Fatores contribuintes aos acidentes aeronáuticos

The objective of the study was to compare the results of aviation accident analyses performed by the Center for Investigation and Prevention of Aviation Accidents (CENIPA) with the method Human Factors Analysis and Classification System (HFACS). The final reports of thirty-six general aviation accidents occurring between 2000 and 2005 in the State of São Paulo, Southeastern Brazil were analyzed and compared. CENIPA reports mentioned 163 contributive factors, while HFACS identified 370 factors. It was concluded that CENIPA reports did not contemplate the organizational factors associated with aviation accidents.El objetivo del estudio fue comparar los resultados de investigaciones de accidentes aeronáuticos brasileños del Centro de Investigación y Prevención de Accidentes Aeronáuticos (CENIPA) con los del sistema de análisis y clasificación de factores humanos (Human Factors Analysis and Classification System - HFACS). Se analizaron y compararon los informes finales de 36 investigaciones de accidentes aeronáuticos ocurridos entre 2000 y 2005, en el estado de Sao Paulo, Sureste de Brasil. Se mencionaron 163 factores contribuyentes de accidentes aeronáuticos en los informes del CENIPA, mientras que 370 fueron identificados por medio del HFACS. Se concluye que los análisis del CENIPA no contemplaron factores organizacionales asociados con los accidentes aéreos.O objetivo do estudo foi comparar os resultados de investigações de acidentes aeronáuticos brasileiros do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) com os do sistema de análise e classificação de fatores humanos (Human Factors Analysis and Classification System - HFACS). Foram analisados e comparados os relatórios finais de 36 investigações de acidentes aeronáuticos ocorridos entre 2000 e 2005, no estado de São Paulo. Foram mencionados 163 fatores contribuintes dos acidentes aeronáuticos nos relatórios do Cenipa, enquanto 370 foram identificados por meio do HFACS. Conclui-se que as análises do Cenipa não contemplaram fatores organizacionais associados aos acidentes aéreos

The insecurity of Vale’s dams in Minas Gerais, Brazil: applying activity theory to disaster analysis

The objective of this article is to point out hypotheses of contradictions historically incubated in Vale’s activity systems and that may have led to Brazil’s biggest environmental disaster, the B I dam break in Brumadinho, and the interdiction of many other dams owned by Vale in the state of Minas Gerais, Brazil. This is a case analysis from secondary data available in interviews, documents, and texts published in different media between 2011 and 2021. We try to demonstrate, from the Historical-Cultural Theory of Activity, the contradictions verified in and between Vale’s activity systems, since the company distributed large dividends to its shareholders, remunerated its directors as never before, reduced costs in relation to incomes, and brutally reduced internal debt, but keeping insufficient investments in dam management, culminating with the break of B I in 2019 and with 29 dams interdicted in March 2021. Financialization has become central to the company’s operations. This study points to a methodological path of the interdisciplinary dialogue to help clarify how strategic managerial decisions, especially those of financial management, could influence the production, maintenance, and safety management of tailings dams.O objetivo deste artigo é apontar hipóteses de contradições que estariam incubadas historicamente nos sistemas de atividades da Vale, e que podem ter levado ao maior desastre ambiental do Brasil: o rompimento da barragem B I em Brumadinho, bem como à interdição de muitas outras barragens da empresa no estado de Minas Gerais, Brasil. Trata-se de uma análise de caso a partir de dados secundários disponíveis em entrevistas, documentos e textos publicados em diferentes mídias entre 2011 e 2021. Procuramos demonstrar, a partir da Teoria Histórico-Cultural da Atividade, as contradições verificadas em e entre sistemas de atividades da Vale, pois a empresa distribuiu dividendos vultosos aos seus acionistas, remunerou como nunca seus diretores, reduziu os custos em relação às receitas e diminuiu brutalmente a dívida interna, mas manteve investimentos insuficientes na gestão das barragens, culminando no rompimento da B I em 2019 e em 29 barragens interditadas em março de 2021. A financeirização tornou-se central para as operações da empresa. Este estudo aponta para um caminho metodológico do diálogo interdisciplinar que ajuda a esclarecer como as decisões gerenciais estratégicas, especialmente aquelas da gestão financeira, poderiam influenciar a gestão de produção, de manutenção e de segurança das barragens de rejeitos

Análise de barreiras e o modelo de ressonância funcional de acidentes de Erik Hollnagel

Partindo de apresentação da proposta de análise de acidentes baseada no modelo sistêmico e não linear de acidentes, dito de ressonância funcional, desenvolvido por Erik Hollnagel, este texto discute críticas às concepções deterministas de acidente e aos modelos lineares de representação desses eventos. Aspectos do modelo de ressonância funcional são usados como eixo definidor de proposta de agenda de discussões a ser desenvolvida pelos interessados no tema da análise de acidentes, destacando-se: a) a defesa do abandono da idéia de causas de acidentes e sua substituição pela de explicação desses eventos; b) apresentação dos conceitos de variabilidade de desempenhos e adaptações locais e a proposta de sua utilização como bases para a identificação de perfis ou aspectos típicos de acidentes. Por fim, discute-se a necessidade de incorporação dos conceitos apresentados no debate sobre novos caminhos para as práticas de análises e de prevenção de acidentes em nosso país.Starting from presentation of accident analysis proposals based on systemic and non-linear model of accidents called functional resonance, developed by Erik Hollnagel, this paper discusses criticism of deterministic accident conceptions and linear models representing these events. Aspects of Functional Resonance Accident Model are used as an axis to define an agenda for discussions to be developed by those interested in the accident analysis subject, specifically: a) the need to cease using the idea of accident causes in favor of explaining these events; b) presenting the concepts of performance variability and local adaptations and their utilization as bases to identify patterns of accidents. Finally, it discusses the need to include these concepts in the debate on new practices for accident analysis and prevention in Brazil

Building blame and avoiding prevention: ways of investigating accidents in companies in a medium-size city. Botucatu, São Paulo, 1997

Objetivos. Analisar investigações de acidentes e materiais didáticos e educativos, explorando aspectos da construção das análises e de atribuição de culpa. Métodos. Registros de investigações e materiais didáticos de empresas de Botucatu-SP, em 1997, obtidos de instituições e empresas, foram analisados, identificando-se fatores causais, recomendações e referências a comportamentos faltosos ou características da vítima. Árvores de causas foram checadas quanto a cuidados de linguagem, desenhos, interrupções da investigação, tipos de relações entre fatos e exploração para prevenção. Materiais educativos foram analisados, identificando-se concepções de acidente, orientações para investigações e recomendações. Bancos de dados foram formados e gerenciados com EPIinfo. Resultados. Foram analisadas 203 investigações. A média de causas" por AT foi 1,68 e a de recomendações foi 1,4 por AT, com predomínio de referências a comportamentos ou características da vítima. A maioria das análises baseava-se em formulário obrigatório. Todas as árvores analisadas mostravam desrespeito flagrante a regras e princípios do método. Materiais didáticos veiculavam mesma concepção de acidente das investigações, método de análise centrado em comportamentos faltosos do operador, estímulo ao medo de lesões e recomendações para obediência a regras e uso de equipamentos de proteção. Conclusão. As investigações adotam concepção de acidente baseada na identificação de situações de desrespeito a regras idealizadas, atribuem culpa ao acidentado e não subsidiam a gestão de riscos nas empresas. A atribuição de culpa ocorre independentemente da natureza e/ou tipo de perigo presente nos acidentes. Tentativas de uso do método de árvore de causas mostraram distorções, revelando insuficiência no seu domínio. A construção da culpa foi reforçada por materiais didáticos e educativos. Descritores: Acidentes do trabalho, investigações de acidentes, vigilância de acidentes.Objectives: To analyze accident investigations and teaching and educational materials exploring aspects of analysis construction and blame attribution. Methods: Investigation reports and educational materials of companies in Botucatu, SP, in 1997, obtained from institutions and companies were analyzed and causal factors, recommendations and references to faulty behavior or victim characteristics were identified. Causal tree were checked in regard to language, design, investigation interruptions, types of relations between facts and exploration for prevention. Educational materials were analyzed identifying the conception of accident, orientation for investigations and recommendation. Data banks were formed and managed by EPIinfo. Results: 203 investigations with an average of 1,68 causes and 1,4 recommendations were analyzed and revealed that references to victims behavior or characteristics prevailed. Most analyses were based on an obligatory form. All analyzed trees showed evident disrespect to rules and methodological principles. The educational and teaching materials convey the same accident concept as the investigations, the analyses method centered in the faulty behavior of the operator, stimulus of fear to injury and recommendation for obedience to rules and use of protection equipment. Conclusion: The investigations studied use an accident concept based on the identification of situations of disrespect to idealized rules, blame the injured subjects, and do not support the risk management in the companies. The blame bias occurs independently of the nature or kind of danger involved in the accidents. The attempts to use the causal tree method revealed distortions due to insufficient command. Educational materials strengthened the construction of blame

Trajetória da análise de acidentes: o paradigma tradicional e os primórdios da ampliação da análise

A abordagem tradicional de acidentes pressupõe que a obediência a procedimentos e normas protege o sistema contra acidentes e que esses eventos decorrem de comportamentos faltosos dos trabalhadores, originados, em parte, de aspectos de suas personalidades. A identificação desses comportamentos baseia-se em comparação com o padrão que toma por base o "jeito seguro de fazer", conhecido por antecipação pelos especialistas em segurança. Nas últimas décadas, surgem visões alternativas à abordagem tradicional, ampliando o perímetro das análises de acidentes e abrindo caminho para questionamentos de seus pressupostos relativos às concepções de ser humano e de trabalho. Os novos enfoques ajudam a evidenciar os resultados estéreis das práticas tradicionais: culpar e punir as vítimas, recomendar treinamentos e normas mantendo inalterados os sistemas em que ocorreram os acidentes. As novas abordagens sugerem o esgotamento do enfoque tradicional e ressaltam a importância da contribuição dos operadores para a segurança dos sistemas