Decision Making in End-of-life Care; influence of physician s training, experience and personal characteristics

Lääketieteellisten hoitomahdollisuuksien kehittyminen johtaa lääkärit yhä useammin ristiriitatilanteeseen lähellä kuolemaa olevan potilaan hoidossa. Liian aktiivinen hoito voi johtaa potilaan kärsimyksien lisääntymiseen ja pitkittymiseen. Kalliiden hoitomuotojen perusteeton jatkaminen vie resursseja muilta niitä kipeästi tarvitsevilta ja toisaalta myös hyvältä palliatiiviselta hoidolta. Päätöksentekotilanteet voivat olla monimutkaisia, varsinkin jos potilas on sairautensa vuoksi kykenemätön ilmaisemaan tahtoaan, jos omaisten toiveet ovat ristiriitaisia, tai jos potilas esittää eutanasiatoiveita. Aikaisemmissa kansainvälisissä tutkimuksissa on todettu lääkäreiden koulutuksen, kulttuuritaustan ja henkilökohtaisten ominaisuuksien sekä asenteiden vaikuttavan eettisiin hoitopäätöksiin. Tutkimushypoteesi Suomalaisten lääkärien hoitovalinnoissa terminaalivaiheen potilaan hoidossa on eroja, joihin vaikuttavat koulutus, ammatillinen kokemus, sekä erilaiset lääkärin omat henkilökohtaiset taustatekijät, elämänkokemukset ja elämänarvot. Tutkimuksen tavoitteet Tämän selvittää terminaalivaiheen hoidon laatua ja toteutumista, sekä niihin vaikuttavia tekijöitä seuraavin keinoin - tutkimalla lääkäreiden hoitovalintoja ja niihin vaikuttavia taustatekijöitä - arvioimalla jatkokoulutuksen vaikutusta lääkäreiden hoitovalintoihin ja asenteisiin - selvittämällä kivunhoidon toteutumista terminaalihoidossa eri hoitoportailla - vertaamalla tuloksia muissa maissa tehtyihin tutkimuksiin Aineistot ja menetelmät Aineisto 1. Osajulkaisut I-III perustuvat kyselytutkimukseen tutkimuslomakkeella, joka lähetettiin vuonna 1999 Suomen Lääkäriliiton jäsenrekisteristä satunnaisesti valitulle otokselle terveyskeskuslääkäreitä (n=500), sisätautilääkäreitä (n=300), kirurgeja (n=300), sekä kaikille onkologeille (syöpätautien erikoislääkärit, n=82). Aineisto 2. Osajulkaisu IV perustuu kyselytutkimukseen samalla tutkimuslomakkeella, joka lähetettiin vuoden mittaiseen terminaalihoidon koulutukseen (Syöpäsäätiö) osallistuville terveyskeskuslääkäreille (n=80) koulutuksen alussa vuonna 1999, sekä Suomen Lääkäriliiton jäsenrekisteristä satunnaisesti valitulle joukolle terveyskeskuslääkäreitä (kontrolliryhmä, n=100). Kysely uusittiin koulutusjakson jälkeen molemmille joukoille. Aineisto 3. Terminaalihoidon kipulääketutkimus (osajulkaisu V) perustuu vuonna 1997-98 kerättyyn seuranta-aineistoon terminaalivaiheen syöpäpotilaista Kangasalan (n=13) ja Virtain (n=7) terveyskeskuksista, sekä Pirkanmaan hoitokodista (n=30). Selvitettiin kivun määrä (VAS jana), käytetty kipulääkitys ja sen kustannukset potilaiden viimeisen elinviikon aikana. Tutkimuslomake (aineistot 1 ja 2) Tutkimuslomakkeessa esitettiin seitsemän kuvitteellista potilastapausta (kuusi syöpäpotilasta, yksi dementiapotilas), joihin vastaajia pyydettiin ottamaan kantaa ( palliatiivinen hoito, aktiivihoito, tehohoito). Hoitopäätökseen vaikuttaneita tekijöitä kysyttiin viisiportaisella Likert -asteikolla (potilaan ja omaisten etu, hoitoresurssit, potilaan ikä, eettiset normit, potilaan ja lääkärin oikeusturva). Viimeisessä potilastapauksessa selvitettiin vastaajien valmiutta luopua erilaisista aktiivisista hoitomuodoista terminaalitilanteessa. Jatkossa esitettiin lääkärin arvomaailmaan liittyviä kysymyksiä ja kysyttiin yleiset taustatiedot. Vastausprosentti aineistossa 1 oli 62% ja aineistossa 2 se oli 51%. Tulokset ja johtopäätökset Suomalaisten lääkäreiden asenteet aktiiviseen eutanasiaan kaikissa erikoisalaryhmissä olivat samansuuntaiset, selkeästi kielteiset. Sen sijaan asenne elämää ylläpitävien hoitojen lopettamiseen oli pääsääntöisesti myönteinen, mutta se vaihteli paljon enemmän. Onkologit olivat valmiimpia lopettamaan kuolevalta potilaalta aktiivihoitoja kuin muut lääkärit. Vanhemmat lääkärit valitsivat useammin konservatiivisen hoitolinjan kuin nuoret. Voidaan päätellä että koulutus ja kokeneisuus antavat laajemman näkemyksen kuolevan potilaan kokonaistilanteeseen, ja ne johtavat usein aktiivihoitojen lopettamiseen potilaan parasta ajatellen. Hoitotestamentin käytön lisääntyminen todennäköisesti helpottaisi nimenomaan kokemattomien lääkäreiden hoitopäätöksiä. Myös sukupuolella oli merkitystä, naiset olivat halukkaampia jatkamaan aktiivihoitoja ja he ottivat voimakkaammin huomioon perheen vetoomuksen aktiivihoidon puolesta. Nuorten lääkäreiden ja naislääkäreiden hoitoratkaisuihin vaikutti ilmeisesti pelko lain rikkomisesta; tutkimuksen mukaan lääkärin laillinen oikeusturva oli heille tärkeämpää kuin muille. Myös asenne- ja arvomaailman erot vaikuttivat päätöksiin; naislääkärit olivat voimakkaammin aktiivista eutanasiaa vastaan ja he olivat myös uskonnollisempia. Parempi tieto lainsäädännöstä ja annetuista eettisistä ohjeista todennäköisesti vaikuttaisi lääkäreiden hoitopäätöksiin. Dementiapotilaalle tehtiin herkemmin aktiivihoitopäätöksiä kuin syöpäpotilaille. Suonensisäisen nestehoidon lopettamiseen suhtauduttiin varsin kielteisesti, potilaalla olevasta tätä vastustavasta hoitotestamentista huolimatta. Parempi tieto prognooseista ja hoitojen todellisista vaikutuksista todennäköisesti vaikuttaisi lääkäreiden hoitoratkaisuihin. Syöpäsäätiön koulutusprojekti vaikutti vain vähän koulutettavien eettisiin hoitoratkaisuihin; valikoituneen ja kokeneen ryhmän asenteet olivat jo alkutilanteessa kontrolleja konservatiivisemmat. Koulutusprojekti osoittautui hyväksi työnohjaukseksi; osallistujien ilmoittama työstressi väheni merkittävästi kurssin aikana. Terveyskeskusten vuodeosastoilla ja hoitokodissa hoidettujen potilaiden kivun määrässä ei ollut eroja; kivun hoito oli hyvällä tasolla kummassakin. Kipuhoitojen kustannuksissakaan ei ollut eroja, kipulääkitys oli suhteellisen halpaa. Tulosten perusteella voidaan päätellä, että terveyskeskusten vuodeosastoilla voidaan hoitaa hyvin iäkkäiden terminaalivaiheessa olevien syöpäpotilaiden kipu. Lääkäristä johtuvat vaihtelut hoitopäätöksissä eivät ole potilaan edun mukaisia. Tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että objektiivisempiin, yksilöllisempiin ja ensisijaisesti potilaan edun mukaisiin hoitoratkaisuihin kuolevan potilaan hoidossa päästään lisäämällä lääkäreille palliatiivisen hoidon koulutusta, kokeneen kollegan tukea ja ammatillista työnohjausta.Modern medical science and technology have given rise to more and more conflicts of interest in the care of terminally ill patients. The resources of the health care system are limited and the consequences of modern treatments for terminal patients might prove problematic. Physicians who treat patients approaching the end of life often face moral, ethical and legal issues involving decision-making, futility, the right to forgo medical treatment, euthanasia and physician-assisted suicide. This survey study evaluated 881 Finnish physicians attitudes to end-of-life decisions by asking attitudes and presenting patient scenarios. Attitudes to active euthanasia were largely reprehensive. In contrast, attitudes to withdrawing life prolonging treatments in terminal care were mostly permissive. The latter attitudes, however, varied greatly according to physicians age, gender and speciality. Young doctors and female doctors made in general more active treatment decisions. Doctors who had more experience in end-of-life care expressed less active attitudes for continuing life supporting treatments. Oncologists differed significantly from internists, surgeons and GPs in having more reserved attitudes for life support in case of terminal patients. These findings underline the importance of advance communication between patient, family and physician: this way the doctor can make an informed decision on the basis of the patient s preferences rather than on the basis of his or her own attitudes and life values. A prospective controlled survey to GPs (n=79) in a one-year, internet-mediated educational project in palliative care showed that the physicians voluntarily participating the project had more experience in terminal care than controls, and they were more conservative in their attitudes towards life support. The education project in palliative care was rated satisfactory by most participants. Ethical end-of-life decision-making did not change much during the one-year project, this mainly due to the former interest, experience and education of this voluntary education group. Nonetheless, this project was shown to have a marked role in relieving work-linked stress among the participants. One of the most difficult tasks in fulfilling the aims of this kind of post-graduate education project is to reach the silent majority of doctors. The quality of pain control in terminal care was studied by a prospective study to cancer patients in health center wards (n=20) and in a hospice (n=30). Pain medication and patients pain expressed on VAS scale during the last week of patients life were evaluated. Pain control was on a good level in the two different health care units. However, some differences were found in the use of pain medication between general practitioner-managed health center wards and a specialist-managed hospice. Costs of pain medication did not differ and were very reasonable. According to this study GP-managed health care wards seem to give qualified pain management for elderly cancer patients

Decision Making in End-of-life Care; influence of physician s training, experience and personal characteristics

Lääketieteellisten hoitomahdollisuuksien kehittyminen johtaa lääkärit yhä useammin ristiriitatilanteeseen lähellä kuolemaa olevan potilaan hoidossa. Liian aktiivinen hoito voi johtaa potilaan kärsimyksien lisääntymiseen ja pitkittymiseen. Kalliiden hoitomuotojen perusteeton jatkaminen vie resursseja muilta niitä kipeästi tarvitsevilta ja toisaalta myös hyvältä palliatiiviselta hoidolta. Päätöksentekotilanteet voivat olla monimutkaisia, varsinkin jos potilas on sairautensa vuoksi kykenemätön ilmaisemaan tahtoaan, jos omaisten toiveet ovat ristiriitaisia, tai jos potilas esittää eutanasiatoiveita. Aikaisemmissa kansainvälisissä tutkimuksissa on todettu lääkäreiden koulutuksen, kulttuuritaustan ja henkilökohtaisten ominaisuuksien sekä asenteiden vaikuttavan eettisiin hoitopäätöksiin. Tutkimushypoteesi Suomalaisten lääkärien hoitovalinnoissa terminaalivaiheen potilaan hoidossa on eroja, joihin vaikuttavat koulutus, ammatillinen kokemus, sekä erilaiset lääkärin omat henkilökohtaiset taustatekijät, elämänkokemukset ja elämänarvot. Tutkimuksen tavoitteet Tämän selvittää terminaalivaiheen hoidon laatua ja toteutumista, sekä niihin vaikuttavia tekijöitä seuraavin keinoin - tutkimalla lääkäreiden hoitovalintoja ja niihin vaikuttavia taustatekijöitä - arvioimalla jatkokoulutuksen vaikutusta lääkäreiden hoitovalintoihin ja asenteisiin - selvittämällä kivunhoidon toteutumista terminaalihoidossa eri hoitoportailla - vertaamalla tuloksia muissa maissa tehtyihin tutkimuksiin Aineistot ja menetelmät Aineisto 1. Osajulkaisut I-III perustuvat kyselytutkimukseen tutkimuslomakkeella, joka lähetettiin vuonna 1999 Suomen Lääkäriliiton jäsenrekisteristä satunnaisesti valitulle otokselle terveyskeskuslääkäreitä (n=500), sisätautilääkäreitä (n=300), kirurgeja (n=300), sekä kaikille onkologeille (syöpätautien erikoislääkärit, n=82). Aineisto 2. Osajulkaisu IV perustuu kyselytutkimukseen samalla tutkimuslomakkeella, joka lähetettiin vuoden mittaiseen terminaalihoidon koulutukseen (Syöpäsäätiö) osallistuville terveyskeskuslääkäreille (n=80) koulutuksen alussa vuonna 1999, sekä Suomen Lääkäriliiton jäsenrekisteristä satunnaisesti valitulle joukolle terveyskeskuslääkäreitä (kontrolliryhmä, n=100). Kysely uusittiin koulutusjakson jälkeen molemmille joukoille. Aineisto 3. Terminaalihoidon kipulääketutkimus (osajulkaisu V) perustuu vuonna 1997-98 kerättyyn seuranta-aineistoon terminaalivaiheen syöpäpotilaista Kangasalan (n=13) ja Virtain (n=7) terveyskeskuksista, sekä Pirkanmaan hoitokodista (n=30). Selvitettiin kivun määrä (VAS jana), käytetty kipulääkitys ja sen kustannukset potilaiden viimeisen elinviikon aikana. Tutkimuslomake (aineistot 1 ja 2) Tutkimuslomakkeessa esitettiin seitsemän kuvitteellista potilastapausta (kuusi syöpäpotilasta, yksi dementiapotilas), joihin vastaajia pyydettiin ottamaan kantaa ( palliatiivinen hoito, aktiivihoito, tehohoito). Hoitopäätökseen vaikuttaneita tekijöitä kysyttiin viisiportaisella Likert -asteikolla (potilaan ja omaisten etu, hoitoresurssit, potilaan ikä, eettiset normit, potilaan ja lääkärin oikeusturva). Viimeisessä potilastapauksessa selvitettiin vastaajien valmiutta luopua erilaisista aktiivisista hoitomuodoista terminaalitilanteessa. Jatkossa esitettiin lääkärin arvomaailmaan liittyviä kysymyksiä ja kysyttiin yleiset taustatiedot. Vastausprosentti aineistossa 1 oli 62% ja aineistossa 2 se oli 51%. Tulokset ja johtopäätökset Suomalaisten lääkäreiden asenteet aktiiviseen eutanasiaan kaikissa erikoisalaryhmissä olivat samansuuntaiset, selkeästi kielteiset. Sen sijaan asenne elämää ylläpitävien hoitojen lopettamiseen oli pääsääntöisesti myönteinen, mutta se vaihteli paljon enemmän. Onkologit olivat valmiimpia lopettamaan kuolevalta potilaalta aktiivihoitoja kuin muut lääkärit. Vanhemmat lääkärit valitsivat useammin konservatiivisen hoitolinjan kuin nuoret. Voidaan päätellä että koulutus ja kokeneisuus antavat laajemman näkemyksen kuolevan potilaan kokonaistilanteeseen, ja ne johtavat usein aktiivihoitojen lopettamiseen potilaan parasta ajatellen. Hoitotestamentin käytön lisääntyminen todennäköisesti helpottaisi nimenomaan kokemattomien lääkäreiden hoitopäätöksiä. Myös sukupuolella oli merkitystä, naiset olivat halukkaampia jatkamaan aktiivihoitoja ja he ottivat voimakkaammin huomioon perheen vetoomuksen aktiivihoidon puolesta. Nuorten lääkäreiden ja naislääkäreiden hoitoratkaisuihin vaikutti ilmeisesti pelko lain rikkomisesta; tutkimuksen mukaan lääkärin laillinen oikeusturva oli heille tärkeämpää kuin muille. Myös asenne- ja arvomaailman erot vaikuttivat päätöksiin; naislääkärit olivat voimakkaammin aktiivista eutanasiaa vastaan ja he olivat myös uskonnollisempia. Parempi tieto lainsäädännöstä ja annetuista eettisistä ohjeista todennäköisesti vaikuttaisi lääkäreiden hoitopäätöksiin. Dementiapotilaalle tehtiin herkemmin aktiivihoitopäätöksiä kuin syöpäpotilaille. Suonensisäisen nestehoidon lopettamiseen suhtauduttiin varsin kielteisesti, potilaalla olevasta tätä vastustavasta hoitotestamentista huolimatta. Parempi tieto prognooseista ja hoitojen todellisista vaikutuksista todennäköisesti vaikuttaisi lääkäreiden hoitoratkaisuihin. Syöpäsäätiön koulutusprojekti vaikutti vain vähän koulutettavien eettisiin hoitoratkaisuihin; valikoituneen ja kokeneen ryhmän asenteet olivat jo alkutilanteessa kontrolleja konservatiivisemmat. Koulutusprojekti osoittautui hyväksi työnohjaukseksi; osallistujien ilmoittama työstressi väheni merkittävästi kurssin aikana. Terveyskeskusten vuodeosastoilla ja hoitokodissa hoidettujen potilaiden kivun määrässä ei ollut eroja; kivun hoito oli hyvällä tasolla kummassakin. Kipuhoitojen kustannuksissakaan ei ollut eroja, kipulääkitys oli suhteellisen halpaa. Tulosten perusteella voidaan päätellä, että terveyskeskusten vuodeosastoilla voidaan hoitaa hyvin iäkkäiden terminaalivaiheessa olevien syöpäpotilaiden kipu. Lääkäristä johtuvat vaihtelut hoitopäätöksissä eivät ole potilaan edun mukaisia. Tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että objektiivisempiin, yksilöllisempiin ja ensisijaisesti potilaan edun mukaisiin hoitoratkaisuihin kuolevan potilaan hoidossa päästään lisäämällä lääkäreille palliatiivisen hoidon koulutusta, kokeneen kollegan tukea ja ammatillista työnohjausta.Modern medical science and technology have given rise to more and more conflicts of interest in the care of terminally ill patients. The resources of the health care system are limited and the consequences of modern treatments for terminal patients might prove problematic. Physicians who treat patients approaching the end of life often face moral, ethical and legal issues involving decision-making, futility, the right to forgo medical treatment, euthanasia and physician-assisted suicide. This survey study evaluated 881 Finnish physicians attitudes to end-of-life decisions by asking attitudes and presenting patient scenarios. Attitudes to active euthanasia were largely reprehensive. In contrast, attitudes to withdrawing life prolonging treatments in terminal care were mostly permissive. The latter attitudes, however, varied greatly according to physicians age, gender and speciality. Young doctors and female doctors made in general more active treatment decisions. Doctors who had more experience in end-of-life care expressed less active attitudes for continuing life supporting treatments. Oncologists differed significantly from internists, surgeons and GPs in having more reserved attitudes for life support in case of terminal patients. These findings underline the importance of advance communication between patient, family and physician: this way the doctor can make an informed decision on the basis of the patient s preferences rather than on the basis of his or her own attitudes and life values. A prospective controlled survey to GPs (n=79) in a one-year, internet-mediated educational project in palliative care showed that the physicians voluntarily participating the project had more experience in terminal care than controls, and they were more conservative in their attitudes towards life support. The education project in palliative care was rated satisfactory by most participants. Ethical end-of-life decision-making did not change much during the one-year project, this mainly due to the former interest, experience and education of this voluntary education group. Nonetheless, this project was shown to have a marked role in relieving work-linked stress among the participants. One of the most difficult tasks in fulfilling the aims of this kind of post-graduate education project is to reach the silent majority of doctors. The quality of pain control in terminal care was studied by a prospective study to cancer patients in health center wards (n=20) and in a hospice (n=30). Pain medication and patients pain expressed on VAS scale during the last week of patients life were evaluated. Pain control was on a good level in the two different health care units. However, some differences were found in the use of pain medication between general practitioner-managed health center wards and a specialist-managed hospice. Costs of pain medication did not differ and were very reasonable. According to this study GP-managed health care wards seem to give qualified pain management for elderly cancer patients

Changing training needs of port workers due to future trends

AbstractThe operating environment in ports has changed considerably during the past decades. The public ownership is decreased at the same time when the private international operators have taken bigger involvement in business. The technological development has been rapid. Vessel sizes increase all the time, the share of container cargo increases and due to the cargo handling automation the cargo is handled much faster. As a result of more globalized trade, the containers handled in the port have much more variety regarding to their geographical origin or destination. The development of port operations has posed new requirements for port workers. The traditional port worker requirements were ability to do heavy physical work in a group. Due to automation, the work requires less physical strength. In addition, the work is increasingly done in small group without supervisor's presence or completely alone. As the number of handled cargo per worker has increased and the variety of the origins of the cargo has increased, the probability that some threats emerge has also grown. Therefore, nowadays part of the port work is the ability to observe exceptions and decide whether these should be reported before the threats become crisis situation, as an example of changed working requirement. The purpose of this paper is to propose how the recent and future trends of the port operations affects for the education and training needs of port workers in Europe. The question is addressed at first by studying status quo of port worker conditions in the European port sector and then evaluating the development of Finnish educational system by using case study research methodology. In Finland, 80–90% of the foreign trade is transported via ports making Finland as suitable case. Case study research included qualitative research methods such as interviews. In addition, the Finnish system is compared with the systems of other European countries and ILO regulations. As a result, this paper considers pros and cons of harmonizing port work education and training in European Union countries

Does special education in palliative medicine make a difference in end-of-life decision-making?

Abstract Background Characteristics of the physician influence the essential decision-making in end-of-life care. However, the effect of special education in palliative medicine on different aspects of decision-making in end-of-life care remains unknown. The aim of this study was to explore the decision-making in end-of-life care among physicians with or without special competency in palliative medicine (cPM). Methods A questionnaire including an advanced lung cancer patient-scenario with multiple decision options in end-of-life care situation was sent to 1327 Finnish physicians. Decisions to withdraw or withhold ten life-prolonging interventions were asked on a scale from 1 (definitely would not) to 5 (definitely would) – first, without additional information and then after the family’s request for aggressive treatment and the availability of an advance directive. Values from chronological original scenario, family’s appeal and advance directive were clustered by trajectory analysis. Results We received 699 (53%) responses. The mean values of the ten answers in the original scenario were 4.1 in physicians with cPM, 3.4 in general practitioners, 3.4 in surgeons, 3.5 in internists and 3.8 in oncologists (p < 0.05 for physicians with cPM vs. oncologists and p < 0.001 for physicians with cPM vs. others). Younger age and not being an oncologist or not having cPM increased aggressive treatment decisions in multivariable logistic regression analysis. The less aggressive approach of physicians with cPM differed between therapies, being most striking concerning intravenous hydration, nasogastric tube and blood transfusions. The aggressive approach increased by the family’s request (p < 0.001) and decreased by an advance directive (p < 0.001) in all physicians, regardless of special education in palliative medicine. Conclusion Physicians with special education in palliative medicine make less aggressive decisions in end-of-life care. The impact of specialty on decision-making varies among treatment options. Education in end-of-life care decision-making should be mandatory for young physicians and those in specialty training

Changes in attitudes towards hastened death among Finnish physicians over the past sixteen years

Abstract Background The ethics of hastened death are complex. Studies on physicians’ opinions about assisted dying (euthanasia or assisted suicide) exist, but changes in physicians’ attitudes towards hastened death in clinical decision-making and the background factors explaining this remain unclear. The aim of this study was to explore the changes in these attitudes among Finnish physicians. Methods A questionnaire including hypothetical patient scenarios was sent to 1182 and 1258 Finnish physicians in 1999 and 2015, respectively. Two scenarios of patients with advanced cancer were presented: one requesting an increase in his morphine dose to a potentially lethal level and another suffering a cardiac arrest. Physicians’ attitudes towards assisted death, life values and other background factors were queried as well. The response rate was 56%. Results The morphine dose was increased by 25% and 34% of the physicians in 1999 and 2015, respectively (p < 0.001). Oncologists approved the increase most infrequently without a significant change between the study years (15% vs. 17%, p = 0.689). Oncological specialty, faith in God, female gender and younger age were independent factors associated with the reluctance to increase the morphine dose. Euthanasia, but not assisted suicide, was considered less reprehensible in 2015 (p = 0.008). In both years, most physicians (84%) withheld cardiopulmonary resuscitation. Conclusion Finnish physicians accepted the risk of hastening death more often in 2015 than in 1999. The physicians’ specialty and many other background factors influenced this acceptance. They also regarded euthanasia as less reprehensible now than they did 16 years ago