Follow-up after acute respiratory distress syndrome caused by influenza a (H1N1) virus infection

BACKGROUND: There are no reports on the long-term follow-up of patients with swine-origin influenza A virus infection that progressed to acute respiratory distress syndrome. METHODS: Four patients were prospectively followed up with pulmonary function tests and high-resolution computed tomography for six months after admission to an intensive care unit. RESULTS: Pulmonary function test results assessed two months after admission to the intensive care unit showed reduced forced vital capacity in all patients and low diffusion capacity for carbon monoxide in two patients. At six months, pulmonary function test results were available for three patients. Two patients continued to have a restrictive pattern, and none of the patients presented with abnormal diffusion capacity for carbon monoxide. All of them had a diffuse ground-glass pattern on high-resolution computed tomography that improved after six months. CONCLUSIONS: Despite the marked severity of lung disease at admission, patients with acute respiratory distress syndrome caused by swine-origin influenza A virus infection presented a late but substantial recovery over six months of follow-up

Severe hypoxemia during veno-venous extracorporeal membrane oxygenation: exploring the limits of extracorporeal respiratory support

OBJECTIVE: Veno-venous extracorporeal oxygenation for respiratory support has emerged as a rescue alternative for patients with hypoxemia. However, in some patients with more severe lung injury, extracorporeal support fails to restore arterial oxygenation. Based on four clinical vignettes, the aims of this article were to describe the pathophysiology of this concerning problem and to discuss possibilities for hypoxemia resolution. METHODS: Considering the main reasons and rationale for hypoxemia during veno-venous extracorporeal membrane oxygenation, some possible bedside solutions must be considered: 1) optimization of extracorporeal membrane oxygenation blood flow; 2) identification of recirculation and cannula repositioning if necessary; 3) optimization of residual lung function and consideration of blood transfusion; 4) diagnosis of oxygenator dysfunction and consideration of its replacement; and finally 5) optimization of the ratio of extracorporeal membrane oxygenation blood flow to cardiac output, based on the reduction of cardiac output. CONCLUSION: Therefore, based on the pathophysiology of hypoxemia during veno-venous extracorporeal oxygenation support, we propose a stepwise approach to help guide specific interventions

First-year experience of a Brazilian tertiary medical center in supporting severely ill patients using extracorporeal membrane oxygenation

OBJECTIVES: The aim of this manuscript is to describe the first year of our experience using extracorporeal membrane oxygenation support. METHODS: Ten patients with severe refractory hypoxemia, two with associated severe cardiovascular failure, were supported using venous-venous extracorporeal membrane oxygenation (eight patients) or veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation (two patients). RESULTS: The median age of the patients was 31 yr (range 14-71 yr). Their median simplified acute physiological score three (SAPS3) was 94 (range 84-118), and they had a median expected mortality of 95% (range 87-99%). Community-acquired pneumonia was the most common diagnosis (50%), followed by P. jiroveci pneumonia in two patients with AIDS (20%). Six patients were transferred from other ICUs during extracorporeal membrane oxygenation support, three of whom were transferred between ICUs within the hospital (30%), two by ambulance (20%) and one by helicopter (10%). Only one patient (10%) was anticoagulated with heparin throughout extracorporeal membrane oxygenation support. Eighty percent of patients required continuous venous-venous hemofiltration. Three patients (30%) developed persistent hypoxemia, which was corrected using higher positive end-expiratory pressure, higher inspired oxygen fractions, recruitment maneuvers, and nitric oxide. The median time on extracorporeal membrane oxygenation support was five (range 3-32) days. The median length of the hospital stay was 31 (range 3-97) days. Four patients (40%) survived to 60 days, and they were free from renal replacement therapy and oxygen support. CONCLUSIONS: The use of extracorporeal membrane oxygenation support in severely ill patients is possible in the presence of a structured team. Efforts must be made to recognize the necessity of extracorporeal respiratory support at an early stage and to prompt activation of the extracorporeal membrane oxygenation team

Evaluation of the correlation between electrical impedance tomography and tidal volume applied during mechanical invasive ventilatory support

Introdução: A tomografia de impedância elétrica (TIE) é uma técnica de imagem não invasiva que mensura o potencial elétrico na superfície torácica através de eletrodos colocados ao redor do tórax. Essas medidas são transformadas em uma imagem bidimensional da distribuição da impedância elétrica no tórax. Esse instrumento detecta modificações da densidade pulmonar e distribuição do volume corrente. Entretanto, é necessário melhor avaliação da sua eficiência em estimar o volume corrente (VT) a cada ciclo ventilatório. O objetivo do estudo é avaliar a correlação do volume estimado pela TIE com o VT aplicado durante o suporte ventilatório mecânico. Métodos: Inicialmente, foram estudados cinco suínos da raça Landrace. Os animais foram sedados, intubados e monitorados com a TIE. Foram aplicados volumes incrementais (100, 250, 500, 750 e 1000 mL) com a seringa de precisão em ZEEP e com PEEP de 5, 10 e 20 cmH2O, antes e depois da promoção de lesão pulmonar com lavagem com solução salina. Posteriormente, outros cinco animais foram monitorados com a tomografia computadorizada de tórax por raios X (TC) e a TIE. Foram aplicados volumes incrementais (250, 500 e 1000 mL) com a seringa de precisão em ZEEP e com PEEP de 10 e 20 cmH2O, também antes e depois da promoção de lesão pulmonar. A amplitude da variação de impedância mensurada pela TIE foi convertida em volume e foi calculado o volume de ar na TC. Análises de correlação e concordância foram realizadas com o programa \"R\" (© R Foundation for Statistical Computing). Resultados: Em ZEEP, o coeficiente de correlação entre os volumes estimado pela TIE e calculado pela TC foram, respectivamente, 0,90 e 0,96 na comparação com a seringa de precisão. O coeficiente de determinação entre a TIE e a seringa de precisão foi progressivamente reduzindo (0,90; 0,89 e 0,81 com PEEP de 5; 10 e 20, respectivamente) com o aumento do volume pulmonar promovido pela elevação da PEEP. A TC mostrou um deslocamento progressivo do conteúdo aéreo no sentido caudal com o aumento do volume pulmonar. Conclusões: Há uma boa correlação entre o volume estimado pela TIE e o VT aplicado durante o suporte ventilatório mecânico quando utilizados volumes e pressões usuais na prática clínicaRationale: Electrical impedance tomography (EIT) is a noninvasive imaging tool that reconstructs a cross-sectional image of the lung\'s regional conductivity using electrodes placed circumferentially around the thorax. It is able to detect changes of lung air content and tidal volume (VT) distribution. However, better evaluation of its capacity to quantify VT variations is necessary. The aim of our study was to assess the correlation between volume estimated by EIT and tidal volume applied at different positive end-expiratory pressures (PEEP). Methods: Initially, in an experimental study five mechanically ventilated pigs monitored by EIT were studied. VT increments (100, 250, 500, 750 and 1000 mL) were applied with a calibrated syringe at zero end-expiratory pressure (ZEEP) and PEEP levels of 5, 10 and 20 cmH2O before and after lung-injury (induced by saline lavage). Another five pigs was monitored by EIT and x-ray computed tomography (CT). VT increments (250, 500 and 1000 mL) were applied with a calibrated syringe at zero end-expiratory pressure (ZEEP) and PEEP levels of 10 and 20 cmH2O before and after lung-injury. Lung air volume was calculated at CT scan and the amplitude of impedance change measured by EIT was converted to volume (mL). Correlation and agreement analysis was performed at \"R\" program (© R Foundation for Statistical Computing). Results: At ZEEP, volume estimated by EIT and volume calculated at CT obtained r2 = 0.90 and 0.96 respectively, when compared to calibrated syringe. The coefficient of correlation between EIT and calibrated syringe impaired (0.90; 0.89 and 0.81 with PEEP of 5; 10 and 20, respectively) with increase of the lung volume due to increased PEEP. CT showed a progressive displacement of the air content to the caudal thoracic levels with the increase of the lung volume. Conclusion: EIT is able to estimate tidal volume during mechanical ventilatory support when used volumes and pressures usually applied at bedsid

Evaluation of the correlation between electrical impedance tomography and tidal volume applied during mechanical invasive ventilatory support

Introdução: A tomografia de impedância elétrica (TIE) é uma técnica de imagem não invasiva que mensura o potencial elétrico na superfície torácica através de eletrodos colocados ao redor do tórax. Essas medidas são transformadas em uma imagem bidimensional da distribuição da impedância elétrica no tórax. Esse instrumento detecta modificações da densidade pulmonar e distribuição do volume corrente. Entretanto, é necessário melhor avaliação da sua eficiência em estimar o volume corrente (VT) a cada ciclo ventilatório. O objetivo do estudo é avaliar a correlação do volume estimado pela TIE com o VT aplicado durante o suporte ventilatório mecânico. Métodos: Inicialmente, foram estudados cinco suínos da raça Landrace. Os animais foram sedados, intubados e monitorados com a TIE. Foram aplicados volumes incrementais (100, 250, 500, 750 e 1000 mL) com a seringa de precisão em ZEEP e com PEEP de 5, 10 e 20 cmH2O, antes e depois da promoção de lesão pulmonar com lavagem com solução salina. Posteriormente, outros cinco animais foram monitorados com a tomografia computadorizada de tórax por raios X (TC) e a TIE. Foram aplicados volumes incrementais (250, 500 e 1000 mL) com a seringa de precisão em ZEEP e com PEEP de 10 e 20 cmH2O, também antes e depois da promoção de lesão pulmonar. A amplitude da variação de impedância mensurada pela TIE foi convertida em volume e foi calculado o volume de ar na TC. Análises de correlação e concordância foram realizadas com o programa \"R\" (© R Foundation for Statistical Computing). Resultados: Em ZEEP, o coeficiente de correlação entre os volumes estimado pela TIE e calculado pela TC foram, respectivamente, 0,90 e 0,96 na comparação com a seringa de precisão. O coeficiente de determinação entre a TIE e a seringa de precisão foi progressivamente reduzindo (0,90; 0,89 e 0,81 com PEEP de 5; 10 e 20, respectivamente) com o aumento do volume pulmonar promovido pela elevação da PEEP. A TC mostrou um deslocamento progressivo do conteúdo aéreo no sentido caudal com o aumento do volume pulmonar. Conclusões: Há uma boa correlação entre o volume estimado pela TIE e o VT aplicado durante o suporte ventilatório mecânico quando utilizados volumes e pressões usuais na prática clínicaRationale: Electrical impedance tomography (EIT) is a noninvasive imaging tool that reconstructs a cross-sectional image of the lung\'s regional conductivity using electrodes placed circumferentially around the thorax. It is able to detect changes of lung air content and tidal volume (VT) distribution. However, better evaluation of its capacity to quantify VT variations is necessary. The aim of our study was to assess the correlation between volume estimated by EIT and tidal volume applied at different positive end-expiratory pressures (PEEP). Methods: Initially, in an experimental study five mechanically ventilated pigs monitored by EIT were studied. VT increments (100, 250, 500, 750 and 1000 mL) were applied with a calibrated syringe at zero end-expiratory pressure (ZEEP) and PEEP levels of 5, 10 and 20 cmH2O before and after lung-injury (induced by saline lavage). Another five pigs was monitored by EIT and x-ray computed tomography (CT). VT increments (250, 500 and 1000 mL) were applied with a calibrated syringe at zero end-expiratory pressure (ZEEP) and PEEP levels of 10 and 20 cmH2O before and after lung-injury. Lung air volume was calculated at CT scan and the amplitude of impedance change measured by EIT was converted to volume (mL). Correlation and agreement analysis was performed at \"R\" program (© R Foundation for Statistical Computing). Results: At ZEEP, volume estimated by EIT and volume calculated at CT obtained r2 = 0.90 and 0.96 respectively, when compared to calibrated syringe. The coefficient of correlation between EIT and calibrated syringe impaired (0.90; 0.89 and 0.81 with PEEP of 5; 10 and 20, respectively) with increase of the lung volume due to increased PEEP. CT showed a progressive displacement of the air content to the caudal thoracic levels with the increase of the lung volume. Conclusion: EIT is able to estimate tidal volume during mechanical ventilatory support when used volumes and pressures usually applied at bedsid

Analysis of the mechanical ventilatory support in anesthesia and its correlation with the postoperative pulmonary complications: an observational study

Introdução: A formação de atelectasia durante a indução anestésica pode ser um dos fatores responsáveis pela ocorrência de complicações pulmonares pós-operatórias (CPP). A aplicação de pressão positiva expiratória ao final da expiração (PEEP), uso criterioso de altas frações inspiradas de oxigênio e a utilização de manobras de recrutamento alveolar no período intra-operatório são recursos utilizados para a prevenção de atelectasia em procedimentos anestésicos. O objetivo deste estudo foi avaliar o modelo de ventilação mecânica adotado em procedimentos anestésicos de longa duração e suas correlações com as complicações pulmonares pós-operatórias. Métodos: Foram avaliadas em estudo observacional as cirurgias com mais de cinco horas de duração. No início do procedimento anestésico, na sala de cirurgia e após o seu término, na unidade de terapia intensiva, os parâmetros ventilatórios utilizados foram anotados e correlacionados com os achados das radiografias torácicas e saturação periférica de oxigênio (SpO2) em ar ambiente. Resultados: Cento e vinte e um pacientes foram observados. O tempo total de anestesia 499,4 ± 159,8 minutos. O volume corrente (VC) determinado no período intraoperatório foi 8,09 ± 2,15 mL/kg e a PEEP utilizada de 3,05 ± 2,31 cmH2O. Houve diferença para a mediana da SpO2 em ar ambiente (96% [95-97] vs 95% [92-96], p <0,001) comparando os períodos pré e pós-operatório. A freqüência de pacientes que apresentaram atelectasia nas radiografias de tórax do período pós-operatório (38,8%) foi significantemente maior que a do período pré-operatório (0%), x2=32,259. Não foi encontrado correlação entre os achados e o tempo de anestesia (p=0,708); a PEEP intra-operatória (p=0,296); tempo de permanência com suporte ventilatório mecânico no pósoperatório (p = 0,146) e tabagismo (p = 0,563). Conclusões: No período intra-operatório o PEEP utilizado em procedimentos de longa duração é baixo. Ocorre queda na SpO2 e aumento na incidência de atelectasia no período pós-operatório em comparação com o pré-operatório. São necessários outros estudos para melhor avaliação dos fatores responsáveisIntroduction: The formation of the atelectasis during the induction of the anesthesia can be one of the factors involved in the occurrence of postoperative pulmonary complications (PPCs). The application of the positive end-expiratory pressure (PEEP), low inpiratory concentrations of oxygen and the alveolar recruitment maneuvers perform in the intraoperative period are approaches used in the prevention of atelectasis in the anesthesia procedures. The objective of this study was to evaluate, in prospective observational study, the pattern of mechanical ventilatory assistence during longer anesthesia procedures and its correlations with the PPCs. Methods: The surgeries procedures longer than five hours have been evaluated in observational study. At the beginning of the anesthesia procedure, in the operatory room and after its terminus, in the intensive care unit, the mechanical ventilation parameters were determined and correlated with the findings in the chest x-rays and peripheral oxygen saturation (SpO2) in room air. Results: One hundred twenty one patients have been observed. The total time of anesthesia was 499,4 ± 159,8 minutes. The tidal volume (VT) in the intraoperative period was 8,09 ± 2,15 mL/kg and the PEEP used was 3,05 ± 2,31 cmH2O. There was a difference for the median of the SpO2 in room air (96% [95-97] vs 95% [92-96], p <0,001) comparing the pre and postoperative periods. The frequency of patients who had presented atelectasis in the chest x-rays of the postoperative period (38,8%) was significantly higher than the preoperative period (0%), x2=32,259. No correlation was found among these findings and the anesthesia time (p=0,708); the intraoperative PEEP used (p=0,296); time with mechanical ventilatory support in the postoperative period (p = 0,146) and smoking habits (p = 0,563). Conclusions: In the intraoperative period, the PEEP is low in longer procedures. The SpO2 decreases and the incidence of the atelectasis increases in the postoperative period, when compared with the preoperative one. Other researches are required for better evaluation of the factors related for the development of the PPC

Analysis of the mechanical ventilatory support in anesthesia and its correlation with the postoperative pulmonary complications: an observational study

Introdução: A formação de atelectasia durante a indução anestésica pode ser um dos fatores responsáveis pela ocorrência de complicações pulmonares pós-operatórias (CPP). A aplicação de pressão positiva expiratória ao final da expiração (PEEP), uso criterioso de altas frações inspiradas de oxigênio e a utilização de manobras de recrutamento alveolar no período intra-operatório são recursos utilizados para a prevenção de atelectasia em procedimentos anestésicos. O objetivo deste estudo foi avaliar o modelo de ventilação mecânica adotado em procedimentos anestésicos de longa duração e suas correlações com as complicações pulmonares pós-operatórias. Métodos: Foram avaliadas em estudo observacional as cirurgias com mais de cinco horas de duração. No início do procedimento anestésico, na sala de cirurgia e após o seu término, na unidade de terapia intensiva, os parâmetros ventilatórios utilizados foram anotados e correlacionados com os achados das radiografias torácicas e saturação periférica de oxigênio (SpO2) em ar ambiente. Resultados: Cento e vinte e um pacientes foram observados. O tempo total de anestesia 499,4 ± 159,8 minutos. O volume corrente (VC) determinado no período intraoperatório foi 8,09 ± 2,15 mL/kg e a PEEP utilizada de 3,05 ± 2,31 cmH2O. Houve diferença para a mediana da SpO2 em ar ambiente (96% [95-97] vs 95% [92-96], p <0,001) comparando os períodos pré e pós-operatório. A freqüência de pacientes que apresentaram atelectasia nas radiografias de tórax do período pós-operatório (38,8%) foi significantemente maior que a do período pré-operatório (0%), x2=32,259. Não foi encontrado correlação entre os achados e o tempo de anestesia (p=0,708); a PEEP intra-operatória (p=0,296); tempo de permanência com suporte ventilatório mecânico no pósoperatório (p = 0,146) e tabagismo (p = 0,563). Conclusões: No período intra-operatório o PEEP utilizado em procedimentos de longa duração é baixo. Ocorre queda na SpO2 e aumento na incidência de atelectasia no período pós-operatório em comparação com o pré-operatório. São necessários outros estudos para melhor avaliação dos fatores responsáveisIntroduction: The formation of the atelectasis during the induction of the anesthesia can be one of the factors involved in the occurrence of postoperative pulmonary complications (PPCs). The application of the positive end-expiratory pressure (PEEP), low inpiratory concentrations of oxygen and the alveolar recruitment maneuvers perform in the intraoperative period are approaches used in the prevention of atelectasis in the anesthesia procedures. The objective of this study was to evaluate, in prospective observational study, the pattern of mechanical ventilatory assistence during longer anesthesia procedures and its correlations with the PPCs. Methods: The surgeries procedures longer than five hours have been evaluated in observational study. At the beginning of the anesthesia procedure, in the operatory room and after its terminus, in the intensive care unit, the mechanical ventilation parameters were determined and correlated with the findings in the chest x-rays and peripheral oxygen saturation (SpO2) in room air. Results: One hundred twenty one patients have been observed. The total time of anesthesia was 499,4 ± 159,8 minutes. The tidal volume (VT) in the intraoperative period was 8,09 ± 2,15 mL/kg and the PEEP used was 3,05 ± 2,31 cmH2O. There was a difference for the median of the SpO2 in room air (96% [95-97] vs 95% [92-96], p <0,001) comparing the pre and postoperative periods. The frequency of patients who had presented atelectasis in the chest x-rays of the postoperative period (38,8%) was significantly higher than the preoperative period (0%), x2=32,259. No correlation was found among these findings and the anesthesia time (p=0,708); the intraoperative PEEP used (p=0,296); time with mechanical ventilatory support in the postoperative period (p = 0,146) and smoking habits (p = 0,563). Conclusions: In the intraoperative period, the PEEP is low in longer procedures. The SpO2 decreases and the incidence of the atelectasis increases in the postoperative period, when compared with the preoperative one. Other researches are required for better evaluation of the factors related for the development of the PPC

Alterações hemodinâmicas, respiratórias e metabólicas agudas após o contato do sangue com o circuito extracorpóreo da ECMO: estudo experimental

OBJETIVO: Investigar o impacto hemodinâmico, respiratório e metabólico do contato do sangue suíno com o volume do primming e com o circuito extracorpóreo da oxigenação por membrana extracorpórea, antes do início da ventilação e da oxigenação da membrana. MÉTODOS: Cinco animais foram instrumentados e submetidos a oxigenação por membrana extracorpórea. Os dados foram coletados no basal e 30 minutos depois do início da circulação extracorpórea, ainda sem o fluxo de ventilação da membrana. RESULTADOS: Depois do início da circulação pela membrana, houve elevação não significativa da resistência vascular pulmonar de 235 (178,303) para 379 (353,508) dyn.seg.(cm5)-1 (p=0,065), associada a uma elevação no gradiente alveolo arterial de oxigênio de 235 (178,303) para 379 (353,508) mmHg (p=0,063). Foi observada também uma queda no trabalho sistólico do ventrículo esquerdo de 102 (94,105) para 78 (71,87) (mL.mmHg)/batimento (p=0,064), em paralelo a uma redução do débito cardíaco de 7,2 (6,8-7,6) para 5,9 (5,8-6,3) L/min (p=0,188). O trabalho sistólico do ventrículo direito foi contrabalanceado entre o aumento da resistência vascular pulmonar e a queda do débito cardíaco, mantendo-se estável. CONCLUSÕES: O modelo é seguro e factível. O contato do sangue dos animais com o primming e o circuito extracorpóreo resultou em alterações sistêmicas e metabólicas não significativas

Variação da razão entre fluxo sanguíneo e rotações da bomba centrífuga como ferramenta para monitorar o desempenho do oxigenador durante o suporte respiratório extracorpóreo

RESUMO Objetivo: Analisar as correla&#231;&#245;es da taxa de fluxo sangu&#237;neo e rota&#231;&#227;o da bomba com a press&#227;o transmembrana e a transfer&#234;ncia de CO2 e O2 durante o suporte respirat&#243;rio extracorp&#243;reo. M&#233;todos: Cinco animais foram instrumentalizados e submetidos &#224; oxigena&#231;&#227;o extracorp&#243;rea de membrana em um protocolo de cinco fases, as quais inclu&#237;am sepse abdominal e les&#227;o pulmonar. Resultados: Este estudo demonstrou que as varia&#231;&#245;es da taxa de fluxo sangu&#237;neo e rota&#231;&#227;o da bomba dependem, de forma logar&#237;tmica positiva, do fluxo sangu&#237;neo na membrana extracorp&#243;rea de oxigena&#231;&#227;o. As varia&#231;&#245;es da taxa de fluxo sangu&#237;neo e rota&#231;&#227;o da bomba t&#234;m associa&#231;&#227;o negativa com a press&#227;o transmembrana (R2 = 0,5 para o fluxo sangu&#237;neo = 1.500mL/minuto e R2 = 0,4 para o fluxo sangu&#237;neo = 3.500mL/minuto, ambos com p < 0,001) e associa&#231;&#227;o positiva com as varia&#231;&#245;es de transfer&#234;ncia de CO2 (R2 = 0,2 para o fluxo do g&#225;s de varredura &#8804; 6L/minuto, p < 0,001, e R2 = 0,1 para o fluxo de g&#225;s de varredura > 6L/minuto, p = 0,006). A taxa de fluxo sangu&#237;neo com a rota&#231;&#227;o da bomba n&#227;o se associa &#224;s varia&#231;&#245;es na transfer&#234;ncia de O2 (R2 = 0,01 para o fluxo sangu&#237;neo = 1.500mL/minuto, p = 0,19, e R2 = -0,01 ao fluxo sangu&#237;neo = 3.500mL/minuto, p = 0,46). Conclus&#227;o: Neste modelo em animais, a varia&#231;&#227;o da taxa de fluxo sangu&#237;neo e rota&#231;&#227;o da bomba se associa negativamente com a press&#227;o transmembrana e positivamente com a transfer&#234;ncia de CO2. Conforme a situa&#231;&#227;o cl&#237;nica, uma diminui&#231;&#227;o na taxa do fluxo sangu&#237;neo e rota&#231;&#227;o da bomba pode, na aus&#234;ncia de hipoxemia, indicar uma disfun&#231;&#227;o do pulm&#227;o artificial