Revizijska rinoplastika: izazov za kirurga, katastrofa za bolesnika

Uvod: Svaki bolesnik koji ide na operaciju nosa, upoznat je s mogućnošću potrebe sekundarnog zahvata, a vjerojatnost kojega prema literaturi iznosi između 5 i 15%. Planirane rekonstrukcije nosa u dva ili više akta su rijetke, tako da sekundarna rinoplastika najčešće upućuje na neuspjeh primarne operacije. Bolesnici i metode: Analizirali smo vlastite rinoplastike u razdoblju od srpnja 2020. do siječnja 2021., kao i noviju literaturu vezanu uz učestalost i razloge za reviziju. Rezultati: U promatranom razdoblju uočili smo porast udjela revizijskih rinoplastika među ukupnim operacijama nosa. Razlozi za reviziju u skladu su s razlozima opisanim u literaturi, a dijele se na funkcionalne i estetske. Zaključak: Neovisno o uzrocima sekundarne rinoplastike, porast udjela sekundarne unutar svih rinoplastika predstavlja negativan trend. Smatramo da je bolje postavljanje indikacija i bolja informiranost bolesnika u pogledu očekivanja jedini način za smanjenje udjela revizijskih rinoplastik

Kirurško liječenje sinonazalnog adenokarcinoma

Cilj rada: Prikaz slučaja uspješnog liječenja uznapredovalog sinonazalnog karcinoma isključivo kirurški, bez adjuvantne kemoradioterapije. Materijal i metode: Radi se o bolesniku rođenom 1933. godine, koji se prezentirao s učestalim epistaksama i otežanim disanjem na desnu nosnicu. Prilikom inicijalnog pregleda uočena je tumorska masa koja u potpunosti opstruira desni nosni kavum. Bolesnik je imao epiforu na desno oko. Učinjena je probatorna biopsija i PH analiza koja govori u prilog sinonazalnog adenokarcinoma neintestinalnog tipa. Učinjen je CT koji nalazi opsežan tumorski proces desnog kavuma i etmoida s parcijalnom destrukcijom septuma i medijalnog zida maksilarnog sinusa, stanjenom laminom cribriformis, bez prodora intrakranijalno, destrukcijom nazolakrimalnog kanala i zahvaćanjem medijalnog dijela dna orbite bez prodora intraorbitalno. Učinjen je endoskposki kirurški zahvat tijekom kojeg je reseciran tumorski proces do u zdravo tkivo. Tijekom zahvata bioptirano je tkivo za analizu koja potvrđuje inicijalnu patohistološku dijagnozu. Rezultat: Bolesnik je detamponiran tri dana nakon, zahvata te je sedmi dan otpušten. Prikazan je na Konziliju za tumore glave i vrata koji je, zbog uznapredovale dobi, donio odluku da se bolesnik prati po operateru. Bolesnik redovito dolazi na kontrole tijekom kojih se vidi uredan postoperativni nalaz bez znakova lokoregionalnog recidiva. Zaključak: Zbog uznapredovale dobi u velikom broju slučajeva preporuka za ovakvog bolesnika bila bi palijativno liječenje. Cilj ovoga prikaza je osvijestiti da se kirurškim liječenjem sinonazalnog karcinoma može postići bolje preživljenje i kvaliteta života, čak i u slučajevima kada postoje kontraindikacije za adjuvantnu terapiju

Endoskopska kirurgija tumora nosa, sinusa i baze lubanje: može li biti onkološki radikalna?

U zadnja dva desetljeća endoskopska kirurgija etablirala se kao legitiman pristup rješavanju malignih tumora nosa, sinusa i baze lubanje. Popis indikacija i kontraindikacija za endoskopski pristup mijenjao se tijekom godina na način da je lista indikacija rasla, a kontraindikacija se smanjivala. To je prvenstveno posljedica razvoja endoskopskog instrumentarija, ali i paralelnog usavršavanja kirurških tehnika. Kod većine malignih tumora ovog područja, osobito u višem T stadiju indicirana je postoperativna radioterapija, a ovisno o histološkom tipu i kemoterapija. Činjenica je da su i danas smjernice za ove tumore relativno općenite; budući da oni čine manje od 5% tumora glave i vrata zbog čega i dalje nema velikih serija tumora istog histološkog tipa. Od kada na Klinici za ORL KBC Sestre milosrdnice endoskopski operiramo maligne tumore, primijetili smo više slučajeva histološki malignih tumora, prvenstveno adenokarcinoma, koji su usprkos većim dimenzijama inserirali na uskoj peteljci. Ovakav rast tumora omogućava radikalno odstranjenje endoskopskim pristupom. U više slučajeva primjetili smo da je preoperativno usprkos najboljoj mogućoj radiološkoj obradi nerijetko teško ocijeniti način rasta tumora u smislu da li je infiltrativan ili ekspanzivan. Način rasta tumora pokazatelj je njegovog biološkog ponašanja, često se endoskopski tijekom operacije nabolje može ocijeniti i vjerujemo da bi mogao korelirati s prognozom. Cilj rada je pregledom novije dostupne literature i na primjerima naših bolesnika pokazati trenutno stanje i principe liječenja ove patologije

Kirurško liječenje sinonazalnog adenokarcinoma

Cilj rada: Prikaz slučaja uspješnog liječenja uznapredovalog sinonazalnog karcinoma isključivo kirurški, bez adjuvantne kemoradioterapije. Materijal i metode: Radi se o bolesniku rođenom 1933. godine, koji se prezentirao s učestalim epistaksama i otežanim disanjem na desnu nosnicu. Prilikom inicijalnog pregleda uočena je tumorska masa koja u potpunosti opstruira desni nosni kavum. Bolesnik je imao epiforu na desno oko. Učinjena je probatorna biopsija i PH analiza koja govori u prilog sinonazalnog adenokarcinoma neintestinalnog tipa. Učinjen je CT koji nalazi opsežan tumorski proces desnog kavuma i etmoida s parcijalnom destrukcijom septuma i medijalnog zida maksilarnog sinusa, stanjenom laminom cribriformis, bez prodora intrakranijalno, destrukcijom nazolakrimalnog kanala i zahvaćanjem medijalnog dijela dna orbite bez prodora intraorbitalno. Učinjen je endoskposki kirurški zahvat tijekom kojeg je reseciran tumorski proces do u zdravo tkivo. Tijekom zahvata bioptirano je tkivo za analizu koja potvrđuje inicijalnu patohistološku dijagnozu. Rezultat: Bolesnik je detamponiran tri dana nakon, zahvata te je sedmi dan otpušten. Prikazan je na Konziliju za tumore glave i vrata koji je, zbog uznapredovale dobi, donio odluku da se bolesnik prati po operateru. Bolesnik redovito dolazi na kontrole tijekom kojih se vidi uredan postoperativni nalaz bez znakova lokoregionalnog recidiva. Zaključak: Zbog uznapredovale dobi u velikom broju slučajeva preporuka za ovakvog bolesnika bila bi palijativno liječenje. Cilj ovoga prikaza je osvijestiti da se kirurškim liječenjem sinonazalnog karcinoma može postići bolje preživljenje i kvaliteta života, čak i u slučajevima kada postoje kontraindikacije za adjuvantnu terapiju

Non-Hodgkin\u27s lymphoma of the frontal sinus. Case report and literature review

Primary frontal sinus Non-Hodgkin\u27s lymphoma (NHL) is an extremely rare condition with 20 cases published in the existing literature to date. We describe a 64-year-old patient who presented with right orbital pain, severe headache and diplopia. He was initially diagnosed with acute exacerbation of chronic rhinosinusitis and responded well to antibiotic treatment, but his symptoms returned. The diagnosis of frontal sinus NHL was made only after functional endoscopic frontal sinus surgery was performed in general anaesthesia. A tumor mass, which was filling the entire right frontal sinus, was completely removed and sent to histopathological examination. The patient was finally diagnosed with diffuse large B-cell lymphoma of the frontal sinus and referred to the haematology department for tumor staging and chemotherapy. This case emphasizes the importance of early clinical suspicion and diagnosis, which leads to early treatment and better prognosis

Rinogeni meningitis uzrokovan kongenitalnim kolesteatomom apeksa piramide: simultano kirurško liječenje transotičkim i transsfenoidnim pristupom

A 66-year-old male patient was admitted due to high fever, severe headaches and disturbance of consciousness. Meningitis was confirmed by lumbar puncture and intravenous antimicrobial therapy was started. Since he had undergone radical tympanomastoidectomy 15 years before, otogenic meningitis was suspected, so the patient was referred to our department. Clinically, the patient manifested watery discharge from the right nostril. Microbiological analysis verified Staphylococcus aureus in a cerebrospinal fluid (CSF) sample acquired by lumbar puncture. Radiological work-up, including computed tomography and magnetic resonance imaging scans, showed an expanding lesion of the petrous apex of the right temporal bone disrupting the posterior bony wall of the right sphenoid sinus with radiological characteristics indicating cholesteatoma. Those findings confirmed rhinogenic meningitis caused by expansion of the petrous apex congenital cholesteatoma into the sphenoid sinus, allowing nasal bacteria to enter the cranial cavity. The cholesteatoma was removed completely by the simultaneous transotic and transsphenoidal approach. Since the right labyrinth was already non-functional, there was no surgical morbidity after labyrinthectomy. The facial nerve remained preserved and intact. The transsphenoidal approach enabled removal of the sphenoid portion of the cholesteatoma and two surgeons met together at the level of the retrocarotid segment of the cholesteatoma, completely removing the lesion. This case represents an extremely rare condition in which a petrous apex congenital cholesteatoma expanded through the petrous apex to the sphenoid sinus, causing CSF rhinorrhea and rhinogenic meningitis. According to available literature, this is the first case of petrous apex congenital cholesteatoma causing rhinogenic meningitis successfully treated with the simultaneous transotic and transsphenoidal approach.Bolesnik u dobi od 66 godina primljen je zbog visoke temperature, jake glavobolje i poremećaja svijesti. Lumbalna punkcija potvrdila je meningitis i započeta je intravenska antibiotska terapija. Budući da je 15 godina ranije kod bolesnika rađena radikalna timpanomastoidektomija, postavljena je sumnja na otogeni meningitis te je upućen na našu Kliniku. Nakon primitka je uočena desnostrana rinolikvoreja, a ponovljenom lumbalnom punkcijom u likvoru je izoliran Staphylococcus aureus. Radiološka obrada uključujući kompjutoriziranu tomografiju i magnetsku rezonancu pokazala je ekspanzivnu leziju vrha piramide desne temporalne kosti s destrukcijom stražnje stijenke sfenoidnog sinusa i radiomorfološkim osobinama kolesteatoma. Ovi nalazi potvrdili su da se radi o rinogenom meningitisu koji je uzrokovan širenjem kongenitalnog kolesteatoma vrha piramide u sfenoidni sinus, što je omogućilo prodor bakterija iz nosa u endokranij. Kolesteatom je u cijelosti odstranjen simultanim kombiniranim transotičkim i transsfenoidnim pristupom. Budući da je desni labirint od ranije bio nefunkcionalan, nije bilo kirurškog morbiditeta nakon labirintektomije. Očuvani su integritet i funkcija ličnog živca. Transsfenoidni pristup omogućio je odstranjenje sfenoidnog dijela kolesteatoma, a oba operatera susrela su se na razini retrokarotidnog segmenta kolesteatoma koji je tako odstranjen u cijelosti. Ovaj bolesnik predstavlja iznimno rijedak slučaj kod kojega se kongenitalni kolesteatom vrha piramide proširio u sfenoidni sinus uzrokujući rinolikvoreju i rinogeni meningitis. Prema dostupnoj literaturi, ovo je prvi takav slučaj koji je ujedno uspješno liječen simultanim transotičkim i transsfenoidnim pristupom

Što se promijenilo u rinologiji u zadnjih 20 godina ?

Medicina se kontinuirano razvija i usavršava. Promjene se ne vide na mjesečnoj ili godišnjoj osnovi, no već kada se pogleda malo dulje razdoblje – desetljeće ili dva – vidimo značajne razlike u stavovima, smjernicama, tehnikama operiranja, mogućnostima liječenja i rezultatima. Najznačajnije promjene u zadnja dva desetljeća sigurno su se dogodile u endoskopskoj kirurgiji sinusa i baze lubanje, i to prvenstveno zahvaljujući razvoju tehnoloških mogućnosti vizualizacije, orjentacije i manipuliranja unutar ovoga anatomski uskog i zahtjevnog područja. Kao posljedica toga promijenili su se i stavovi i smjernice u operativnim pristupima. Najradikalnija promjena očituje se u tome da je prije 20 godina endoskopski pristup na zloćudne tumore nosa i baze lubanje bio kontraindiciran i tretirao se doista kao vitium artis. Danas je ovaj pristup standardan i u većini slučajeva čak superioran u odnosu na vanjski pristup. Promijenile su se i metode liječenja upalnih bolesti paranazalnih sinusa. Iako je osnove funkcionalne endoskopske kirurgije postavio Messerklinger prije 40 godina, nije sve što se radilo u tom razdoblju bilo „funkcionalno“. U estetskoj kirurgiji također se primjećuju promjene, no kako je ova grana u većini zemalja izvan pokrivanja zdravstvenih osiguranja, parametri koji utječu na promjene u estetskoj kirurgiji više su u ekonomskoj domeni. Cilj ove prezentacije je pokazati neke od navedenih promjena, te osvijestiti mlađe kolege da kritički usvajaju znanja koja im se prezentiraju, jer kao što mi danas gledamo na neke zastarjele metode i tehnike koje su naši učitelji primjenjivali, ne tako davno, vjerojatno će i drugi u skoroj budućnosti gledati na neke od naših današnjih tehnika i metoda liječenja

Bilateralne frontalne mukocele kao komplikacija lichen planusa

UVOD Mukocela paranazalnih sinusa je cistična promjena ispunjena mukoznim sadržajem kojeg stvara sinusna sluznica. Uzrok nastanka je opstrukcija sinusnih ušća različite etiologije, najčešće posttraumatski ili ijatrogeno postoperacijski, ali i uključujući infektivne upale, tumorske mase, metaboličke i sistemne bolesti. Lichen planus je sistemna kronična autoimuna bolest nepoznatog uzroka koja zahvaća kožu i sluznicu, te se najčešće očituje stvaranjem nespecifičnih papula ili plakova. PRIKAZ SLUČAJA Prikazati ćemo slučaj bolesnice u dobi 73 godine oboljele od lichen planusa koja unatrag dvije godine ima dvoslike na desnom oku u svim smjerovima. Osim dvoslika, u kliničkom statusu je vidljiva ptoza desne gornje vjeđe i hiposmija. Bolesnica nije imala traumu nosa ili kostiju lica, niti je ranije podvrgnuta kirurškom zahvatu u predjelu glave. Endoskopskim pregledom oba kavuma uočavaju se multiple sinehije između nosnih školjki i septuma, te obliterirana ostiomeatalna ušća. Radiološkom obradom (CT, MR) verificira se desnostrana frontoorbitalna mukocela s destrukcijom medijalnog zida orbite, te posljedičnim pomakom desnog bulbusa inferiorno, a također i jedna mukocela lijevog frontalnog sinusa. Tijekom operativnog zahvata, nakon parcijalne resekcije sinehija i nosnih školjki, te parcijalne osteotomije, učini se marsupijalizacija uz odstranjenje gustog, viskoznog sekreta. Uoči se defekt stražnje lamine frontalne kosti prema prednjoj lubanjskoj jami gdje je stijenka mukocele adherentna za duru. Postoperativno se prati gotovo potpuni oporavak kliničkog stanja bolesnice uz tek diskretne dvoslike. ZAKLJUČAK Radi se o kompleksnom slučaju bolesnice s bilateralnim mukocelama frontalnih sinusa koje su nastale kao rijetka komplikacija primarne bolesti lichen planusa. Desnostrana frontoorbitokranijalna mukocela je simptomatska. Bilateralna pojavnost mukocela je izrazito rijetka. Pretražujući literaturu pronašli smo samo jedan opisani slučaj bilateralne mukocele paranazalnih sinusa u bolesnika oboljelog od lichen planusa

Bilateralne frontalne mukocele kao komplikacija lichen planusa

UVOD Mukocela paranazalnih sinusa je cistična promjena ispunjena mukoznim sadržajem kojeg stvara sinusna sluznica. Uzrok nastanka je opstrukcija sinusnih ušća različite etiologije, najčešće posttraumatski ili ijatrogeno postoperacijski, ali i uključujući infektivne upale, tumorske mase, metaboličke i sistemne bolesti. Lichen planus je sistemna kronična autoimuna bolest nepoznatog uzroka koja zahvaća kožu i sluznicu, te se najčešće očituje stvaranjem nespecifičnih papula ili plakova. PRIKAZ SLUČAJA Prikazati ćemo slučaj bolesnice u dobi 73 godine oboljele od lichen planusa koja unatrag dvije godine ima dvoslike na desnom oku u svim smjerovima. Osim dvoslika, u kliničkom statusu je vidljiva ptoza desne gornje vjeđe i hiposmija. Bolesnica nije imala traumu nosa ili kostiju lica, niti je ranije podvrgnuta kirurškom zahvatu u predjelu glave. Endoskopskim pregledom oba kavuma uočavaju se multiple sinehije između nosnih školjki i septuma, te obliterirana ostiomeatalna ušća. Radiološkom obradom (CT, MR) verificira se desnostrana frontoorbitalna mukocela s destrukcijom medijalnog zida orbite, te posljedičnim pomakom desnog bulbusa inferiorno, a također i jedna mukocela lijevog frontalnog sinusa. Tijekom operativnog zahvata, nakon parcijalne resekcije sinehija i nosnih školjki, te parcijalne osteotomije, učini se marsupijalizacija uz odstranjenje gustog, viskoznog sekreta. Uoči se defekt stražnje lamine frontalne kosti prema prednjoj lubanjskoj jami gdje je stijenka mukocele adherentna za duru. Postoperativno se prati gotovo potpuni oporavak kliničkog stanja bolesnice uz tek diskretne dvoslike. ZAKLJUČAK Radi se o kompleksnom slučaju bolesnice s bilateralnim mukocelama frontalnih sinusa koje su nastale kao rijetka komplikacija primarne bolesti lichen planusa. Desnostrana frontoorbitokranijalna mukocela je simptomatska. Bilateralna pojavnost mukocela je izrazito rijetka. Pretražujući literaturu pronašli smo samo jedan opisani slučaj bilateralne mukocele paranazalnih sinusa u bolesnika oboljelog od lichen planusa