Клинический и патологоанатомический анализ причин внезапной смерти после планового хирургического лечения

Introduction. The growth of oncological morbidity and the advent of novel surgery methods to improve quality of life and longevity entail a steady growth of noncardiac surgery in elderly patients. Provided the general aging of the population, an increase in the number of comorbid patients and a growing use of medical implanted devices, the assessment of main risk factors for perioperative complications acquires a higher relevance.Materials and methods. On the basis of a clinical case of an elderly patient, approaches to perioperative risk assessment; methods for risk factor isolation during the preoperative stage; and the importance of informing the patient about the incurred risk are discussed.Results and discussion. A postmortem examination established stage IV coronary atherosclerosis of 3rd degree, stenosis of left and right coronary artery lumen to 60–80%, atherosclerotic plaque wall raptures in the left coronary artery with haemorrhage into the base (“unstable plaque”), ischemic myocardial dystrophy, pockets of abnormal myocardial blood flow. Th e conducted analysis of the clinical case, along with a review of existing literature sources and American and European guidelines for cardiac risk assessment in non-surgical patients, demonstrates the need for updating domestic recommendations on perioperative risk assessment. Such a revision should complement the current international experience with the meta-analysis of the prognostic value of stress tests, routine coronary angiography and preventive pre-surgical coronary recanalisation.Conclusion. It can be concluded that the existing clinical recommendations and risk assessment scales fail to provide immediate solutions to ensure sufficient patient’s safety in the operating room; rather, these documents should only be considered as a vector for decision making in particular clinical circumstances.Введение. Увеличение частоты онкологической патологии, внедрение новых хирургических методов, улучшающих качество и продолжительность жизни, приводят к постоянному росту проводимых некардиохирургических операций у пациентов пожилого возраста. Принимая во внимание тенденцию общего старения населения, кумуляцию коморбидных пациентов, рост пациентов с имплантированными медицинскими девайсами, оценка основных факторов риска развития периоперационных нежелательных событий становится более актуальной.Материалы и методы. В этой статье на примере клинического случая пожилого пациента представлена распространенность проблемы, подходы к оценке периоперационного риска, методы выявления факторов риска на предоперационном этапе и значение информирования пациента об имеющемся риске.Результаты и их обсуждение. По результатам патологоанатомического исследования выявлено: атеросклероз коронарных артерий IV стадии 3-й степени. Стеноз просвета левой и правой коронарных артерий до 60–80 %. Разрушение и расслоение поверхности атеросклеротической бляшки в левой коронарной артерии с кровоизлиянием в основание («нестабильная бляшка»). Ишемическая дистрофия миокарда, очаги неравномерного кровенаполнения миокарда. Анализ клинического случая, обзор доступной литературы и американских и европейских руководств по оценке кардиологических рисков пациентов нехирургического профиля демонстрируют необходимость разработки новой версии национальных рекомендаций по периоперационной оценке риска. При такой доработке, по-видимому, необходимо опираться не только на имеющиеся международные рекомендации, но и на результаты последних метаанализов, посвященных прогностической роли стресс-тестов, рутинной коронарной ангиографии и превентивной реканализации миокарда перед хирургическим вмешательством.Заключение. Таким образом, можно резюмировать, что имеющиеся клинические рекомендации и шкалы оценки рисков не содержат готовых рецептов на все случаи жизни, а могут быть только основой для принятия решения в конкретных клинических ситуациях и не обеспечивают достаточную протекцию пациентов в операционной

Eribulin-trastuzumab combination in HER2-positive metastatic breast cancer: updated results from a Russian observational study

Introduction. The standard of 1st line treatment of HER2+ metastatic breast cancer (mBC) is double blockade with trastuzumab and pertuzumab + taxane, 2nd line – Trastuzumab-emtazine. There are no standards for further treatment, as well as the optimal drug sequence. Expansion of the arsenal of therapeutic possibilities and the use of new combinations will certainly improve the results of treatment of this category of patients and increase their life expectancy.Aim. We sought to describe treatment patterns of  eribulin  and clinical outcomes of  metastatic HER2-positive breast cancer treated with eribulin  plus trastuzumab combination in  academic institutions and community oncology practices across the Russian Federation.Materials and methods. Patients treated with eribulin anytime between Jan, 2014 and Sep, 2019 with a diagnosis of MBC were identified by 23 providers from Russia. Providers retrospectively reviewed the health records and abstracted selected data points into an electronic case report form for each eligible patient.Results. 100 HER2-positive pts received eribulin in combination with trastuzumab. Median age was 55 (31–80) yrs and ECOG status 0–3. 67% pts had visceral metastases. Eribulin was administered as 1st and 2nd line to 23 (23%) pts, 3rd line to 31 (31%) pts, 4th line and later to 46 (46%). Median number of cycles was 5 (2–27). ORR was 12%, SD – 72%, SD > 6 months – 23%, PD – 16%. Clinical efficacy rate achieved in 35%. Median PFS was 5.07 months (95% CI 4.021–6.119). According to the ER-status the response to eribulin and trastuzumab was different. ORR was 18.8%, SD 72.9% in pts with ER-positive MBC (n = 48) and 5.8% and 71.2% respectively in ER-negative MBC (n = 52). Median PFS was 6.97 months (95% CI 3.924–10.016) in pts with ER-positive MBC and 4.67 months (95% CI 3.841–5.499) in ER-negative MBC (р = 0.3). The combination was well tolerated: dose reductions were required in 12% pts, withdrawal due to toxicity in 4% pts. The most common type of toxicity was hematological with neutropenia Gr III-IV in 14 (14%) pts. Peripheral neuropathy Gr III was observed in 5 (5%) pts. No cardiotoxicity was detected.Conclusions. This is the real-life data of clinical outcomes for patients receiving eribulin plus trastuzumab for HER2-positive MBC throughout the Russian Federation. Our experience with eribulin plus trastuzumab demonstrates that this combination may be a potential effective treatment option for HER-2 positive MBC patients

РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНЕНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ЭКВИВАЛЕНТНОСТИ ПРЕПАРАТА ОКСАЛИПЛАТИН-РОНЦ® (ПРОИЗВОДСТВА ФИЛИАЛА «НАУКОПРОФИ» ФГБУ «РОНЦ ИМЕНИ Н.Н. БЛОХИНА» МИНЗДРАВА РОССИИ) С ПРЕПАРАТОМ ЭЛОКСАТИН® (АВЕНТИС ФАРМА, ВЕЛИКОБРИТАНИЯ) В СОСТАВЕ СХЕМЫ MFOLFOX6 В КАЧЕСТВЕ ПЕРВОЙ ЛИНИИ ХИМИОТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ РАКОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ

The combination of fluoropyrimidines with oxaliplatin is one of the standard first line chemotherapy of metastatic colorectal cancer (mCRC). In Russian cancer research center was performed a full cycle of production the drug Oxaliplatin-RONC®, showed equivalence to Eloxatin® in vitro and in vivo. The main purpose of this study was to evaluate the therapeutic equivalence of Oxaliplatin-RONC ® and Eloxatin®  in mFOLFOX6 combination as a first line of chemotherapy  in patients  with mCRR. The second purpose was to compare the safety of drugs.A total of 59 patients were enrolled in the study. Patients were assigned in a 1:1 ratio to receive up to 9 cycles of mFOLFOX6 with Oxaliplatin-RONC® or Eloxatin®; cycles were repeated every 14 days. 30 patients were randomly assigned to OxaliplatinRCRC®  and 29 to Eloxatin®. The objective response rate was 46,67% in the OxaliplatinRONC® group and 37,93% in the Eloxatin® group (р (non inferiority)=0,046); 97,5% CI,–0,16–0,33). The median progression-free survival was 6,9 months in the OxaliplatinRONC® group, as compared with 7 months in the Eloxatin® group (P=0.571). The median of duration response rate was 5,5 months in the Oxaliplatin-RONC®  and 6,2 months in the Eloxatin® group (p=0.8). The incidence of adverse events grade 3 or 4 was comparable in groups. Oxaliplatin-RONC®  and Eloxatin®  in the mFOLFOX6 combination showed comparable efficacy and safety in patients with mCRC.  Цель исследования. Комбинация фторпиримидинов и оксалиплатина является одним из вариантов первой линии химиотерапии больных метастатическим  раком толстой кишки. В филиале «Наукопрофи» ФГБУ «РОНЦ имени Н. Н. Блохина»  Минздрава России осуществляется полный цикл производства готовой лекарственной формы препарата Оксалиплатин-РОНЦ® из выпущенной в Германии фармацевтической субстанции. Оксалиплатин-РОНЦ®  в доклинических исследованиях invitro и invivo показал эквивалентность оригинальному препарату Элоксатин®. Основной целью данного исследования была оценка терапевтической эквивалентности препарата Оксалиплатин-РОНЦ®  и препарата Элоксатин® в составе схемы mFOLFOX6 в качестве 1 линии химиотерапии у больных метастатическим раком толстой кишки. Дополнительной целью данного исследования явилось сравнение безопасности двух препаратов.Материалы и методы. В исследование  были включены 59 пациентов с метастатическим раком толстой кишки. Пациенты рандомизированы в соотношении 1:1 и распределены в одну из двух групп терапии: 30 пациентов получали препарат Оксалиплатин-РОНЦ®, 29 – препарат Элоксатин® в составе схемы химиотерапии mFOLFOX6 каждые 2 недели, всего 9 курсов. Основным критерием эффективности  явилась частота достижения объективного ответа.Результаты. Объективный ответ на терапию в группе пациентов, получавших Оксалиплатин-РОНЦ®, составил 46,6%, в группе с Элоксатином®  – 37,9% (97,5%ДИ, 0,16–0,33, р (non inferiority)=0,046). Медиана времени до прогрессирования в группе Оксалиплатин-РОНЦ® составила 6,9 мес, а в группе Элоксатин®  – 7 мес (p=0,5). Медиана длительности объективного ответа у пациентов с подтвержденным объективным ответом в группе Оксалиплатин-РОНЦ® составила 5,5 мес, а в группе Элоксатин®  – 6,2 мес (p=0,8). Не было выявлено статистически значимых различий между препаратами по частоте осложнений 3–4 степени.Вывод. В исследовании  показана сопоставимая  эффективность и переносимость препарата Оксалиплатин-РОНЦ® в сравнении с препаратом Элоксатин® в составе схемы химиотерапии mFOLFOX6 у больных метастатическим раком толстой кишки в качестве первой линии лечения

Эффективность и безопасность эрибулина при различных подтипах рака молочной железы: данные из реальной клинической практики в России

The article presents a pooled experience of the use of eribulin in the real clinical practice of treatment of metastatic breast cancer in Russian oncological institutions. The effectiveness of the drug in monotherapy with HER2‑negative breast cancer was analyzed, groups of patients with most effective use of eribulin were identified depending on the localization of metastases, the most effective lines of therapy. The effectiveness of the drug in combination with trastuzumab in HER2‑positive breast cancer is described, as well as toxic reactions. В статье представлен обобщенный опыт применения эрибулина в реальной клинической практике онкологических учреждений РФ при метастатическом раке молочной железы. Проанализирована эффективность препарата в монотерапии при HER2-отрицательном раке молочных желез, выделены группы больных в зависимости от локализации метастазов, линии терапии, в которых препарат оказался максимально эффективным. Описана эффективность препарата в комбинации с трастузумабом при HER2-положительном раке молочной железы, а также токсические реакции. 

Сравнение эффективности и токсичности афлиберцепта и бевацизумаба в комбинации с режимом FOLFIRI во 2‑й линии лечения пациентов с метастатическим раком толстой кишки: ретроспективный анализ многоцентрового исследования

Objective: to compare the efficacy and toxicity of aflibercept and bevacizumab in combination with fOLfIRI in secondline therapy for patients with metastatic colon cancer.Materials and methods. we performed a retrospective analysis of data on patients with metastatic colon cancer treated in 9 clinics in the Russian federation. The inclusion criteria were as follows: metastatic or locally advanced colon cancer; treatment with bevacizumab or aflibercept plus fOLfIRI in the second-line therapy. The primary outcome measure was progression-free survival (PfS). Secondary outcome measures included objective response rate and incidence of adverse events.Results. A total of 271 patients with metastatic colon cancer who received second-line therapy with bevacizumab (n = 81) or aflibercept (n = 190) between 2014 and 2018 were selected for this study. Study groups were matched for main prognostic signs. The objective response rate was 18.1 % in the bevacizumab group and 20.5 % in the aflibercept group (p = 0.7). The median PfS was 5 months (95 % confidence interval 3.8–6.1) in the aflibercept group and 7 months (95 % confidence interval 0.81–2.1) in the bevacizumab group (hazard ratio 1.4; 95 % confidence interval 0.99–2.1; p = 0.04). multivariate regression analysis demonstrated that the type of the targeted drug independently had no effect on PfS (hazard ratio 1.3; 95 % confidence interval 0.9–1.9; p = 0.2). we observed no statistically significant differences in the incidence of complications of any grades between the groups (58 % vs 72 %, p = 0.1). Patients receiving aflibercept were more likely to develop grade III–Iv arterial hypertension (2 % vs 9.5 %) and diarrhea (0 % vs 5.4 %), whereas thrombotic complications were more common in the bevacizumab group (10 % vs 1.8 %).Conclusion. we observed no significant differences in objective response rate and PfS between patients with metastatic colon cancer receiving bevacizumab or aflibercept in combination with fOLfIRI as second-line therapy. The toxicity profiles were different. Our findings can be used for choosing an optimal targeted drug for second-line treatment.Цель исследования – сравнение эффективности и токсичности афлиберцепта и бевацизумаба в комбинации с режимом fOLfIRI во 2-й линии лечения пациентов с метастатическим раком толстой кишки.Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ базы данных пациентов с метастатическим раком толстой кишки в рамках наблюдательного исследования работы 9 клиник РФ. Критерии включения в исследование: больные метастатическим или местно-распространенным раком толстой кишки; проведение терапии с включением бевацизумаба или афлиберцепта в комбинации с режимом fOLfIRI во 2-й линии лечения. Основной критерий эффективности – выживаемость без прогрессирования (ВбП). дополнительные критерии: частота объективных эффектов, частота развития нежелательных явлений.Результаты. Отобран 271 пациент с метастатическим раком толстой кишки, которым в 2014–2018 гг. проводилась 2-я линия терапия с включением бевацизумаба (n = 81) и афлиберцепта (n = 190). группы статически значимо не различались по основным прогностическим признакам. частота объективных эффектов составила 18,1 % в группе бевацизумаба и 20,5 % в группе афлиберцепта (р = 0,7). медиана ВбП составила 5 мес (95 % доверительный интервал 3,8–6,1) в группе афлиберцепта и 7 мес (95 % доверительный интервал 0,81–2,1) в группе бевацизумаба (отношение рисков 1,4; 95 % доверительный интервал 0,99–2,1; р = 0,04). многофакторный регрессионный анализ не подтвердил независимого влияния характера таргетного препарата на ВбП (отношение рисков 1,3; 95 % дИ 0,9–1,9; р = 0,2). Не отмечено статистически значимых различий в частоте развития осложнений всех степеней (58 % против 72 %, р = 0,1); среди негематологических осложнений артериальная гипертензия III–Iv степени (2 % против 9,5 %) и диарея (0 % против 5,4 %) чаще наблюдались в группе афлиберцепта, тромботические осложнения чаще наблюдались в группе бевацизумаба (10 % против 1,8 %).Выводы. Не отмечено статистически значимых различий между бевацизумабом и афлиберцептом в сочетании с режимом fOLfIRI во 2-й линии терапии пациентов с метастатическим раком толстой кишки ни в отношении достижения объективного эффекта, ни в отношении ВбП. Профили токсических реакций были различными. Полученные данные можно учитывать при выборе таргетного препарата во 2-й линии терапии

Оценка токсичности и эффективности терапии комбинацией FOLFIRI и афлиберцепта при метастатическом раке толстой кишки в РФ: первые результаты многоцентрового ретроспективного исследования

oai:oai.tumors.elpub.ru:article/629Purpose. To assess the incidence and severity of adverse events; to explore clinical factors associated with grade 3–4 non-hematologic toxicity; to assess the immediate efficacy and progression-free survival during treatment with the FOLFIRI regimen in combination with aflibercept in Russia.Materials and Methods. A retrospective multicenter study has been conducted with data collected from 20 clinics in 15 regions of Russia. There was no statistical hypothesis. Progression-free survival was the main efficacy criterion. The statistical analysis was performed using IBM SPPS Statistics v. 20 software.Results. FOLFIRI and Aflibercept combination was administered to 264 patients. The mean number of treatment cycles was 6 (1 to 29). The toxicity of aflibercept was addressed by dose reduction and dosing delay in 10.1 % and 11.4 % of patients, respectively, and dose reductions and dosing delays in any of FOLIFRI components were reported in 20.1 % of participants. The objective response rate was 20.3 %. The median progression-free survival in patients receiving second-line treatment was 6 months (95 % CI: 5.3–6.6 months). Seventy-two percent of patients experienced any grade of adverse events most of which were limited to grade 1–2 (62.1 %). Non-hematologic toxicity was reported in 64 % of patients (grade 3–4 in 17.9 %). Hematologic events were detected in only 17.9 % of patients. Multifactorial analysis has shown that drug therapy for concomitant diseases (OR 1.98, 95 % CI: 1.04–3.78, p = 0.037) and the number of chemotherapy lines prior to aflibercept (ОR 1.5, 95 % CI: 1.06–2.11, p = 0.02) were independent predictors of grade 3–4 non-hematologic toxicity.Conclusions. Objective response rate, progression-free survival, and frequency of toxicity-related aflibercept discontinuations in the Russian study with patients receiving aflibercept in combination with FOLFIRI regimen as a second-line treatment has shown the results that were comparable with VELOUR study. Comorbidities requiring drug treatment and the number of prior chemotherapy lines appear to be risk factors for grade 3–4 nonhematological toxicity events. Цель исследования. Оценить частоту развития и тяжесть нежелательных явлений; изучить клинические факторы, ассоциированные с развитием негематологической токсичности 3-4 степени; оценить непосредственную эффективность выживаемость без прогрессирования при применении комбинации FOLFIRI с афлиберцептом в РФ.Материалы и методы. Проведено ретроспективное многоцентровое исследование. Собраны данные 20 клиник 15 регионов РФ. Статистическая гипотеза отсутствовала. В качестве основного критерия эффективности рассматривалась выживаемость без прогрессирования. Статистический анализ проводился с помощью программ статистического пакета SPSS (IBM SPPS Statistics v. 20).Результаты. Режим FOLFIRI афлиберцепт был назначен у 264 пациентов. Среднее число составило 6 (от 1 до 29). В связи с токсичностью доза афлиберцепта в процессе терапии была редуцирована у 10,1% пациентов, задержали очередное введение афлиберцепта — у 11,4%; отсрочка и редукция доз химиопрепаратов в режиме FOLFIRI описана у 20,1 %. Частота объективных эффектов составила 20,3%. Во второй линии терапии медиана выживаемости без прогрессирования составила 6 месяцев (95% ДИ 5,3-6,6 месяцев). Нежелательные явления любой степени зарегистрированы у 72 % пациентов и чаще были ограничены 1-2 степенью (62,1%). Негематологические осложнения развились у 64% (3-4 степень — у 17,9%). Гематологические осложнения представлены только у 17,9 % пациентов. По результатам многофакторного анализа лекарственная терапия по поводу сопутствующей патологии (ОШ 1,98, 95%ДИ 1,04-3,78, р=0,037) и число линий терапии (ОШ 1,5, 95%ДИ 1,06-2,11, р=0,02), предшествующих афлиберцепту, явились независимыми предсказывающими факторами развития нежелательных явлений негематологического профиля 3-4 степени.Выводы. Частота объективных эффектов, выживаемость без прогрессирования и частота отмены афлиберцепта в связи с токсическими реакциями при применении комбинации FOLFIRI + афлиберцепт во второй линии среди пациентов в РФ аналогична результатам исследования VELOUR. Сопутствующая патология, требующая медикаментозной коррекции, и число линий терапии предшествующих афлиберцепту, по-видимому, являются факторами риска развития негематологических явлений 3-4 степени

Факторы, ассоциированные с эффективностью комбинации FOLFIRI и афлиберцепта при метастатическом раке толстой кишки

Objective: to identify factors associated with efficacy of an aflibercept-chemotherapy combination in patients with metastatic colon cancer.Materials and methods. This retrospective multicenter study was conducted in 20 clinics from 15 regions of the Russian Federation. The main efficacy outcome was progression-free survival (PFS). We performed univariate and multivariate analysis to assess the impact of various factors of PFS.Results. Two hundred and fifty-seven patients received aflibercept-containing chemotherapy; of them, 175 participants (68.1 %) received it as a second-line therapy. The objective response rate and median PFS were 18.7% and 5 months (95% confidence interval (CI) 4.2—5.8) respec -tively. The following factors were found to have a positive effect of PFS at multivariate analysis: grade I—II adverse events to aflibercept therapy (hazard ratio (HR) 0.58; 95 % CI 0.38—0.89; p = 0.01), therapy for concomitant diseases (HR 0.47; 95 % CI 0.29—0.76; p = 0.002), and ECOG performance status of 0 (HR 0.53; 95 % CI 0.34—0.81; p = 0.004). Patient with all 3 factors present had median PFS of 9 months, whereas patients without them demonstrated PFS of only 3 months (HR 1.9; 95 % CI 1.5—2.6; p <0.001).Conclusions. Satisfactory performance status, adequate therapy for concomitant diseases, and adverse events to aflibercept therapy were associated with better PFS in patients receiving aflibercept-containing chemotherapy.Цель исследования — выявить факторы, ассоциированные с эффективностью комбинации химиотерапии и афлиберцепта у больных метастатическим раком толстой кишки.Материалы и методы. Проведено ретроспективное многоцентровое исследование. Собраны данные 20 клиник из 15 регионов Российской Федерации. В качестве основного критерия эффективности рассматривали выживаемость без прогрессирования (ВБП). Был проведен одно- и многофакторный анализ влияния различных признаков на ВБП.Результаты. Двести пятьдесят семь пациентов получали терапию с включением афлиберцепта, в том числе во 2-й линии — 175 (68,1 %) больных. Объективный эффект и медиана ВБП составили 18,7 % и 5 мес (95 % доверительный интервал (ДИ) 4,2—5,8) соответственно. По результатам многофакторного анализа благоприятными факторами прогноза в отношении ВБП выступали развитие побочных явлений I—II степени тяжести при терапии афлиберцептом (отношение рисков (ОР) 0,58; 95 % ДИ 0,38—0,89; p = 0,01), назначение терапии по поводу сопутствующих заболеваний (ОР 0,47; 95 % ДИ 0,29—0,76; p = 0,002) и функциональный статус пациента ECOG 0 (ОР 0,53; 95 % ДИ 0,34—0,81; p = 0,004). При наличии всех 3 факторов медиана ВБП составила 9 мес, при их отсутствии — 3 мес (ОР 1,9; 95 % ДИ 1,5—2,6; p <0,001).Выводы. Удовлетворительный функциональный статус пациента, медикаментозный контроль сопутствующей патологии и развитие нежелательных явлений в процессе терапии афлиберцептом ассоциированы с улучшением ВБП в популяции пациентов, которым проводится терапия с включением афлиберцепта

Clinical and Pathological Analysis of Sudden Death after Planned Surgery

Introduction. The growth of oncological morbidity and the advent of novel surgery methods to improve quality of life and longevity entail a steady growth of noncardiac surgery in elderly patients. Provided the general aging of the population, an increase in the number of comorbid patients and a growing use of medical implanted devices, the assessment of main risk factors for perioperative complications acquires a higher relevance.Materials and methods. On the basis of a clinical case of an elderly patient, approaches to perioperative risk assessment; methods for risk factor isolation during the preoperative stage; and the importance of informing the patient about the incurred risk are discussed.Results and discussion. A postmortem examination established stage IV coronary atherosclerosis of 3rd degree, stenosis of left and right coronary artery lumen to 60–80%, atherosclerotic plaque wall raptures in the left coronary artery with haemorrhage into the base (“unstable plaque”), ischemic myocardial dystrophy, pockets of abnormal myocardial blood flow. Th e conducted analysis of the clinical case, along with a review of existing literature sources and American and European guidelines for cardiac risk assessment in non-surgical patients, demonstrates the need for updating domestic recommendations on perioperative risk assessment. Such a revision should complement the current international experience with the meta-analysis of the prognostic value of stress tests, routine coronary angiography and preventive pre-surgical coronary recanalisation.Conclusion. It can be concluded that the existing clinical recommendations and risk assessment scales fail to provide immediate solutions to ensure sufficient patient’s safety in the operating room; rather, these documents should only be considered as a vector for decision making in particular clinical circumstances