Kidney transplantation in Brazil and its geographic disparity

The Brazilian National Transplantation System coordinates and regulates perhaps the largest public transplantation program worldwide. Since its implementation in 1997, the number of kidney transplantations increased from 920 (5.8 pmp) in 1998, to 4,630 (24.1 pmp) in 2010. This growth was primarily due to the increased number of effective donors (from 1.8 pmp in 1998 to 9.3 pmp in 2010), with a corresponding increased number of kidneys transplanted from deceased donors (3.8 pmp in 1999 versus 9.9 pmp in 2010).The number of kidney transplantations from living donors has not increased significantly, from 1,065 (6.7 pmp) in 1998 to 1,641 (8.6 pmp) in 2010, either as a consequence of the observed increase in the deceased donor program or perhaps because of strict government regulations allowing only transplantations from related donors. From 2000 to 2009, the mean age of living donors increased from 40 to 45 years, while it increased from 33 to 41 years for deceased donors, of whom roughly 50% die of stroke. There are clear regional disparities in transplantation performance across the national regions. While the state of São Paulo is ranked first in organ donation and recovery (22.5 pmp), some states of the Northern region have much poorer performances. These disparities are directly related to different regional population densities, gross domestic product distribution, and number of trained transplantation physicians. The initial evaluation of the centers with robust outcomes indicates no clear differences in graft survival in comparison with centers in the USA and Europe. Ethnicity and time on dialysis, but not the type of immunosuppressive regimen, decisively influence the measured outcomes. Since the implementation of national clinical research regulations in 1996, Brazilian centers have participated in a number of national and international collaborative trials for the development of immunosuppressive regimens. Besides the challenge of reducing the regional disparities related to access to transplantation, further improvements can be obtained by the creation of a national registry of the outcomes of transplanted patients and living donors, and also by the promotion of clinical and experimental studies to better understand the transplantation-related immune response of the Brazilian population.O Sistema Nacional de Transplantes (SNT) Brasileiro coordena e regulamenta o, provavelmente, maior programa de transplantes públicos do mundo. Desde o seu estabelecimento, em 1997, o número de transplantes renais aumentou de 920 (5,8 pmp), em 1988, para 4.630 (24,1 pmp), em 2010. Esse crescimento foi primariamente devido ao aumento no número de doadores efetivos (de 1,8 pmp em 1998 para 9,3 pmp em 2010), com aumento correspondente no número de rins transplantados de doadores falecidos (3,8 pmp em 1999 versus 9,9 pmp em 2010). O número de rins transplantados com órgãos de doadores vivos não aumentou significativamente, 1.065 (6,7 pmp), em 1998, para 1.641 (8,6 pmp), em 2010, tanto em consequência do melhor desempenho do programa de doadores falecidos, como talvez também devido a mais restrita regulamentação, permitindo apenas doação entre doadores vivos relacionados. De 2000 a 2009, a idade média dos doadores vivos aumentou de 40 para 45 anos, e a dos doadores falecidos, de 33 para 41 anos, com eventos cerebrovasculares sendo responsáveis por 50% dos episódios de óbito atualmente. Existem disparidades geográficas evidentes nos desempenhos entre as 5 regiões nacionais. Enquanto o estado de São Paulo ocupa a primeira posição em doação e captação de órgãos (22,5 pmp), alguns estados da região Norte apresentam pequena ou nenhuma atividade de transplante. Essas disparidades estão diretamente relacionadas à densidade populacional regional, ao produto interno bruto e ao número de médicos com treinamento em transplante. A avaliação inicial de desfechos clínicos robustos não indica diferenças nas sobrevidas do enxerto em comparação com as observadas nos EUA e na Europa. A etnia e o tempo em diálise, mas não o tipo de imunossupressão, apresentam influência decisiva nos desfechos medidos. A regulamentação nacional da pesquisa clínica foi implementada a partir de 1996, permitindo a participação de centros brasileiros em numerosos estudos clínicos nacionais e internacionais para o desenvolvimento de regimes imunossupressores. Acompanhando o desafio de atenuar as disparidades regionais no acesso ao transplante, o sistema pode ser aperfeiçoado pela criação de um registro nacional para receptores de transplante e de doadores vivos de rins e também pela promoção de estudos clínicos e experimentais voltados a melhor compreender a resposta imune relacionada ao transplante em nossa população.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)Santa Casa de Misericórdia de Porto AlegreFaculdade de Medicina de São José do Rio PretoUniversidade Federal do CearáUniversidade de São PauloUNIFESPSciEL

Alemtuzumab induction in kidney transplant recipients

INTRODUCTION: Induction therapy has been used in sensitized patients, re-transplants, and in patients who have high risk to delayed graft function (DGF) after renal transplantation. METHODS: Retrospective study with aim to compare transplant endpoints between recipients of deceased donors which have received induction with alemtuzumab (n = 9) versus thymoglobulin (n = 18). Patients were matched for age, duration of dialysis treatment and cold ischemia time. RESULTS: There were no differences at demographic characteristics. All patients received kidney grafts from deceased donors and 67% of these donors met the expanded criteria. The incidence of DFG was similar in alemtuzumab and thymoglobulin groups, 55% and 56%. At 12 months, rates of rejection free survival (67% versus 89%, p = 0,13), graft survival (62,5% versus 76,6%; p = 0,73), graft with death censored (62,5% versus 76,6%; p = 0,82) and patient survival (83,3% versus 81,2%; p = 0,63) were similar between the two groups. Viral infections and renal function were similar between groups. At the end of the first month, alemtuzumab patients displayed a fewer lymphocyte number (135 ± 78 versus 263 ± 112 N/mm³, p < 0,05) followed by a more rapid recovery after 3 months (day 90: 683 ± 367 versus 282 ± 72 N/mm³; p < 0,05). Cost associated with alemtuzumab and thymoglobulin inductions therapies were R$1,388.00 and R$ 7,398.00. CONCLUSION: In this cohort of patients, alemtuzumab induction showed efficacy and safety comparable to thymoglobulin but with significant cost reduction.INTRODUÇÃO: Terapias de indução são usualmente utilizadas em receptores sensibilizados contra antígenos HLA, retransplantes e pacientes com risco de apresentar função tardia do enxerto (FTE). MÉTODO: Estudo retrospectivo com objetivo de avaliar os desfechos do transplante renal com doador falecido em pacientes que receberam indução com alentuzumabe (n = 9). Os pacientes do grupo controle, pareados conforme idade do receptor, tempo em diálise e tempo de isquemia fria, receberam timoglobulina (n = 18). RESULTADOS: Não houve diferença nas características demográficas entre os grupos. A idade média dos receptores foi de 47 anos e dos doadores, de 59 anos. Entre os doadores, 67% apresentavam critério expandido. A incidência de FTE foi de 55% e 56%, respectivamente. Ao final do primeiro ano, não houve diferença nas sobrevidas livre de rejeição aguda comprovada por biópsia (67,0% e 84,6%, p = 0,26), do paciente (83,3% e 81,2%; p = 0,63), do enxerto (62,5% e 66,7%; p = 0,82), do enxerto com óbito censorado (62,5% e 76,6%; p = 0,73) e na função renal (depuração de creatinina: 61,6 ± 18,2 versus 52,7 ± 26,1 mL/min, p = 0,503). Houve maior redução na contagem de linfócitos no sangue periférico no grupo alentuzumabe (dia 14:172 ± 129 versus 390 ± 195 N/mm³, p < 0,05; dia 30: 135 ± 78 versus 263±112 N/mm³, p < 0,05), porém com retorno mais rápido a valores normais após o transplante (dia 90: 683 ± 367 versus 282 ± 72 N/mm³, p < 0,05; dia 360: 1269 ± 806 versus 690±444 N/mm³, p < 0,05). O custo do tratamento com alentuzumabe foi de R$1.388,00, enquanto que o custo médio com timoglobulina foi de R$ 7.398,00. CONCLUSÃO: Essa experiência com alentuzumabe não demonstrou eficácia e/ou segurança superiores aos regimes com timoglobulina, apesar do custo ser em média cinco vezes menor.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Departamento de Medicina Hospital do Rim e HipertensãoUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Departamento de Patologia, Transplante Renal e NefropatologiaUNIFESP, Depto. de Medicina Hospital do Rim e HipertensãoUNIFESP, Depto. de Patologia, Transplante Renal e NefropatologiaSciEL

Eficácia, tolerabilidade e segurança do uso do sirolimo após o transplante renal Sirolimus efficacy, tolerability, and safety for treatment after kidney transplantation

INTRODUÇÃO: Sirolimo (SRL) é um imunossupressor com conhecida eficácia e perfil de segurança na profilaxia da rejeição aguda após o transplante renal. OBJETIVOS: Avaliar eficácia, tolerabilidade e segurança do uso do SRL e de prednisona em associação a ciclosporina (CSA) ou tacrolimo (TAC) após o transplante renal. METODOLOGIA: Estudo retrospectivo de 332 receptores de transplantes renais realizados entre 1999 e 2006. O desfecho primário foi a falha de tratamento, definida como a incidência cumulativa de rejeição aguda confirmada por biópsia (RACB), perda do enxerto, óbito ou descontinuação do SRL. RESULTADOS: Dos 332 transplantes, 92% foram com doador vivo. A média de idade dos receptores foi de 37 anos, sendo 65% homens, 46% brancos e 6% diabéticos. SRL foi associado a CSA ou TAC em 70,8% e 29,2% dos pacientes. A incidência de falha de tratamento foi de 22,2% e de 47,8% no final do primeiro e do quinto ano de transplante, sem diferença entre pacientes recebendo CSA ou TAC. Ao final do quinto ano, as sobrevidas do paciente, do enxerto, do enxerto censorando o óbito e livre de RACB foram de 92,8%, 86,1%, 92,7% e 82,2%, respectivamente. O tratamento com SRL foi interrompido em 27,1% dos pacientes: 22,9% em razão de reações adversas e 3,3% devido à ineficácia. Os principais motivos de suspensão do SRL foram dislipidemia (6,0%), disfunção do enxerto (5,2%), proteinúria (4,5%), infecções (1,5%), dificuldade de cicatrização (1,2%) e anemia (0,9%). CONCLUSÃO: Na população estudada, a eficácia e a segurança do SRL foram semelhantes quando combinado com CSA ou TAC. A tolerabilidade oral foi adequada considerando-se a relativa baixa taxa de interrupção do uso de SRL.<br>INTRODUCTION: Sirolimus (SRL) is an immunosuppressive drug with confirmed efficacy and safety profile in the prophylaxis of acute rejection after renal transplantation. OBJECTIVES: To assess the efficacy, safety, and tolerability of SRL and prednisone in combination with cyclosporine (CSA) or tacrolimus (TAC) after renal transplantation. METHODS: Retrospective study of 332 renal transplant recipients from 1999 to 2006. Primary outcome included treatment failure, defined as the cumulative incidence of biopsy-proven acute rejection, graft loss, death, or SRL discontinuation. RESULTS: Living donors were the primary source of kidneys (92%). Regarding the recipients, mean age was 37 years, 65% were males, 46% were white, and the prevalence of diabetes was 6%. Sirolimus was combined with CSA and TAC in 70.8% and 29.2% of patients, respectively. Treatment failure rates at the first and fifth year of transplantation were 22.2% and 47.8%, respectively, without difference between the groups receiving CSA and TAC. At five years, the survival rates were as follows: patient's, 92.8%; graft's, 86.1%; deathcensored graft's, 92.7%; and free from biopsy-proven acute rejection, 82.2%. Treatment with SRL was discontinued in 27.1% of the patients, due to adverse effects (22.9%) and inefficacy (3.3%). The main reasons for SRL discontinuation were as follows: dyslipidemia (6%); graft dysfunction (5.2%); proteinuria (4.5%); infection (1.5%); delayed wound healing (1.2%); and anemia (0.9%). CONCLUSION: In this cohort of patients, SRL efficacy and safety were similar when combined with either CSA or TAC. Oral tolerability was adequate, considering the relatively low SRL discontinuation rate

Erratum to: Guidelines for the use and interpretation of assays for monitoring autophagy (3rd edition) (Autophagy, 12, 1, 1-222, 10.1080/15548627.2015.1100356

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