Bioethical problems in clinical decision making in patients with cognitive impairment

La Bioética nos enseña que la medicina no solo debe comprometerse con la búsqueda del mayor beneficio para el paciente sino también a tener en cuenta sus intereses, respetando su identidad y su cultura, sin tratar de imponer opiniones de terceros, ya sean de carácter filosófico, moral, religioso o político. El considerable aumento en la expectativa de vida de nuestra población latinoamericana en los últimos 40 años y la creciente incidencia de enfermedades neurológicas que comprometen las funciones mentales como la enfermedad cerebrovascular y las demencias, han traído consigo la aparición de un nuevo e importante problema: ¿Cómo se deben tomar decisiones médicas en pacientes que han perdido la capacidad para tomar sus propias decisiones? El presente trabajo analiza los problemas bioéticos que surgen alrrededor de las decisiones médicas en sujetos con compromiso de sus funciones mentales o con deterioro cognitivo. Primero, en el MARCO DE ANTECEDENTES, se realiza una revisión de la literatura acerca de los problemas bioéticos encontrados en torno a las decisiones médicas en sujetos con compromiso de sus funciones mentales. Posteriormente, en el MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL, se analizan los conceptos filosóficos relacionados (ser humano, persona, autonomía, dignidad humana y calidad de vida) con un enfoque al sujeto con compromiso de las funciones mentales, revisando las funciones mentales y su compromiso desde la medicina y la neurología, el proceso de toma de decisiones en medicina y su enfoque desde la neurociencia, así como también algunas propuestas de mejora actuales. Se revisa aquí también el abordaje bioético a la toma de decisiones en medicina, examinando este proceso desde varios aspectos bioéticos fundamentales y a través de los principales problemas que presentan estas decisiones en el sujeto con compromiso de sus funciones mentales al final de la vida, como la limitación del esfuerzo terapéutico, la eutanasia, el cuidado paliativo y la muerte digna, así como el abordaje actual que propone la medicina en estos casos, sus críticas y posibles alternativas desde una bioética integral. En tercer lugar, con el fin de intentar comprender mejor estos problemas, se realizó una investigación de tipo cualitativa interpretativa con enfoque de estudio de caso para explorar la percepción de los principales actores involucrados en el proceso, los médicos, mediante un trabajo de campo en un hospital general. En el MARCO METODOLÓGICO, se presenta en detalle el proceso metodológico empleado para el estudio, sus fundamentos, su diseño, la implementación del proceso y los aspectos éticos y bioéticos de la investigación. En el MARCO DE ANÁLISIS Y RESULTADOS se presenta el plan de análisis, el perfil de los médicos entrevistados y el análisis detallado de toda la información obtenida. Estos resultados se ilustran mediante un mapa conceptual que muestra una unidad hermenéutica con familias y categorías, las cuales se describen e interpretan a profundidad. La investigación realizada permitió establecer que existen factores relevantes que influyen en la toma de decisiones médicas en pacientes con compromiso de sus funciones mentales y que hay algunos problemas importantes en este contexto que fueron percibidos por los profesionales entrevistados. Algunos de estos factores se consideraron relevantes, ya que pueden influir marcadamente en la toma de decisiones médicas en estos pacientes. Entre ellos, fue notable la presencia del paternalismo médico. Finalmente, en CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES, se discuten los resultados a la luz de la investigación teórica efectuada y se comparan con hallazgos y conclusiones de estudios previos. Algunos de los factores encontrados en este estudio, que inciden en la toma de decisiones médicas en estos pacientes, se encontraron reportados en estudios previos, pero otros no. El proceso de toma de decisiones respecto al tratamiento médico en pacientes con compromiso de sus funciones mentales debe principalmente garantizar el respeto a la autonomía del paciente; este estudio demuestra que este es el núcleo fundamental del problema bioético en torno a las decisiones médicas en ellos. Se encontró que este problema bioético se origina tanto en factores dependientes de los profesionales de la salud y del sistema de salud, como en factores dependientes del propio paciente, de su familia y de la cultura. Se concluye que se deben promover medidas que permitan que las decisiones médicas se adhieran lo más posible a la voluntad del paciente, ya sea ésta obtenida por indagación a sus familiares o por conocimiento de las voluntades anticipadas. Es necesario crear espacios que permitan discutir las políticas existentes en el manejo de estos pacientes y buscar formas alternativas desde las cuales se puedan tomar decisiones en casos particulares, considerando una visión más holística del paciente.INTRODUCCIÓN _________________________________________________ 11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA, JUSTIFICACIÓN Y ALCANCES ______ 17 PROPÓSITO DEL ESTUDIO ________________________________________ 19 PRESUPUESTOS Y OBJETIVOS ____________________________________ 20 Objetivo General _____________________________________________________ 20 Objetivos Específicos _________________________________________________ 20 1. MARCO DE ANTECEDENTES ____________________________________ 21 1.1. ACERCA DE FACTORES NO MÉDICOS QUE INFLUYEN EN LA TOMA DE DECISIONES MÉDICAS _______________________________________________ 21 1.2. ACERCA DE LA TOMA DE DECISIONES MÉDICAS EN SUJETOS DE EDAD AVANZADA _________________________________________________________ 25 1.3. ACERCA DE LA TOMA DE DECISIONES MÉDICAS EN SUJETOS CON COMPROMISO DE SUS FUNCIONES MENTALES __________________________ 27 1.3.1. La Evaluación de la capacidad del paciente para tomar sus propias decisiones ___ 28 1.4. ACERCA DE LAS DECISIONES MÉDICAS CUANDO SE CONOCEN LAS PREFERENCIAS PREVIAS DEL PACIENTE _______________________________ 31 1.5. ACERCA DE LA INTERVENCIÓN DE LA FAMILIA EN LA TOMA DE DECISIONES MÉDICAS EN SUJETOS NO COMPETENTES __________________ 32 1.6. ACERCA DE LA PERCEPCIÓN DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD SOBRE LA TOMA DE DECISIONES MÉDICAS EN SUJETOS CON COMPROMISO DE SUS FUNCIONES MENTALES _______________________________________ 33 1.7. ACERCA DE LA ENSEÑANZA DE LA TOMA DE DECISIONES ÉTICAS EN MEDICINA __________________________________________________________ 34 1.8. ACERCA DE LA LEY EN LAS DECISIONES MÉDICAS EN PACIENTES CON COMPROMISO DE SUS FUNCIONES MENTALES __________________________ 38 1.8.1. La protección a la autonomía y a la discapacidad __________________________ 38 1.8.2. El Decálogo de los derechos de los pacientes de 1991 ______________________ 42 1.8.3. El consentimiento informado ___________________________________________ 43 1.8.4. Las voluntades anticipadas ____________________________________________ 45 2. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL _______________________________ 49 2.1. LOS CONCEPTOS DE SER HUMANO, PERSONA, AUTONOMÍA, DIGNIDAD HUMANA Y CALIDAD DE VIDA _________________________________________ 49 2.1.1. Los conceptos de ser humano y persona _________________________________ 49 2.1.2. El concepto de autonomía ____________________________________________ 52 2.1.3. Autonomía y Dignidad ________________________________________________ 53 2.1.4. La dignidad desde otras perspectivas ____________________________________ 55 2.1.5. El concepto de Calidad de vida _________________________________________ 57 2.2. LAS FUNCIONES MENTALES Y SU COMPROMISO ___________________ 59 2.2.1. El sujeto con compromiso de sus funciones mentales _______________________ 61 2.2.2. La vulnerabilidad ____________________________________________________ 61 2.2.3. La irreversibilidad ___________________________________________________ 62 2.3. EL ABORDAJE DEL PACIENTE EN MEDICINA _______________________ 63 2.3.1. El modelo médico tradicional __________________________________________ 63 2.3.2. La propuesta holística al abordaje del paciente ____________________________ 68 2.3.3. El abordaje holístico al paciente con compromiso de sus funciones mentales ____ 69 2.3.4. El abordaje al paciente neurológico desde la perspectiva de Oliver Sacks _______ 73 2.4. LA TOMA DE DECISIONES _______________________________________ 77 2.4.1. El proceso de Toma de decisiones desde la Neurociencia ___________________ 79 2.4.2. Las emociones y la toma de decisiones __________________________________ 79 2.4.3. Neurobiología de la toma de decisiones __________________________________ 81 2.4.4. Las decisiones morales _______________________________________________ 84 2.4.5. La toma de decisiones en medicina _____________________________________ 85 2.5. LA BIOÉTICA Y EL PROCESO DE TOMA DE DECISIONES MÉDICAS ____ 88 2.5.1. Ética, Bioética y Neuroética ___________________________________________ 88 2.5.2. Problema y Dilema Bioético ___________________________________________ 90 2.5.3. La ética hipocrática __________________________________________________ 90 2.5.4. Los principios bioéticos _______________________________________________ 91 2.5.5. El cambio de paradigma en bioética _____________________________________ 94 2.5.6. Los comités de bioética clínico-asistenciales ______________________________ 96 2.5.7. Problemas bioéticos más importantes asociados a la toma de decisiones médicas en sujetos no competentes _____________________________________________________ 96 3. MARCO METODOLÓGICO ____________________________________ 107 3.1. DISEÑO METODOLÓGICO DEL ESTUDIO DE CAMPO _______________ 109 3.2. LUGAR DEL ESTUDIO __________________________________________ 109 3.3. DESCRIPCION Y SELECCIÓN DE LOS SUJETOS PARTICIPANTES ____ 110 3.4. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN _______________ 111 3.4.1. La observación ____________________________________________________ 111 3.4.2. Entrevista semiestructurada __________________________________________ 112 3.4.3. Recolección de la información ________________________________________ 117 3.5. CONSIDERACIONES ÉTICAS ____________________________________ 118 4. MARCO DE ANÁLISIS Y RESULTADOS _________________________ 119 4.1. PLAN DE ANÁLISIS ____________________________________________ 119 4.2. PERFIL DE LOS ENTREVISTADOS _______________________________ 119 4.3. PROCESAMIENTO DE LAS ENTREVISTAS ________________________ 121 4.4. ANÁLISIS DE LAS ENTREVISTAS ________________________________ 122 4.4.1. Mapa conceptual de la unidad hermenéutica _____________________________ 123 4.4.2. Primera familia: Relación e interacción entre actores involucrados ____________ 124 4.4.3. Segunda familia: Factores generadores de problemas _____________________ 133 4.4.4. Tercera familia: Factores relevantes en la toma de decisiones _______________ 146 5. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN DE CAMPO 162 6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES _______________________ 169 6.1. Acerca de los antecedentes revisados ____________________________ 169 6.2. Análisis conceptual ____________________________________________ 171 6.3. Análisis de los resultados de la investigación ______________________ 175 6.4. SIGNIFICACIÓN, APORTES Y LIMITACIONES ______________________ 177 7. ANEXOS ___________________________________________________ 178 7.1. ANEXO 1: CONSENTIMIENTO INFORMADO ________________________ 178 7.1.1. Explicación consentimiento informado __________________________________ 178 7.1.2. Hoja de Consentimiento informado para el profesional _____________________ 180 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS _________________________________ 181Bioethics teaches us that medicine must not only commit itself to the search for the greatest benefit for the patient but also to take into account their interests, respecting their identity and culture, without trying to impose the opinions of third parties, whether of a philosophical nature, moral, religious or political. The considerable increase in the life expectancy of our Latin American population in the last 40 years and the increasing incidence of neurological diseases that compromise mental functions such as cerebrovascular disease and dementias, have brought with it the appearance of a new and important problem: ¿¿ How should medical decisions be made in patients who have lost the ability to make their own decisions? The present work analyzes the bioethical problems that arise around medical decisions in subjects with compromised mental functions or cognitive impairment. First, in the BACKGROUND FRAMEWORK, a review of the literature is carried out on the bioethical problems found around medical decisions in subjects with compromised mental functions. Subsequently, in the CONCEPTUAL THEORETICAL FRAMEWORK, the related philosophical concepts (human being, person, autonomy, human dignity and quality of life) are analyzed with a focus on the subject with commitment to mental functions, reviewing mental functions and their commitment from the medicine and neurology, the decision-making process in medicine and its approach from neuroscience, as well as some current proposals for improvement. The bioethical approach to decision-making in medicine is also reviewed here, examining this process from several fundamental bioethical aspects and through the main problems that these decisions present in the subject with compromise of their mental functions at the end of life, such as limitation of the therapeutic effort, euthanasia, palliative care and dignified death, as well as the current approach proposed by medicine in these cases, its criticisms and possible alternatives from a comprehensive bioethics. Thirdly, in order to better understand these problems, a qualitative interpretive research was carried out with a case study approach to explore the perception of the main actors involved in the process, the doctors, through field work in a general hospital. In the METHODOLOGICAL FRAMEWORK, the methodological process used for the study, its foundations, its design, the implementation of the process and the ethical and bioethical aspects of the research are presented in detail. The ANALYSIS AND RESULTS FRAMEWORK presents the analysis plan, the profile of the doctors interviewed and the detailed analysis of all the information obtained. These results are illustrated by a conceptual map that shows a hermeneutical unit with families and categories, which are described and interpreted in depth. The research carried out allowed to establish that there are relevant factors that influence medical decision-making in patients with compromised mental functions and that there are some important problems in this context that were perceived by the professionals interviewed. Some of these factors were considered relevant, since they can strongly influence medical decision-making in these patients. Among them, the presence of medical paternalism was notable. Finally, in CONCLUSIONS AND RECOMMENDATIONS, the results are discussed in light of the theoretical research carried out and compared with the findings and conclusions of previous studies. Some of the factors found in this study, which influence medical decision-making in these patients, were reported in previous studies, but others were not. The decision-making process regarding medical treatment in patients with compromised mental functions must mainly guarantee respect for the patient's autonomy; This study shows that this is the fundamental nucleus of the bioethical problem around medical decisions in them. It was found that this bioethical problem originates both in factors dependent on health professionals and the health system, as well as in factors dependent on the patient herself, her family and culture. It is concluded that measures should be promoted that allow medical decisions to adhere as closely as possible to the will of the patient, whether it is obtained by inquiring their relatives or by knowledge of advance directives. It is necessary to create spaces that allow the discussion of existing policies in the management of these patients and seek alternative ways from which decisions can be made in particular cases, considering a more holistic view of the patient.Doctorad

Aportes del aprendizaje basado en problemas (ABP) y la neurobiología del aprendizaje a la enseñanza de la medicina hoy

El presente trabajo busca explicar cómo los principios derivados de lo que se ha aprendido sobre la neurobiología del aprendizaje y la memoria pueden ser aplicados para mejorar las estrategias de enseñanza de la medicina como el aprendizaje basado en problemas (ABP). Los autores presentan las bases neurobiológicas del ABP como modelo pedagógico y didáctico, y como utilizarlas mejor para alcanzar un aprendizaje significativo, con el fin de fortalecer y facilitar su aplicación en las instituciones universitarias

Sleep Disorders in Multiple Sclerosis Patients at the Central Military Hospital from 2011 to 2015

Introducción: La Esclerosis Múltiple (MS), es una enfermedad desmielinizante mediada inmunológicamente, se estima que más de dos millones de personas en todo el mundo sufren esta enfermedad, la cual es una de las causas más comunes de discapacidad neurológica en adultos jóvenes, aunque a menudo no reconocida clínicamente, los trastornos del sueño (insomnio, trastornos respiratorios del sueño y síndrome de piernas inquietas) se presentan en los pacientes con MS con más frecuencia que en la población general. Materiales y métodos: Estudio de serie de casos en el que se evaluó la presentación de los trastornos del sueño en paciente con Esclerosis Múltiple atendidos entre el 2011 y 2015, en el Hospital Militar Central de Bogotá, utilizando como Instrumentos de medición, las escalas de Epworth Sleepiness Scale , Insomnia Severity Index , STOP-BANG Questionnaire, e International Restless Legs Syndrome Scale, Los datos obtenidos de los instrumentos de medición se procesaron con el paquete estadístico SPSS. Resultados: El presente estudio reportó una frecuencia elevada de trastornos del sueño en pacientes con Esclerosis Múltiple, 12 de los 15 pacientes paciente presentaron algún trastorno del sueño, siendo más frecuente en mujeres, el trastorno del sueño más frecuente fue el insomnio, 6 pacientes con insomnio subclínico y 3 pacientes insomnio moderado, seguido por el síndrome de piernas inquietas 8 de los 15 pacientes y 6 pacientes con riesgo de OSA (5 riesgo intermedio de OSA y 1 riesgo alto), además 4 pacientes presentaron somnolencia diurna diaria. Conclusión: El presente estudio reporto una frecuencia elevada de trastornos de sueño en los pacientes con Esclerosis Múltiple, especialmente en insomnio moderado y síndrome de piernas inquietas (moderado a muy grave), en los pacientes de género femenino, lo cual resalta la importancia de indagar por estos trastornos en la práctica clínica diaria. Una frecuencia importante de nuestros pacientes presento riesgo para OSA y somnolencia diurna diaria, de los cuales se confirmaron 2 pacientes con OSA mediante estudio polisomnografico, de aquí la importancia de la realización de un protocolo diagnóstico de los trastornos del sueño en paciente con MS.Introduction: Multiple sclerosis (MS), an immunologically mediated demyelinating disease, it is estimated that more than two million people worldwide suffer from this disease, which is one of the most common causes of neurological disability in young adults, although Often not clinically recognized, sleep disorders (insomnia, sleep-disordered breathing, and restless legs syndrome) occur in patients with MS more often than in the general population. Materials and methods: Case series study evaluating the presentation of sleep disorders in patients with Multiple Sclerosis treated between 2011 and 2015, at the Central Military Hospital of Bogotá, using as measuring instruments, the scales of Epworth Sleepiness Scale, STOP-BANG Questionnaire, and International Restless Legs Syndrome Scale. The data obtained from the measurement instruments were processed using the SPSS statistical package. Results: The present study reported a high frequency of sleep disorders in patients with Multiple Sclerosis, 12 of the 15 patient patients had a sleep disorder, being more frequent in women, the most frequent sleep disorder was insomnia, 6 patients with subclinical insomnia And 3 patients with moderate insomnia, followed by restless legs syndrome, 8 of the 15 patients and 6 patients with OSA risk (5 OSA intermediate risk and 1 high risk), and 4 patients presented daily daytime somnolence. Conclusion: It was determined that patients with MS in the Central Military Hospital presented a high frequency of sleep disorders, which is in agreement with what is reported in the literature, new analytical studies are needed regarding diagnosis, quality of life, fatigue and progression of disease

La carga del cuidador de pacientes con demencia en una población militar: estudio descriptivo

ANTECEDENTES: La demencia no solo afecta al que padece la enfermedad sino también al cuidador, quien representa un pilar fundamental en el manejo del paciente con esta enfermedad. OBJETIVO: El objetivo principal del presente estudio fue describir el grado de carga en un grupo de cuidadores de pacientes con demencia del Hospital Militar Central, explorando posibles asociaciones entre la carga y variables dependientes del sujeto de cuidados. DISEÑO: Estudio descriptivo longitudinal. CONTEXTO: Pacientes que acuden a consulta al Hospital Militar Central entre agosto de 2016 y abril del 2018. MEDICIONES: Se obtuvieron datos demográficos del cuidador y del paciente con demencia (binomio cuidador-paciente), se aplicó la escala de Zarit para la medición del grado de carga del cuidador y la valoración funcional del paciente con demencia (mediante Barthel y clasificación clínica de demencia de Hughes [CDR]). Asimismo, se registraron los ingresos hospitalarios del paciente durante un año. RESULTADOS: SE INCLUYERON 50 CUIDADORES Y 50 PACIENTES CON DEMENCIA, 45 CUIDADORES (90 %) FUERON MUJERES, con edad promedio de 60 años (DE: 15 min-máx 24-85). El grado de carga fue intenso en 33 cuidadores (66 %), en tanto que la sensación de abandono de sí mismo fue la principal dimensión de la carga reportada. La mayor carga se asoció con el mayor deterioro cognitivo de la demencia (CDR = 3, P = 0,008), pero no con la funcionalidad física en la escala de Barthel