Порівняльний аналіз стандарту ISO 9001:2015 та Настанови з належної клінічної практики: базис для удосконалення управління клінічними випробуваннями

The comparative analysis of the iso 9001:2015 standard and Good Clinical Practice guidelines: the framework for improving management of clinical trialsThe principal concept of the ICH Q8, Q9 and Q10 guidelines is to encourage implementation of scientific and systematic approaches for quality assurance of pharmaceutical products. Clinical trials, which are the crucially important part of the pharmaceutical research and development process, are outside of these guidelines, and it actualizes the issue on introducing quality management into clinical trials.Aim. To analyze the ISO 9001 quality management methodology and the Addendum to GCP requirements in order to elaborate the methodical background for its combined use that will provide the effective work of the quality management system while achieving GCP compliance. Materials and methods. The methods of the comparative analysis, synthesis, generalization, abstraction and content analysis were used to determine the possibility of ISO 9001:2015 and ICH GCP integration.Results. The Addendum to GCPdemonstrates the conformity of its provisions with prominent trends of quality management confirmed by the ISO 9001:2015 standard. The Addendum to GCP declares that the quality management system should use a risk-based approach, which allows conducting clinical trials more efficiently.Conclusions. The ICH GCP framework can be easily and effectively integrated into the ISO 9001 quality management system of a particular clinical study, as well as in the entire system of quality assurance during the drug lifecycle. Further studies should be focused on development of the practical approaches and methods for implementation of the risk-based quality management in clinical trials.Актуальность. Принципиальной концепцией руководств ICH Q8, Q9 и Q10 является способствование внедрению научного и систематического подходов к обеспечению качества лекарственных средств. Клинические исследования, которые составляют чрезвычайно важную часть процесса фармацевтического исследования и разработки, находятся вне сферы данных руководств, что делает актуальным вопрос о внедрении управления качеством в клинические исследования.Поэтому целью работы является проведение анализа методологии управления качеством, приведенной в стандарте ISO 9001, и требований Дополнения к руководству Надлежащей клинической практики, что является необходимым для создания методического основания для их согласованного использования и обеспечения эффективной работы системы управления качеством одновременно с достижением соответствия требованиям GCP.Материалы и методы. Методы сравнительного анализа, синтеза, генерализации, абстракции и контент-анализа были использованы для определения возможности интеграции ISO 9001:2015 и ICH GCP.Результаты и обсуждение. Анализ положений дополнения к GCP свидетельствует о его согласованности с передовыми трендами управления качеством, закрепленными в стандарте ISO 9001:2015. Также обновленная версия GCP устанавливает, что система управления качеством должна использовать риск-ориентированный подход, что позволит более эффективно проводить клинические исследования.Выводы. Методология ICH GCP может эффективно и без затруднений быть интегрирована как в систему управления качеством ISO 9001 отдельного исследования, так и в общую систему обеспечения качества лекарственного средства, которая охватывает весь его жизненный цикл. Последующие исследования будут ориентированы на разработку практических подходов и методик для имплементации риск-ориентированного менеджмента в клинических исследованиях.Принциповою концепцією керівництв ICH Q8, Q9 та Q10 є сприяння впровадженню наукового та систематичного підходів до забезпечення якості лікарських засобів. Клінічні випробування, які становлять надзвичайно важливу частину процесу фармацевтичного дослідження та розробки, знаходяться за межами цих керівництв, що робить актуальним питання щодо впровадження управління якістю у клінічні випробування.Тому метою роботи є проведення аналізу методології управління якістю, наведеної у стандартах ISO 9001 та вимогах Доповнення до керівництва з Належної клінічної практики, що є необхідним для створення методичного підґрунтя для їх узгодженого використання та забезпечення ефективної роботи системи управління якістю одночасно з досягненням відповідності вимогам GCP.Матеріали та методи. Методи порівняльного аналізу, синтезу, генералізації, абстракції та контент-аналізу були використані для визначення можливості інтеграції ISO 9001:2015 та ICH GCP.Результати. Аналіз положень доповнення до GCP свідчить про його узгодженість з провідними трендами управління якістю, закріпленими у стандарті ISO 9001:2015. Також оновлена версія GCP встановлює, що система управління якістю повинна використовувати ризик-орієнтований підхід, що дозволить більш ефективно проводити клінічні випробування.Висновки. Методологія ICH GCP може бути ефективно та без ускладнень інтегрована як у систему управління якістю ISO 9001 окремого дослідження, так і в загальну систему забезпечення якості лікарського засобу, яка охоплює весь його життєвий цикл. Подальші дослідження будуть спрямовані на розробку практичних підходів та методик для імплементації ризик-орієнтованого менеджменту в клінічних випробуваннях

Відмінності антитромбоцитарного лікування із застосуванням ацетилсаліцилової кислоти

According to the statistical forecasting the cardiovascular mortality will be 25 million cases per year in 2020. Therefore, the search for effective ways to treat and prevent cardiovascular diseases is the primary objective of the current medicine. It has been shown that one of the main groups of drugs that positively affect the duration and quality of life, are antiplatelet agents. Acetylsalicylic acid is an antiplatelet agent that is most widely used for both the primary and secondary prevention of cardiovascular diseases. This article discusses the problems of aspirin resistance, possible ways to improve the efficacy and safety of acetylsalicylic acid therapy, the impact of gender on its effectiveness, and others. There is the need for further development of methods for determining the mechanisms of formation of sensitivity and the rational prescription and correction of the therapy with acetylsalicylic acid.Согласно данным статистического прогнозирования сердечно-сосудистая смертность на 2020 год составит 25 млн случаев в год. Поэтому поиск эффективных путей лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний является приоритетной задачей медицины настоящего. Показано, что одной из основных групп препаратов, которые положительно влияют на продолжительность и качество жизни, являются антитромбоцитарные агенты. Ацетилсалициловая кислота является антитромбоцитарным препаратом, который наиболее широко используется как для первичной, так и для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В этой статье обсуждаются проблемы аспиринорезистентности, возможные пути повышения эффективности и безопасности применения ацетилсалициловой кислоты, влияние гендерных факторов на ее эффективность и др. Обозначена необходимость дальнейшей разработки методов определения механизмов формирования чувствительности и рационального назначения и коррекции терапии с применением ацетилсалициловой кислоты.Згідно з даними статистичного прогнозування серцево-судинна смертність на 2020 рік сягне 25 млн випадків на рік. Тому пошук ефективних шляхів лікування і профілактики серцево-судинних захворювань є пріоритетним завданням медицини сьогодення. Доведено, що однією з основних груп препаратів, які позитивно впливають на тривалість та якість життя, є антитромбоцитарні агенти. Ацетилсаліцилова кислота є антитромбоцитарним препаратом, що найбільш широко використовується як для первинної, так і для вторинної профілактики серцево-судинних захворювань. У наведеній статті обговорюються проблеми аспіринорезистентності, можливі шляхи підвищення ефективності та безпеки застосування ацетилсаліцилової кислоти, вплив гендерних чинників на її ефективність та ін. Окреслена необхідність подальшої розробки методів визначення механізмів формування чутливості у випадку аспіринорезистентності та раціонального призначення і корекції терапії із застосуванням ацетилсаліцилової кислоти

Підвищення раціональності лікарської терапії у літніх хворих терапевтичного профілю

Taking into account the tendency to aging population around the world, as well as the frequency of occurrence, polymorbidity and peculiarities of the course of the concomitant pathology in elderly the increase of the rationality of pharmacotherapy in this group of patients has a significant medical and social value.Aim. To increase the rational use of drugs in the elderly and old age.Materials and methods. 105 Inpatient medical histories of patients aged over 65 years old were analyzed for the purpose of conformity of drug prescribing with the international recommendations of the American Geriatric Association of 2015. These recommendations included the correlation of a particular drug to the category of drugs that are not recommended for use in the elderly or the category of drugs which use should be avoided in certain diseases and syndromes, or potentially dangerous.Results. In 73 % of cases there were prescriptions of drugs included in the list of those that were not recommended in elderly patients with different strength of evidence and contraindications. In addition, in 34.4 % of observations, the inappropriateness of the prescription of individual drugs was identified, and in 57.1 % there was incorrect dosing according to the standardized Medication Appropriateness Index. A high level of polypragmasy was revealed.Conclusions. Conclusions are made concerning the ways of improving the rationality of drug therapy of elderly patients.Учитывая тенденцию к старению населения во всем мире, а также частоту встречаемости, полиморбидность и особенности течения сопутствующей патологии у пожилых больных, повышение рациональности фармакотерапии этой группы пациентов имеет значительный медико-социальный вес.Цель работы. Повышение рациональности использования лекарственных препаратов у лиц пожилого и старческого возраста.Материалы и методы. Проанализировано 105 стационарных историй болезни пациентов в возрасте старше 65 лет на предмет соответствия назначений препаратов международным рекомендациям Американской гериатрической ассоциации 2015 года. Последние предусматривали соотнесение определенного препарата к категориям либо не рекомендованных к применению у пожилых людей, либо применение которых следует избегать при определенных заболеваниях и синдромах, либо потенциально опасных. Результаты. В 73 % случаев установлено назначение лекарственных препаратов, входящих в списки не рекомендованных у пожилых пациентов с разной силой доказательств и противопоказаний. Кроме того, в 34,4 % наблюдений установлена нерациональность назначения отдельных препаратов и в 57,1 % – некорректное дозирование согласно стандартизированному показателю Medication Appropriateness Index. Обнаружен высокий уровень полипрагмазии.                                              Выводы. Сделаны выводы о путях повышения рациональности лекарственного лечения пожилых пациентов.Враховуючи тенденцію до старіння населення у всьому світі, а також частоту зустрічаємості, поліморбідність та особливості перебігу супутньої патології у літніх хворих, підвищення раціональності фармакотерапії цієї групи пацієнтів мають значну медико-соціальну вагу.Мета роботи. Підвищення раціональності використання лікарських препаратів у осіб літнього і похилого віку.Матеріали та методи. Проаналізовано 105 стаціонарних історій хвороби пацієнтів у віці старше 65 років на предмет відповідності призначень препаратів міжнародним рекомендаціям Американської геріатричної асоціації 2015 року. Останні передбачали співвіднесення певного препарату до категорій або не рекомендованих до застосування у літніх людей, або застосування яких слід уникати при певних захворюваннях і синдромах, або які є потенційно небезпечними.Результати. У 73 % випадків встановлено призначення лікарських препаратів, що входять у списки не рекомендованих у літніх пацієнтів з різною силою доказів та протипоказань. Крім того, в 34,4 % спостережень встановлена нераціональність призначення окремих препаратів і в 57,1 % – некоректне дозування за стандартизованим показником Medication Appropriateness Index. Виявлений високий рівень поліпрагмазії.Висновки. Зроблені висновки щодо шляхів підвищення раціональності лікарського лікування літніх пацієнтів

Перспективи застосування в клінічній медицині комплексу артишоку та часнику

Today herbal medicines become more and more popular in the world due to their inherent advantages over drugs of the chemical origin. A long historical experience of application, the high safety profile, its complex action, as well as the possibility of the long-term use without significant side effects cause an increase in their consumption around the world. At the same time, the practice of using herbal medicines is significantly hindered by the lack of scientific information about their mechanisms of action, potential adverse reactions, contraindications and interactions with other drugs and food. The publication considers scientometric data on the possible use of medicines based on leaves of artichoke and garlic in the clinical medicine. The existing information based on the preclinical and clinical studies has been analyzed. Particular attention is paid to the results of controlled clinical trials. The attention is drawn to very good tolerability and safety of herbal medicines from artichoke and garlic, which, in particular, allows their use in children, geriatric patients, pregnancy, etc. The conclusion has been made that these medicines have significant prospects for widespread use, and the existing scientific data allow their wide clinical use separately and in combination with a variety of diseases and pathological conditions.Препараты растительного происхождения приобретают в современном мире все большую популярность в силу присущих им преимуществ по сравнению с лекарствами химического происхождения. Длительный исторический опыт применения, высокий профиль безопасности, комплексность действия и возможность длительного применения без существенных побочных явлений обусловливают рост их потребления по всему миру. В то же время практика использования растительных препаратов существенно сдерживается недостаточным объемом научных сведений об их механизмах действия, потенциальных побочных реакциях, противопоказаниях и взаимодействии с другими препаратами и пищей. В публикации рассмотрены наукометрические данные о возможностях применения в клинической медицине препаратов на основе листьев артишока посевного и чеснока. Проанализирована существующая информация, базирующаяся на доклинических и клинических исследованиях. Особое внимание уделено результатам контролируемых клинических исследований. Обращается внимание на очень хорошую переносимость и безопасность растительных препаратов из артишока и чеснока, что в частности позволяет их применение у детей, геронтологических больных, при беременности и т. п. Делается вывод, что упомянутые препараты имеют значительные перспективы для широкого применения, а существующие научные данные позволяют их широкое клиническое использование отдельно и в комбинации при целом ряде заболеваний и патологических состояний.Препарати рослинного походження набувають у сучасному світі все більшої популярності через властиві їм переваги порівняно з ліками хімічного походження. Тривалий історичний досвід застосування, високий профіль безпеки, комплексність впливу і можливість тривалого застосування без істотних побічних явищ обумовлюють ріст їх споживання у всьому світі. Але практика використання рослинних препаратів суттєво стримується недостатнім обсягом наукових відомостей щодо способу їх дії, потенційних побічних реакцій, протипоказань і взаємодії з іншими препаратами та їжею. В публікації розглянуті наукометричні дані щодо можливостей застосування в клінічній медицині препаратів на основі листя артишоку посівного та часнику. Проаналізована існуюча інформація, що базується на доклінічних та клінічних дослідженнях. Особлива увага приділена результатам контрольованих клінічних досліджень. Звертається увага на дуже добру переносимість та безпеку рослинних препаратів з артишоку та часнику, що зокрема дозволяє їх застосування у дітей, геронтологічних хворих, при вагітності тощо. Зроблений висновок, що згадані препарати мають значні перспективи до широкого застосування, а існуючі наукові дані дозволяють їх широке клінічне використання окремо та у комбінації при цілій низці захворювань та патологічних станів

Порівняльний аналіз стандарту ISO 9001:2015 та Настанови з належної клінічної практики: базис для удосконалення управління клінічними випробуваннями

The comparative analysis of the iso 9001:2015 standard and Good Clinical Practice guidelines: the framework for improving management of clinical trialsThe principal concept of the ICH Q8, Q9 and Q10 guidelines is to encourage implementation of scientific and systematic approaches for quality assurance of pharmaceutical products. Clinical trials, which are the crucially important part of the pharmaceutical research and development process, are outside of these guidelines, and it actualizes the issue on introducing quality management into clinical trials.Aim. To analyze the ISO 9001 quality management methodology and the Addendum to GCP requirements in order to elaborate the methodical background for its combined use that will provide the effective work of the quality management system while achieving GCP compliance. Materials and methods. The methods of the comparative analysis, synthesis, generalization, abstraction and content analysis were used to determine the possibility of ISO 9001:2015 and ICH GCP integration.Results. The Addendum to GCPdemonstrates the conformity of its provisions with prominent trends of quality management confirmed by the ISO 9001:2015 standard. The Addendum to GCP declares that the quality management system should use a risk-based approach, which allows conducting clinical trials more efficiently.Conclusions. The ICH GCP framework can be easily and effectively integrated into the ISO 9001 quality management system of a particular clinical study, as well as in the entire system of quality assurance during the drug lifecycle. Further studies should be focused on development of the practical approaches and methods for implementation of the risk-based quality management in clinical trials.Актуальность. Принципиальной концепцией руководств ICH Q8, Q9 и Q10 является способствование внедрению научного и систематического подходов к обеспечению качества лекарственных средств. Клинические исследования, которые составляют чрезвычайно важную часть процесса фармацевтического исследования и разработки, находятся вне сферы данных руководств, что делает актуальным вопрос о внедрении управления качеством в клинические исследования.Поэтому целью работы является проведение анализа методологии управления качеством, приведенной в стандарте ISO 9001, и требований Дополнения к руководству Надлежащей клинической практики, что является необходимым для создания методического основания для их согласованного использования и обеспечения эффективной работы системы управления качеством одновременно с достижением соответствия требованиям GCP.Материалы и методы. Методы сравнительного анализа, синтеза, генерализации, абстракции и контент-анализа были использованы для определения возможности интеграции ISO 9001:2015 и ICH GCP.Результаты и обсуждение. Анализ положений дополнения к GCP свидетельствует о его согласованности с передовыми трендами управления качеством, закрепленными в стандарте ISO 9001:2015. Также обновленная версия GCP устанавливает, что система управления качеством должна использовать риск-ориентированный подход, что позволит более эффективно проводить клинические исследования.Выводы. Методология ICH GCP может эффективно и без затруднений быть интегрирована как в систему управления качеством ISO 9001 отдельного исследования, так и в общую систему обеспечения качества лекарственного средства, которая охватывает весь его жизненный цикл. Последующие исследования будут ориентированы на разработку практических подходов и методик для имплементации риск-ориентированного менеджмента в клинических исследованиях.Принциповою концепцією керівництв ICH Q8, Q9 та Q10 є сприяння впровадженню наукового та систематичного підходів до забезпечення якості лікарських засобів. Клінічні випробування, які становлять надзвичайно важливу частину процесу фармацевтичного дослідження та розробки, знаходяться за межами цих керівництв, що робить актуальним питання щодо впровадження управління якістю у клінічні випробування.Тому метою роботи є проведення аналізу методології управління якістю, наведеної у стандартах ISO 9001 та вимогах Доповнення до керівництва з Належної клінічної практики, що є необхідним для створення методичного підґрунтя для їх узгодженого використання та забезпечення ефективної роботи системи управління якістю одночасно з досягненням відповідності вимогам GCP.Матеріали та методи. Методи порівняльного аналізу, синтезу, генералізації, абстракції та контент-аналізу були використані для визначення можливості інтеграції ISO 9001:2015 та ICH GCP.Результати. Аналіз положень доповнення до GCP свідчить про його узгодженість з провідними трендами управління якістю, закріпленими у стандарті ISO 9001:2015. Також оновлена версія GCP встановлює, що система управління якістю повинна використовувати ризик-орієнтований підхід, що дозволить більш ефективно проводити клінічні випробування.Висновки. Методологія ICH GCP може бути ефективно та без ускладнень інтегрована як у систему управління якістю ISO 9001 окремого дослідження, так і в загальну систему забезпечення якості лікарського засобу, яка охоплює весь його життєвий цикл. Подальші дослідження будуть спрямовані на розробку практичних підходів та методик для імплементації ризик-орієнтованого менеджменту в клінічних випробуваннях

Відмінності антитромбоцитарного лікування із застосуванням ацетилсаліцилової кислоти

According to the statistical forecasting the cardiovascular mortality will be 25 million cases per year in 2020. Therefore, the search for effective ways to treat and prevent cardiovascular diseases is the primary objective of the current medicine. It has been shown that one of the main groups of drugs that positively affect the duration and quality of life, are antiplatelet agents. Acetylsalicylic acid is an antiplatelet agent that is most widely used for both the primary and secondary prevention of cardiovascular diseases. This article discusses the problems of aspirin resistance, possible ways to improve the efficacy and safety of acetylsalicylic acid therapy, the impact of gender on its effectiveness, and others. There is the need for further development of methods for determining the mechanisms of formation of sensitivity and the rational prescription and correction of the therapy with acetylsalicylic acid.Согласно данным статистического прогнозирования сердечно-сосудистая смертность на 2020 год составит 25 млн случаев в год. Поэтому поиск эффективных путей лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний является приоритетной задачей медицины настоящего. Показано, что одной из основных групп препаратов, которые положительно влияют на продолжительность и качество жизни, являются антитромбоцитарные агенты. Ацетилсалициловая кислота является антитромбоцитарным препаратом, который наиболее широко используется как для первичной, так и для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В этой статье обсуждаются проблемы аспиринорезистентности, возможные пути повышения эффективности и безопасности применения ацетилсалициловой кислоты, влияние гендерных факторов на ее эффективность и др. Обозначена необходимость дальнейшей разработки методов определения механизмов формирования чувствительности и рационального назначения и коррекции терапии с применением ацетилсалициловой кислоты.Згідно з даними статистичного прогнозування серцево-судинна смертність на 2020 рік сягне 25 млн випадків на рік. Тому пошук ефективних шляхів лікування і профілактики серцево-судинних захворювань є пріоритетним завданням медицини сьогодення. Доведено, що однією з основних груп препаратів, які позитивно впливають на тривалість та якість життя, є антитромбоцитарні агенти. Ацетилсаліцилова кислота є антитромбоцитарним препаратом, що найбільш широко використовується як для первинної, так і для вторинної профілактики серцево-судинних захворювань. У наведеній статті обговорюються проблеми аспіринорезистентності, можливі шляхи підвищення ефективності та безпеки застосування ацетилсаліцилової кислоти, вплив гендерних чинників на її ефективність та ін. Окреслена необхідність подальшої розробки методів визначення механізмів формування чутливості у випадку аспіринорезистентності та раціонального призначення і корекції терапії із застосуванням ацетилсаліцилової кислоти

Підвищення раціональності лікарської терапії у літніх хворих терапевтичного профілю

Taking into account the tendency to aging population around the world, as well as the frequency of occurrence, polymorbidity and peculiarities of the course of the concomitant pathology in elderly the increase of the rationality of pharmacotherapy in this group of patients has a significant medical and social value.Aim. To increase the rational use of drugs in the elderly and old age.Materials and methods. 105 Inpatient medical histories of patients aged over 65 years old were analyzed for the purpose of conformity of drug prescribing with the international recommendations of the American Geriatric Association of 2015. These recommendations included the correlation of a particular drug to the category of drugs that are not recommended for use in the elderly or the category of drugs which use should be avoided in certain diseases and syndromes, or potentially dangerous.Results. In 73 % of cases there were prescriptions of drugs included in the list of those that were not recommended in elderly patients with different strength of evidence and contraindications. In addition, in 34.4 % of observations, the inappropriateness of the prescription of individual drugs was identified, and in 57.1 % there was incorrect dosing according to the standardized Medication Appropriateness Index. A high level of polypragmasy was revealed.Conclusions. Conclusions are made concerning the ways of improving the rationality of drug therapy of elderly patients.Учитывая тенденцию к старению населения во всем мире, а также частоту встречаемости, полиморбидность и особенности течения сопутствующей патологии у пожилых больных, повышение рациональности фармакотерапии этой группы пациентов имеет значительный медико-социальный вес.Цель работы. Повышение рациональности использования лекарственных препаратов у лиц пожилого и старческого возраста.Материалы и методы. Проанализировано 105 стационарных историй болезни пациентов в возрасте старше 65 лет на предмет соответствия назначений препаратов международным рекомендациям Американской гериатрической ассоциации 2015 года. Последние предусматривали соотнесение определенного препарата к категориям либо не рекомендованных к применению у пожилых людей, либо применение которых следует избегать при определенных заболеваниях и синдромах, либо потенциально опасных. Результаты. В 73 % случаев установлено назначение лекарственных препаратов, входящих в списки не рекомендованных у пожилых пациентов с разной силой доказательств и противопоказаний. Кроме того, в 34,4 % наблюдений установлена нерациональность назначения отдельных препаратов и в 57,1 % – некорректное дозирование согласно стандартизированному показателю Medication Appropriateness Index. Обнаружен высокий уровень полипрагмазии.                                              Выводы. Сделаны выводы о путях повышения рациональности лекарственного лечения пожилых пациентов.Враховуючи тенденцію до старіння населення у всьому світі, а також частоту зустрічаємості, поліморбідність та особливості перебігу супутньої патології у літніх хворих, підвищення раціональності фармакотерапії цієї групи пацієнтів мають значну медико-соціальну вагу.Мета роботи. Підвищення раціональності використання лікарських препаратів у осіб літнього і похилого віку.Матеріали та методи. Проаналізовано 105 стаціонарних історій хвороби пацієнтів у віці старше 65 років на предмет відповідності призначень препаратів міжнародним рекомендаціям Американської геріатричної асоціації 2015 року. Останні передбачали співвіднесення певного препарату до категорій або не рекомендованих до застосування у літніх людей, або застосування яких слід уникати при певних захворюваннях і синдромах, або які є потенційно небезпечними.Результати. У 73 % випадків встановлено призначення лікарських препаратів, що входять у списки не рекомендованих у літніх пацієнтів з різною силою доказів та протипоказань. Крім того, в 34,4 % спостережень встановлена нераціональність призначення окремих препаратів і в 57,1 % – некоректне дозування за стандартизованим показником Medication Appropriateness Index. Виявлений високий рівень поліпрагмазії.Висновки. Зроблені висновки щодо шляхів підвищення раціональності лікарського лікування літніх пацієнтів