Confronto tra le diverse tecniche ricostruttive negli interventi di duodenocefalopancreasectomia

Introduzione : La pancreaticoduodenectomia rappresenta l'unica opzione terapeutica con intento curativo per tumori cefalo-pancreatici e periampollari. Lo sviluppo delle tecniche chirurgiche ed anestesiologiche nel corso degli ultimi venti anni ha comportato una riduzione della mortalità peri-operatoria. Tuttavia, la morbilità chirurgica è ancora alta, con un' incidenza del 30-50%. Il ritardo di svuotamento gastrico (DGE) è una complicanza frequente del decorso postoperatorio degli interventi resettivi condotti sul distretto gastroduodenale. Esso incide negativamente sulla ripresa metabolico funzionale del paziente in quanto obbliga a protrarre una preternaturale assistenza (nutrizione parenterale totale), con prolungamento della degenza ospedaliera e accesso ritardato ai trattamenti oncologici adiuvanti. La prevalenza di DGE dopo duodenocefalopancreasectomia, in rapporto ai vari studi clinici eseguiti, si attesta intorno al 40%, tuttavia esistono delle differenze significative tra le varie casistiche in ragione dei diversi sistemi classificativi adottati e dei protocolli clinici seguiti nei diversi Centri. Scopo dello studio: Scopo del presente studio è stato quello di confrontare le diverse tecniche ricostruttive negli interventi di duodenocefalopancreasectomia in riferimento alla comparsa del ritardato svuotamento gastrico postoperatorio, nel tentativo se possibile di identificare la strategia chirurgica migliore. Materiali e metodi: Il presente studio retrospettivo è stato eseguito sui pazienti consecutivamente sottoposti ad intervento di Duodenocefalopancreasectomia presso la Unità Operativa di Chirurgia Generale e dei Trapianti dell’AOUP, tra il 1° Ottobre 2008 e il 1° Febbraio 2013. Delle 192 DCP consecutive effettuate, sono stati selezionati 185 pazienti, escludendo coloro con anamnesi positiva per pregressi interventi di tipo resettivo sul tratto gastro-enterico. Questa scelta è stata effettuata con lo scopo di evitare un bias di selezione dei pazienti in relazione allo sviluppo di DGE (delayed gastric emptying). Attualmente la definizione maggiormente condivisa è quella proposta dalla International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) per la quale il ritardato svuotamento gastrico (ISGPS-DGE) in rapporto alla necessità clinica di mantenere in sede il sondino nasogastrico (SNG) o l'incapacità da parte del paziente di assumere quantità illimitate di una dieta solida, distinguendo tre diversi gradi in base alla gravita A-B-C . Va sottolineato come in questa classificazione rientrino nel gruppo A anche quei pazienti che presentano il SNG nelle prime giornate post-operatorie. Tale classificazione rischia perciò di sovrastimare il DGE, quando, viceversa, l’esperienza clinica insegna che dopo DCP 3-4 giorni di permanenza del SNG sono un periodo che rientra nella fisiologia postchirurgica dei pazienti. Nel nostro studio abbiamo scelto di usare la classificazione ISGPS per il pregio della sua (recente) standardizzazione da parte di autorevoli Centri di riferimento di chirurgia pancreatica: ciononostante, siamo consci del valore dell’esperienza clinica, per cui, giudichiamo come “veri DGE”, a nostro avviso, i casi ISGPS di grado B e C. I dati dei 185 pazienti (95 uomini e 90 donne) con età media di 63,9 anni range (range 19-86) sono stati prospettivamente inseriti in un database e quindi retrospettivamente analizzati. L’approccio utilizzato è stato open in 139 casi (75,2 %) e robotico in 46 casi (24,8%). Riguardo al tipo di di resezione gastrica sono stati eseguiti 25 interventi di DCP sec. Whipple (13,5 %) e 160 interventi di DCP sec. Traverso-Longmire(86,5 %). Nella ricostruzione è stata utilizzata un’ ansa singola (sec. Child)in 166 pazienti (96,5 %) e un’ansa ansa esclusa (sec. Roux): 6 pazienti (3,5 %). La trasposizione dell’ansa per l’anastomosi pancreatico-ed epatico-digiunale è stata retro mesenterica in 143 pazienti (84,1 %)e antemesenterica in 27 pazienti (15,9 %). La sede dell’anastomosi digestiva è risultata sovramesocolicain 125 pazienti (73,5 %), Antecolica in 32 pazienti (18,8 %) e Transmesocolica: 13 pazienti (7,7 %). Risultati: L’incidenza, nella nostra popolazione, di DGE risulta pari a circa 85% sul totale dei pazienti, seguendo rigidamente la classificazione classificazione ISGPS, mentre tale percentuale scende al 40,5% se consideriamo solo i gradi B e C. Non risultano differenze statisticamente significative per il DGE in base al sesso, alla presenza di diabete pre-operatorio, alla presenza di fistola pancreatica . Abbiamo stratificato il campione in base all’approccio chirurgico open vs robotiche evidenziando differenze statisticamente significative per quanto riguarda la durata media dell’intervento (p < 0,0001) e della durata del DGE (p=0,0064) a favore dell’approccio open. Stratificando ulteriormente il campione in due gruppi, pazienti che hanno sviluppato una o più complicanza chirurgica vs pazienti che non hanno sviluppato una complicanza chirurgica , si evidenzia che il DGE è significativamente inferiore nei pazienti non complicati. In relazione al tipo di ricostruzione chirurgica eseguita, esiste una differenza che raggiunge la significatività statistica, confrontando la posizione dell’ansa anastomotica usata per la ricostruzione in posizione retro mesenterica rispetto alla posizione ante-mesenterica a favore della prima. Anche se non c’è evidenza statistica dai dati analizzati risulta che in base alla sede dell’anastomosi digestiva l’approcio trans-mesocolico potrebbe rappresentare l’approccio più efficace. Conclusioni: L’analisi del DGE primario esplora le ricostruzioni chirurgiche più efficaci, tra le quali la retromesenterica secondo Child e le sue varianti sovramesocolica e transmesocolica sembrano offrire una migliore funzionalità e una riduzione dell’incidenza di DGE. Ulteriori studi clinici ed approcci randomizzati potranno offrire in futuro maggiori informazioni supportate da significatività statitica

Additional modifications to the Blumgart pancreaticojejunostomy: Results of a propensity score-matched analysis versus Cattel-Warren pancreaticojejunostomy

Abstract Background Postoperative pancreatic fistula continues to occur frequently after pancreatoduodenectomy. Methods We have described a modification of the Blumgart pancreaticojejunostomy. The modification of the Blumgart pancreaticojejunostomy was compared to the Cattel-Warren pancreaticojejunostomy in cohorts of patients matched by propensity scores based on factors predictive of clinically relevant postoperative pancreatic fistula, which was the primary endpoint of this study. Based on a noninferiority study design, 95 open pancreatoduodenectomies per group were needed. Feasibility of the modification of the Blumgart pancreaticojejunostomy in robotic pancreatoduodenectomy was also shown. All pancreaticojejunostomies were performed by a single surgeon. Results Between October 2011 and May 2019, there were 415 pancreatoduodenectomies with either a Cattel-Warren pancreaticojejunostomy (n = 225) or a modification of the Blumgart pancreaticojejunostomy (n = 190). There was 1 grade C postoperative pancreatic fistula in 190 consecutive modification of the Blumgart pancreaticojejunostomies (0.5%). Logistic regression analysis showed that the rate of clinically relevant postoperative pancreatic fistula was not affected by consecutive case number. After exclusion of robotic pancreatoduodenectomies (the Cattel-Warren pancreaticojejunostomy: 82; modification of the Blumgart pancreaticojejunostomy: 66), 267 open pancreatoduodenectomies were left, among which the matching process identified 109 pairs. The modification of the Blumgart pancreaticojejunostomy was shown to be noninferior to the Cattel-Warren pancreaticojejunostomy with respect to clinically relevant postoperative pancreatic fistula (11.9% vs 22.9%; odds ratio: 0.46 [0.21–0.93]; P = .03), grade B postoperative pancreatic fistula (11.9% vs 18.3%; P = .18), and grade C postoperative pancreatic fistula (0 vs 4.6%; P = .05) as well as to all secondary study endpoints. The modification of the Blumgart pancreaticojejunostomy was feasible in 66 robotic pancreatoduodenectomies. In this subgroup with 1 conversion to open surgery (1.5%), a clinically relevant postoperative pancreatic fistula occurred after 9 procedures (13.6%) with no case of grade C postoperative pancreatic fistula and a 90-day mortality of 3%. Conclusion The modification of the Blumgart pancreaticojejunostomy described herein is noninferior to the Cattel-Warren pancreaticojejunostomy in open pancreatoduodenectomy. This technique is also feasible in robotic pancreatoduodenectomy

First World Consensus Conference on pancreas transplantation: Part II - recommendations.

Funder: Fondazione Pisa, Pisa, Italy; Id: http://dx.doi.org/10.13039/100007368Funder: Tuscany Region, Italy; Id: http://dx.doi.org/10.13039/501100009888Funder: Pisa University Hospital, Pisa, ItalyFunder: University of Pisa, Pisa, Italy; Id: http://dx.doi.org/10.13039/501100007514The First World Consensus Conference on Pancreas Transplantation provided 49 jury deliberations regarding the impact of pancreas transplantation on the treatment of diabetic patients, and 110 experts' recommendations for the practice of pancreas transplantation. The main message from this consensus conference is that both simultaneous pancreas-kidney transplantation (SPK) and pancreas transplantation alone can improve long-term patient survival, and all types of pancreas transplantation dramatically improve the quality of life of recipients. Pancreas transplantation may also improve the course of chronic complications of diabetes, depending on their severity. Therefore, the advantages of pancreas transplantation appear to clearly surpass potential disadvantages. Pancreas after kidney transplantation increases the risk of mortality only in the early period after transplantation, but is associated with improved life expectancy thereafter. Additionally, preemptive SPK, when compared to SPK performed in patients undergoing dialysis, appears to be associated with improved outcomes. Time on dialysis has negative prognostic implications in SPK recipients. Increased long-term survival, improvement in the course of diabetic complications, and amelioration of quality of life justify preferential allocation of kidney grafts to SPK recipients. Audience discussions and live voting are available online at the following URL address: http://mediaeventi.unipi.it/category/1st-world-consensus-conference-of-pancreas-transplantation/246

INCIDENZA DEI LIVELLI DI FOSFORO PRE-OPERATORI SULLA COMPARSA DI FISTOLA PANCREATICA NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA

Introduzione La Duodenocefalopancreasectomia (comunemente abbreviata in DCP) è attualmente l'unica opzione terapeutica, ad intento curativo per tumori cefalo-pancreatici e peri-ampollari. Si tratta però di una tipologia di chirurgia ad elevata morbilità chirurgica, con un’incidenza del 30-50%. La più temibile tra le complicanze chirurgiche post-operatorie in questo tipo di chirurgia è rappresentata dalla fistola pancreatica e dalle sue conseguenze: essa infatti può causare un ritardato svuotamento gastrico secondario (DGE secondario), complicanze infettive, complicanze emorragiche, prolungare la degenza, nonché ritardare la ripresa funzionale del paziente ed il suo ritorno a condizioni cliniche generali pre-operatorie, ritardando così l’accesso alle eventuali cure adiuvanti. Lo sviluppo negli anni delle tecniche chirurgiche ed anestesiologiche, nonché riabilitative e pre-abilitative, ha comportato una riduzione della mortalità peri-operatoria (3% circa negli high volume centers). Recenti evidenze suggeriscono che lo stato nutrizionale pre-operatorio giochi un ruolo essenziale nell’avvento delle complicanze a seguito di un intervento di Duodenocefalopancreasectomia (PoCs). Riportiamo qui uno studio condotto su 225 pazienti in cui è dimostrato il ruolo che gioca il livello pre-operatorio di fosforo nella comparsa della fistola pancreatica post-DCP. Scopo dello studio Scopo del presente studio è stato quello di confrontare i diversi livelli di fosforo pre-operatori nei pazienti sottoposti ad intervento di DCP in riferimento alla comparsa di complicazne post-operatorie, nel tentativo se possibile di identificare un maker che predica l’out dei nostri pazienti. Materiali e metodi Il presente studio retrospettivo è stato eseguito su 225 pazienti sottoposti ad intervento di Duodenocefalopancreasectomia presso la Unità Operativa di Chirurgia Generale e dei Trapianti dell’AOUP, tra il 1° Maggio 2011 ed il 20 Marzo 2018. Delle oltre 360 DCP consecutive effettuate, sono stati selezionati 225 pazienti, escludendo coloro con anamnesi positiva per patologia renale (insufficienza renale con valori di creatinina >1.5 mg/dl) o i pazienti dei quali non era noto il livello sierico di fosforo pre-operatorio. Tutte le complicanze post-operatorie (PoCs) comparse entro 90 giorni dall’atto chirurgico sono state ordinate in base alla classificazione di Clavien–Dindo, considerando come complicanze severe quelle che hanno necessitato di trattamento in anestesia generale o terapia intensiva (grado ≥ IIIb). Nei pazienti in cui si sia verificata più di una complicanza è stato considerato come grado quello della complicanza a grado più alto. Inoltre per ogni paziente è stato calcolato il Comprehensive Complication Index (CCI), in accordo con gli standard internazionali di Letteratura. Per la valutazione della fistola pancreatica (PoPF) e del ritardato svuotamento gastrico (DGE) sono state utilizzate le classificazioni standardizzate dall’International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). I dati dei 225 pazienti sono stati prospettivamente inseriti in un database e quindi retrospettivamente analizzati. Risultati Il presente studio è stato condotto su 225 pazienti (115 uomini e 110 donne) con età media di 65.4±11.5 anni (range 26-87 anni) e l’approccio chirurgico utilizzato è stato di tecnica open in 144 casi (64%) e robotica in 81 casi (36%). La durata media dell’ospedalizzazione è stata di 24.2±20.2 giorni. Riguardo al tipo di resezione gastrica sono stati eseguiti 35 interventi di DCP sec. Whipple (15,6 %) e 189 interventi di DCP sec. Traverso-Longmire (84 %), in una paziente è stato necessario eseguire in blocco anche una gastrectomia totale. Il livello sierico medio pre-operatorio di fosforo nei pazienti presi in considerazione per lo studio è di 3.21 mg/dl (range 1.6-4.6 mg/dl). La revisione delle cartelle cliniche retrospettiva ha mostrato che solamente il 15.1% dei pazienti ha dichiarato di aver subito una perdita di peso maggiore del 10% negli ultimi 3 mesi, ma è verosimile che sia un dato poco attinente alla reale popolazione nel nostro studio, verosimilmente dovuto alla scarsa attenzione che tutt’ora si pone allo stato nutrizionale pre-operatorio. In considerazione dell’importanza della funzione renale nell’equilibrio idro-elettrolitico è stato calcolato il livello sierico di creatinina pre-operatorio, che nei nostri pazienti si è attestato al valore di 0.90±0.27 mg/dl. Per quanto riguarda la comparsa di fistola pancreatica è stato calcolato che il livello medio di fosforo pre-operatorio nei pazienti che non hanno sviluppato questa complicanza era significativamente più alto rispetto ai pazienti che hanno sviluppato una fistola pancreatica post-operatoria. Conclusioni Il presente studio risulta esser il primo che dimostra la correlazione tra i livelli di fosforo pre-operatori e la comparsa complicanze chirurgiche, nella fattispecie la fistola pancreatica: i pazienti con più bassi livelli di fosforo infatti, sono a maggior rischio per lo sviluppo di questa complicanza, correlazione con significatività statistica. Oltre ad esser un dato che potrà essere utilizzato come marker pre-operatorio è una scoperta che impone di confermare dell’impatto dello stato nutrizionale su questo tipo di chirurgia, e di indagare maggiormente se un’eventuale implementazione pre-operatoria di questo elettrolita possa migliorare l’out come dei nostri pazienti

Robotic-Assisted Pancreatic Resections

Background: Robotic assistance enhances surgical dexterity and could facilitate wider adoption of laparoscopy for pancreatic resections (PR). Methods: Data were prospectively entered into a database and analyzed retrospectively to assess feasibility and safety of robotic-assisted PR (RAPR). Additionally, robotic-assisted pancreaticoduodenectomy (RAPD) was compared to a contemporary group of open pancreaticoduodenectomies (OPD). Results: Between October 2008 and October 2014, 200 consecutive patients underwent RAPR. Three procedures were converted to open surgery (1.5 %), despite 14 patients required associated vascular procedures. RAPD was performed in 83 patients (41.5 %), distal pancreatectomy in 83 (41.5 %), total pancreatectomy in 17 (8.5 %), tumor enucleation in 12 (6 %), and central pancreatectomy in 5 (2.5 %). Thirty-day and 90-day mortality rates were 0.5 and 1 %, respectively. Both deaths occurred after RAPD with vein resection. Complications occurred in 63.0 % of the patients (≥Clavien-Dindo grade IIIb in 4 %). Median comprehensive complication index was 20.9 (0-26.2). Incidence of grade B/C pancreatic fistula was 28.0 %. Reoperation was required in 14 patients (7.0 %). The risk of reoperation decreased after post-operative day 20 (OR 0.072) (p = 0.0015). When compared to OPD, RAPD was associated with longer mean operative time (527.2 ± 166.1 vs. 425.3 ± 92.7; <0.0001) but had an equivalent safety profile. The median number of examined lymph nodes (37; 28.8–45.3 vs. 36; 28–52.8) and the rate of margin positivity in patients diagnosed with pancreatic cancer were also similar (12.5 vs. 45.5 %). Conclusions: RAPR, including RAPD, are safely feasible in selected patients. The results of RAPD in pancreatic cancer are encouraging but deserve further investigation

Induction and Immunosuppressive Management of Pancreas Transplant Recipients

Despite improved overall outcomes rejection continues to occur frequently after pancreas transplantation

Robotic versus open pancreatoduodenectomy: a propensity score-matched analysis based on factors predictive of postoperative pancreatic fistula

Background: Improvement in morbidity of pancreatoduodenectomy (PD) largely depends on the reduction in the incidence of clinically relevant (CR) postoperative pancreatic fistula (POPF). Methods: After internal validation of the clinical risk score (CRS) of POPF, and identification of other predictive factors for POPF, robotic (RPD), and open (OPD) PDs were stratified into risk categories and matched by propensity scores. The primary endpoint of this study was incidence of CR-POPF. Secondary endpoints were 90-day morbidity and mortality, and sample size calculation for randomized controlled trials (RCT). Results: No patient undergoing RPD was classified at negligible risk for POPF, and no CR-POPF occurred in 7 RPD at low risk. The matching process identified 48 and 11 pairs at intermediate and high risk for POPF, respectively. In the intermediate-risk group, RPD was associated with higher rates of CR-POPF (31.3% vs 12.5%) (p = 0.0026), with equivalent incidence of grade C POPF. In the high-risk group, CR-POPF occurred frequently, but in similar percentages, after either procedures. Starting from an unadjusted point estimate of the effect size of 1.71 (0.91â\u80\u933.21), the pair-matched odds ratio for CR-POPF after RPD was 2.80 (1.01â\u80\u937.78) for the intermediate-risk group, and 0.20 (0.01â\u80\u934.17) for the high-risk group. Overall morbidity and mortality were equivalent in matched study groups. Sample size calculation for a non-inferiority RCT demonstrated that a total of 31,669 PDs would be required to randomize 682 patients at intermediate risk and 1852 patients at high risk. Conclusions: In patients at intermediate risk, RPD is associated with higher rates of CR-POPF. Incidence of grade C POPF is similar in RPD and OPD, making overall morbidity and mortality also equivalent. A RCT, with risk stratification for POPF, would require an enormous number of patients. Implementation of an international registry could be the next step in the assessment of RPD