites, the biomarkers citrulline and intestinal fatty acid-binding protein (I-FABP) were measured additionally. Cox models with time-dependent scores were used to analyze associations with 28- and 90-day mortality. The models were estimated with stratification for study center. Results: We included 540 patients (224 with biomarker measurements) with median age of 65 years (range 18–94), the Simplified Acute Physiology Score II score of 38 (interquartile range 26–53) points, and Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score of 6 (interquartile range 3–9) points at admission. Median ICU length of stay was 3 (interquartile range 1–6) days and 90-day mortality 18.9%. A new five grade Gastrointestinal Dysfunction Score (GIDS) was developed based on the rationale of the previously developed Acute GI Injury (AGI) grading. Citrulline and I-FABP did not prove their potential for scoring of GI dysfunction in critically ill. GIDS was independently associated with 28- and 90-day mortality when added to SOFA total score (HR 1.40; 95%CI 1.07–1.84 and HR 1.40; 95%CI 1.02–1.79, respectively) or to a model containing all SOFA subscores (HR 1.48; 95%CI 1.13–1.92 and HR 1.47; 95%CI 1.15–1.87, respectively), improving predictive power of SOFA score in all analyses. Conclusions: The newly developed GIDS is additive to SOFA score in prediction of 28- and 90-day mortality. The clinical usefulness of this score should be validated prospectively. Trial registration: NCT02613000, retrospectively registered 24 November 2015.SCOPUS: ar.jinfo:eu-repo/semantics/publishe