Mortality from gastrointestinal congenital anomalies at 264 hospitals in 74 low-income, middle-income, and high-income countries: a multicentre, international, prospective cohort study

Summary Background Congenital anomalies are the fifth leading cause of mortality in children younger than 5 years globally. Many gastrointestinal congenital anomalies are fatal without timely access to neonatal surgical care, but few studies have been done on these conditions in low-income and middle-income countries (LMICs). We compared outcomes of the seven most common gastrointestinal congenital anomalies in low-income, middle-income, and high-income countries globally, and identified factors associated with mortality. Methods We did a multicentre, international prospective cohort study of patients younger than 16 years, presenting to hospital for the first time with oesophageal atresia, congenital diaphragmatic hernia, intestinal atresia, gastroschisis, exomphalos, anorectal malformation, and Hirschsprung’s disease. Recruitment was of consecutive patients for a minimum of 1 month between October, 2018, and April, 2019. We collected data on patient demographics, clinical status, interventions, and outcomes using the REDCap platform. Patients were followed up for 30 days after primary intervention, or 30 days after admission if they did not receive an intervention. The primary outcome was all-cause, in-hospital mortality for all conditions combined and each condition individually, stratified by country income status. We did a complete case analysis. Findings We included 3849 patients with 3975 study conditions (560 with oesophageal atresia, 448 with congenital diaphragmatic hernia, 681 with intestinal atresia, 453 with gastroschisis, 325 with exomphalos, 991 with anorectal malformation, and 517 with Hirschsprung’s disease) from 264 hospitals (89 in high-income countries, 166 in middleincome countries, and nine in low-income countries) in 74 countries. Of the 3849 patients, 2231 (58·0%) were male. Median gestational age at birth was 38 weeks (IQR 36–39) and median bodyweight at presentation was 2·8 kg (2·3–3·3). Mortality among all patients was 37 (39·8%) of 93 in low-income countries, 583 (20·4%) of 2860 in middle-income countries, and 50 (5·6%) of 896 in high-income countries (p<0·0001 between all country income groups). Gastroschisis had the greatest difference in mortality between country income strata (nine [90·0%] of ten in lowincome countries, 97 [31·9%] of 304 in middle-income countries, and two [1·4%] of 139 in high-income countries; p≤0·0001 between all country income groups). Factors significantly associated with higher mortality for all patients combined included country income status (low-income vs high-income countries, risk ratio 2·78 [95% CI 1·88–4·11], p<0·0001; middle-income vs high-income countries, 2·11 [1·59–2·79], p<0·0001), sepsis at presentation (1·20 [1·04–1·40], p=0·016), higher American Society of Anesthesiologists (ASA) score at primary intervention (ASA 4–5 vs ASA 1–2, 1·82 [1·40–2·35], p<0·0001; ASA 3 vs ASA 1–2, 1·58, [1·30–1·92], p<0·0001]), surgical safety checklist not used (1·39 [1·02–1·90], p=0·035), and ventilation or parenteral nutrition unavailable when needed (ventilation 1·96, [1·41–2·71], p=0·0001; parenteral nutrition 1·35, [1·05–1·74], p=0·018). Administration of parenteral nutrition (0·61, [0·47–0·79], p=0·0002) and use of a peripherally inserted central catheter (0·65 [0·50–0·86], p=0·0024) or percutaneous central line (0·69 [0·48–1·00], p=0·049) were associated with lower mortality. Interpretation Unacceptable differences in mortality exist for gastrointestinal congenital anomalies between lowincome, middle-income, and high-income countries. Improving access to quality neonatal surgical care in LMICs will be vital to achieve Sustainable Development Goal 3.2 of ending preventable deaths in neonates and children younger than 5 years by 2030

Armonia I-MS81-201501

El conocimiento y dominio de la técnica de la armonía su lenguaje funciones y procedimientos son esencialesen la formación profesional de todo músico. No sólo permite una mayor comprensión de la estructura y eldiscurso musical sino además acerca al alumno a una herramienta importante para la creación musical y losarreglos instrumentales. El curso de Armonía tiene como finalidad brindar al alumno el conocimiento de laArmonía Funcional

Armonia I-MS81-201402

El conocimiento y dominio de la técnica de la armonía su lenguaje funciones y procedimientos son esencialesen la formación profesional de todo músico. No sólo permite una mayor comprensión de la estructura y el discurso musical sino además acerca al alumno a una herramienta importante para la creación musical y los arreglos instrumentales. El curso de Armonía Básica tiene como finalidad brindar al alumno los fundamentos de la armonía tradicional (conducción de voces) así como una introducción al lenguaje y procedimientos de laarmonía funcional

Taller De Instrumento Vii-MS153-201402

El curso ofrece un programa desarrollado en base al trabajo de la técnica y búsqueda de versatilidad del ejecutante.El programa de estudios está basado en la evaluación constante del desarrollo del alumno y su disciplina instrumental

Taller De Instrumento Vi-MS145-201401

El curso ofrece un programa desarrollado en base al trabajo de la técnica y búsqueda de versatilidad del ejecutante.El programa de estudios está basado en la evaluación constante del desarrollo del alumno y su disciplina instrumental

Armonía Ii-MS220-201802

El curso de Armonía II es un curso teórico-práctico de la Escuela de Música dirigido a alumnos de cuarto ciclo que comprende 2 horas de trabajo teórico 2 horas de trabajo práctico y 2 horas de trabajo autónomo en el cual se estudian los acordes a profundidad sus relaciones sus posibilidades y sus usos en los diferentes estilos y épocas musicales.El curso desarrolla las competencias generales de razonamiento cuantitativo en nivel 2 y las competencias específicas de destreza sobre el lenguaje musical en nivel 2 y creatividad musical en nivel 1. Esto permite al estudiante componer y hacer sus propios arreglos musicales. Conocer los acordes a profundidad sus relaciones sus posibilidades y sus usos en los diferentes estilos y épocas musicales es muy importante para la composición y los arreglos musicales. El curso de Armonía II es el segundo de tres cursos donde el estudiante desarrollará conocimiento teórico y práctico sobre las diferentes corrientes de armonía utilizadas en el siglo XX y XXI

Armonía Ii-MS220-201901

El curso de Armonía II es un curso teórico-práctico de la Escuela de Música dirigido a alumnos de cuarto ciclo que desarrolla las competencias generales de razonamiento cuantitativo en nivel 2 y las competencias específicas de destreza sobre el lenguaje musical en nivel 2 y creatividad musical en nivel 1. Esto permite al estudiante componer y hacer sus propios arreglos musicales.Conocer los acordes a profundidad sus relaciones sus posibilidades y sus usos en los diferentes estilos y épocas musicales es muy importante para la composición y los arreglos musicales. El curso de Armonía II es el segundo de tres cursos donde el estudiante desarrollará conocimiento teórico y práctico sobre las diferentes corrientes de armonía utilizadas en el siglo XX y XXI

Armonía II - MS253 - 202102

El curso de Armonía II es un curso teórico-práctico de la Escuela de Música dirigido a alumnos de cuarto ciclo que desarrolla las competencias generales de razonamiento cuantitativo en nivel 2 y las competencias específicas de destreza sobre el lenguaje musical en nivel 2 y creatividad musical en nivel 1. Esto permite al estudiante componer y hacer sus propios arreglos musicales. Conocer los acordes a profundidad, sus relaciones, sus posibilidades y sus usos en los diferentes estilos y épocas musicales es muy importante para la composición y los arreglos musicales. El curso de Armonía II es el segundo de tres cursos donde el estudiante desarrollará conocimiento teórico y práctico sobre las diferentes corrientes de armonía utilizadas en el siglo XX y XXI

Taller De Instrumento Ii-MS115-201202

El curso ofrece un programa desarrollado en base al trabajo de la técnica y pericia instrumental.El programa de estudios está basado en la evaluación constante del desarrollo del alumno y su disciplina instrumental

Taller De Instrumento Iii-MS116-201301

El curso ofrece un programa desarrollado en base al trabajo de la técnica y pericia instrumental.El programa de estudios está basado en la evaluación constante del desarrollo del alumno y su disciplina instrumental