Resultados preliminares da correção cirúrgica de estenose cicatricial de vias biliares

Introduction: Iatrogenic biliary injury remains a critical complication of cholecystectomy, with devastating consequences to the liver and risk of death. Objective: We aimed to evaluate the long-term results of surgical repair of iatrogenic biliary injuries performed at a single center. Methodology: Patients who underwent surgical reconstruction for iatrogenic biliary injury between 1990 and 2016 were retrospectively evaluated. We collected data from medical records and the electronic database HCMED. The preliminary results were analyzed by comparing frequencies or arithmetic means with standard deviations of the recorded parameters. Results: We included 158 cases in the study, 81% of these women and with mean age of 45.54 years. The most common symptoms were jaundice (79.11% of the cases), abdominal pain (59.49%), choluria (52.53%), acholia/hipocholia (47.47%), fever (44.3%), pruritus (34.18%) and weight loss (27.22%). Biliary stricture was secondary to conventional cholecystectomy in 63.92% of the cases, laparoscopic cholecystectomy in 22.15% and non-specified cholecystectomy in 13.92%. We divided patients according to diagnosis of biliary duct stricture (BDS), n=93 cases (58.86%), and bilioenteric anastomosis stricture (BEAS), n=65 cases (41.14%). In BDS group, levels of bilirubin, ALT, AST and GGT were significantly increased pre compared to post surgical repair. In BEAS group, levels of bilirubin, AST and GGT were significantly increased in the preoperative compared to the postoperative, however there were no differences in ALT levels. Recurrence of stricture occurred in 5 cases of BDS group, and 7 cases of BEAS group. Survival in the BDS group was 98.92% in 1 year and 97.85% in 5 years, and in BEAS group, 98.64% and 95.38%, respectively. Conclusions: Surgical repair of complex biliary stricture can achieve long-term success in 89.87% of patients when performed in reference services.Introdução: A estenose cicatricial de vias biliares permanece uma complicação crítica de colecistectomias, com consequências devastadoras para o fígado e risco de morte. Objetivo: Avaliar os resultados a longo prazo da correção cirúrgica de lesão iatrogênica de vias biliares realizada em um único centro. Metodologia: Pacientes submetidos a correção cirúrgica de lesão iatrogênica de vias biliares entre 1990 e 2016 foram avaliados retrospectivamente. As informações foram coletadas dos prontuários e da base de dados eletrônica HCMED. Os resultados preliminares foram analisados pela comparação de frequências ou médias aritméticas com desvio-padrão dos parâmetros estudados. Resultados: Foram incluídos 158 casos no estudo, 81% mulheres e com idade média de 45,54 anos. Os sintomas mais frequentemente apresentados foram icterícia (em 79,11% dos casos), dor abdominal (59,49%), colúria (52,53%), acolia ou hipocolia fecal (47,47%), febre (44,3%), prurido (34,18%) e perda de peso (27,22%). A estenose de vias biliares foi secundária a colecistectomia convencional em 63,92% dos casos, a colecistectomia laparoscópica em 22,15%, e a colecistectomia não-especificada em 13,92%. Os pacientes foram divididos de acordo com o diagnóstico de estenose de via biliar (EVB), n=93 casos (58,86%), ou estenose de anastomose bilio-digestiva (EABD), n=65 casos (41,14%). No grupo EVB, níveis de bilirrubina, ALT, AST e GGT eram significativamente mais altos no pré-operatório que no pós-operatório. No grupo EABD, níveis de bilirrubina, AST e GGT eram significativamente mais altos no pré-operatório que no pós-operatório, entretanto não houve diferenças nos níveis de ALT. Recidiva da estenose ocorreu em 5 casos do grupo EVB, e em 7 casos do grupo EABD. A sobrevida no grupo EVB foi de 98,92% em 1 ano e 97,85% em 5 anos; e no grupo EVB, 98,64% e 95,38%, respectivamente. Conclusões: A correção cirúrgica de lesões complexas de vias biliares tem uma taxa de sucesso de 89,87% quando realizada em serviços de referência

Preliminary results of surgical repair of iatrogenic biliary strictures

Introduction: Iatrogenic biliary injury remains a critical complication of cholecystectomy, with devastating consequences to the liver and risk of death. Objective: We aimed to evaluate the long-term results of surgical repair of iatrogenic biliary injuries performed at a single center. Methodology: Patients who underwent surgical reconstruction for iatrogenic biliary injury between 1990 and 2016 were retrospectively evaluated. We collected data from medical records and the electronic database HCMED. The preliminary results were analyzed by comparing frequencies or arithmetic means with standard deviations of the recorded parameters. Results: We included 158 cases in the study, 81% of these women and with mean age of 45.54 years. The most common symptoms were jaundice (79.11% of the cases), abdominal pain (59.49%), choluria (52.53%), acholia/hipocholia (47.47%), fever (44.3%), pruritus (34.18%) and weight loss (27.22%). Biliary stricture was secondary to conventional cholecystectomy in 63.92% of the cases, laparoscopic cholecystectomy in 22.15% and non-specified cholecystectomy in 13.92%. We divided patients according to diagnosis of biliary duct stricture (BDS), n=93 cases (58.86%), and bilioenteric anastomosis stricture (BEAS), n=65 cases (41.14%). In BDS group, levels of bilirubin, ALT, AST and GGT were significantly increased pre compared to post surgical repair. In BEAS group, levels of bilirubin, AST and GGT were significantly increased in the preoperative compared to the postoperative, however there were no differences in ALT levels. Recurrence of stricture occurred in 5 cases of BDS group, and 7 cases of BEAS group. Survival in the BDS group was 98.92% in 1 year and 97.85% in 5 years, and in BEAS group, 98.64% and 95.38%, respectively. Conclusions: Surgical repair of complex biliary stricture can achieve long-term success in 89.87% of patients when performed in reference services.Introdução: A estenose cicatricial de vias biliares permanece uma complicação crítica de colecistectomias, com consequências devastadoras para o fígado e risco de morte. Objetivo: Avaliar os resultados a longo prazo da correção cirúrgica de lesão iatrogênica de vias biliares realizada em um único centro. Metodologia: Pacientes submetidos a correção cirúrgica de lesão iatrogênica de vias biliares entre 1990 e 2016 foram avaliados retrospectivamente. As informações foram coletadas dos prontuários e da base de dados eletrônica HCMED. Os resultados preliminares foram analisados pela comparação de frequências ou médias aritméticas com desvio-padrão dos parâmetros estudados. Resultados: Foram incluídos 158 casos no estudo, 81% mulheres e com idade média de 45,54 anos. Os sintomas mais frequentemente apresentados foram icterícia (em 79,11% dos casos), dor abdominal (59,49%), colúria (52,53%), acolia ou hipocolia fecal (47,47%), febre (44,3%), prurido (34,18%) e perda de peso (27,22%). A estenose de vias biliares foi secundária a colecistectomia convencional em 63,92% dos casos, a colecistectomia laparoscópica em 22,15%, e a colecistectomia não-especificada em 13,92%. Os pacientes foram divididos de acordo com o diagnóstico de estenose de via biliar (EVB), n=93 casos (58,86%), ou estenose de anastomose bilio-digestiva (EABD), n=65 casos (41,14%). No grupo EVB, níveis de bilirrubina, ALT, AST e GGT eram significativamente mais altos no pré-operatório que no pós-operatório. No grupo EABD, níveis de bilirrubina, AST e GGT eram significativamente mais altos no pré-operatório que no pós-operatório, entretanto não houve diferenças nos níveis de ALT. Recidiva da estenose ocorreu em 5 casos do grupo EVB, e em 7 casos do grupo EABD. A sobrevida no grupo EVB foi de 98,92% em 1 ano e 97,85% em 5 anos; e no grupo EVB, 98,64% e 95,38%, respectivamente. Conclusões: A correção cirúrgica de lesões complexas de vias biliares tem uma taxa de sucesso de 89,87% quando realizada em serviços de referência

O pré-condicionamento com solução salina hipertônica reduz o stress oxidativo na isquemia reperfusão hepática com hipotermia

A lesão isquemia/reperfusão (IR) hepática desencadeia uma reação inflamatória que influencia diretamente na sobrevivência do enxerto após o transplante de fígado. A hipotermia reduz drasticamente a lesão IR, sendo a base da preservação dos órgãos. No entanto, outras estratégias são necessárias para aumentar a viabilidade do enxerto. Em trabalho anterior realizado no nosso LIM, foi demonstrado que a solução salina hipertônica(SSH) reduz a lesão hepática após a IR hepática normotérmica. O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos do condicionamento do fígado com SSH na IR hepática com hipotermia tópica do fígado. [...

Hepatite fulminante: estudo dos fatores associados à mortalidade hospitalar de 100 pacientes priorizados para transplante de fígado

Introdução. A despeito dos avanços nos cuidados de terapia intensiva e no transplante de fígado (TF), a hepatite fulminante (HF) ainda hoje apresenta alta taxa de mortalidade. A identificação de fatores prognósticos de maior acurácia deve ajudar a otimizar a priorização dos pacientes em lista de espera para o TF. Objetivo. Avaliar fatores prognósticos de mortalidade hospitalar dos pacientes com HF priorizados para TF. Métodos. Foram estudados retrospectivamente 100 pacientes adultos (78 mulheres, idade média 35,5 ± 14,7 anos) com HF priorizados para TF, em um único centro, de fevereiro de 2002 a junho de 2011. O diagnóstico etiológico foi hepatite viral em 17% dos casos, medicamentosa em 29%, autoimune em 13%, criptogênica em 34% e outras causas em 7%. A indicação do TF foi determinada de acordo com os critérios de O’Grady. Foram avaliados: idade, sexo, etiologia, intervalo icterícia/encefalopatia, intervalo entre a priorização e o TF, grau de encefalopatia, tempo de internação, RNI, fator V, bilirrubina, creatinina, AST, ALT, lactato e Model for End-Stage Liver Disease (MELD). Todos os dados foram coletados do dia da priorização. Resultados. O intervalo entre a priorização e o TF foi de 1,5 dias (0 a 9) e o tempo de internação foi de 18 ± 27 dias. A mortalidade hospitalar foi de 69%. Os pacientes não sobreviventes apresentaram na priorização maior grau de encefalopatia [3 (1 a 4) vs. 2 (1 a 4)], MELD (41 ± 9 vs. 38 ± 7) e lactato (62,2 ± 45,2 vs. 33,9 ± 16,0 mg/dL) quando comparados com os sobreviventes (p<0,05). Dos 100 pacientes, 69% foram submetidos ao TF, os outros 31% morreram antes do TF. Os pacientes não transplantados apresentaram maior grau de encefalopatia [4 (1 a 4) vs. 3 (1 a 4)], MELD (44 ± 8 vs. 38 ± 8), lactato (78,4 ± 48,3 vs. 41,8 ± 30,6 mg/dL) e creatinina (2,60 ± 2,34 vs. 1,55 ± 1,54 mg/dL) quando comparados aos pacientes submetidos ao TF (p<0.05). Conclusão. No momento da priorização para o TF, os pacientes com HF que apresentam condição clínica mais grave, com encefalopatia graus 3 ou 4, insuficiência renal, escores mais elevados de MELD e lactato elevado, têm maior taxa de mortalidade hospitalar mesmo quando submetidos ao TF, indicando pior prognóstico

Effect of hypertonic saline solution during ischemia/reperfusion injury in rat liver

Introdução: A lesão de isquemia/reperfusão do fígado é caracterizada pelo agravamento da lesão isquêmica hepatocelular quando o órgão é revascularizado, podendo originar, nos casos mais graves, uma reação inflamatória sistêmica com lesão de órgãos à distância. O controle desse fenômeno é importante no transplante de fígado, nas cirurgias de ressecção hepática e no choque hemorrágico. A administração de soluções salinas hipertônicas têm se mostrado eficaz no tratamento do choque hemorrágico, pois melhora as alterações hemodinâmicas e, possivelmente, apresenta uma ação antiinflamatória. Neste trabalho foram avaliados os efeitos locais e sistêmicos da administração da solução salina hipertônica na lesão de isquemia/reperfusão hepática em ratos. Métodos: Enquanto 14 ratos Wistar machos, dos 56 utilizados no estudo, compuseram o grupo controle, grupo C; os demais, que foram submetidos à uma hora de isquemia hepática e 4 horas de reperfusão, compuseram outros grupos de 14 animais: o grupo ST, animais que não receberam tratamento; o grupo SSF, animais que receberam 34 mL/kg de NaCl 0,9%, por via endovenosa, 15 minutos antes da reperfusão; o grupo SSH, animais que receberam 4 mL/kg de NaCl 7,5%, 15 minutos antes da reperfusão. Após 4 horas de reperfusão, os materiais foram coletados para análise. Foram realizadas as dosagens das transaminases AST e ALT, a avaliação das funções oxidativas e fosforilativas mitocondriais, a dosagem das interleucinas IL-6 e IL-10, as análises teciduais pulmonares e a análise histológica do fígado isquêmico e não isquêmico. Resultados: Quando comparado aos grupos ST e SSF, o grupo SSH apresentou elevação dos níveis de AST e ALT significantemente menores; preservação da função mitocondrial tanto dos lobos isquêmicos, como dos não isquêmicos, significantemente melhor; elevação dos níveis de IL-6 e IL-10 sem significância estatística; aumento da permeabilidade vascular pulmonar significantemente menor; e elevação da atividade da mieloperoxidase pulmonar sem significância estatística. Em relação à análise histológica da lesão de isquemia/reperfusão hepática, o escore da lesão do grupo SSH foi significantemente menor que o da lesão do grupo C; entretanto, quando comparados os três grupos submetidos à isquemia hepática ST, SSH e SSF não se observaram diferenças significantes estatisticamente. Conclusão: A administração da solução salina hipertônica a 7,5% na isquemia/reperfusão hepática normotérmica melhorou as lesões hepáticas locais e as lesões à distância, principalmente pulmonaresIntroduction: During liver ischemia, the drop in mitochondrial energy production leads to cellular damage, which is aggravated during restoration of blood supply. Besides local hepatic injury, the ischemia/reperfusion process can trigger a systemic inflammatory syndrome producing remote organ damage. To control these alterations in clinical conditions like liver transplantation, liver resections and hypovolemic shock, is crucial to achieve proper patient management. Aim: To evaluate the effect of the sodium chloride hypertonic solution on prevention of local and systemic injury during partial liver ischemia/reperfusion. Methods: Animals underwent partial warm liver ischemia/reperfusion. Fity six Wistar male rats were randomly allocated into four groups. Fourteen animals were submitted to sham operation and allocated to C group; 42, submitted to one hour of liver ischemia followed by 4 hours of reperfusion, were allocated in three additional groups: ST group, 14 animals that received no treatment; SSF group, 14 animals that received NaCl 0.9%, 34 mL/kg, intravenously; SSH group, animals that received NaCl 7.5%, 4 mL/kg, intravenously. Blood and tissue samples were collected four hours after reperfusion, when animals were killed. Blood samples were collected to determinate AST, ALT, IL-6 and IL-10 levels. Liver and pulmonary tissues were assembled for liver histology and for liver mitochondrial phosphorylation, pulmonary vascular permeability and myeloperoxidase analyzes. Results: Hypertonic saline solution showed beneficial effects in the treatment of liver ischemia/reperfusion injury. SSH group presented elevation of AST and ALT plasma levels significantly lower than ST and SSF groups. A significant reduction on mitochondrial dysfunction was observed in SSH group compared with ST and SSH groups. Elevation in serum IL-6 and IL-10 was similar among ST, SSF and SSH groups. Pulmonary vascular permeability was significantly lower in group SSH compared with ST and SSF groups. No differences in myeloperoxidase activity were observed among these three groups. Histological score for liver ischemia/reperfusion injury was significantly lower in SSH group compared to ST group, however no differences were observed between SSH and SSF groups. Conclusion: Administration of hypertonic saline solution in an experimental rat model of liver ischemia-reperfusion ameliorated local and systemic injurie

A seleção de pacientes utilizando-se o critério meld melhora a sobrevida a curto prazo dos pacientes submetidos ao transplante de fígado?

INTRODUÇÃO: O escore para modelo de doença terminal do fígado (MELD) introduzido em 2002 foi criado para melhorar a seleção de pacientes que estavam morrendo na lista de espera para o transplante de fígado. OBJETIVO: Avaliar a sobrevida precoce dos pacientes submetidos ao transplante de fígado quando o MELD é aplicado como critério de seleção. MÉTODOS: Foi realizada revisão "online" na base de dados PubMed/Medline/Scielo. Os termos utilizados foram transplante de fígado e/ou MELD e/ou análise de sobrevida no período de 2002 a 2009. Entre 124 artigos analisados, 94 foram excluídos devido a irrelevância do assunto e a falta de dados. Foram considerados L1, L2A e MELD&gt;20 os pacientes mais afetados; L2B; L3 e MELD<20 os mais saudáveis. Foram compilados os dados dos pacientes transplantados, sobrevida de um ano, correlacionando-se os achados com MELD e as sobrevidas da era pré-MELD. RESULTADOS: O MELD foi aplicado principalmente em pacientes dos Estados Unidos e Europa com escore variando de 8,4 a 30. A sobrevida de um ano variou de 66,5 a 92%. A sobrevida de um ano antes e depois da era MELD mostrou: Grupo I (L1 e L2A) x Grupo III (MELD&gt;20) com significância (p< 0,0001); Grupo II (L2B e L3) x Grupo IV (MELD<20) não significante. Também foi comparada a sobrevida média dos pacientes em um ano por países na era MELD. CONCLUSÃO: O escore MELD melhorou significativamente a sobrevida dos pacientes a curto prazo, principalmente naqueles considerados mais doentes na lista de espera para o transplante de fígado. Por outro lado não houve impacto naqueles considerados mais saudáveis da lista de espera

PRELIMINARY RESULTS OF TOPICAL HEPATIC HYPOTHERMIA IN A MODEL OF LIVER ISCHEMIA/REPERFUSION INJURY IN RATS

ABSTRACT BACKGROUND Ischemia/reperfusion causes organ damage but it is mandatory in hepatic transplantation, trauma and other complex liver surgeries, when Pringle maneuver is applied to minimize bleeding during these procedures. It is well known that liver ischemia/reperfusion leads to microcirculatory disturbance and cellular injury. In this setting hypothermia is known to reduce oxygen demand, lowering intracellular metabolism. OBJECTIVE: To evaluate the effects of hypothermia in liver ischemia/reperfusion injury, using a new model of topic isolated liver hypothermia. METHODS We used male Wistar rats weighting about 250 grams, kept in ad libitum feeding regime and randomly divided into two groups of nine animals: 1) Normothermic group, rats were submitted to normothermic ischemia of the median and left hepatic lobes, with subsequent resection of right and caudate lobes during liver reperfusion; and 2) Hypothermic group, rats were submitted to liver ischemia under hypothermia at 10°C. Liver ischemia was performed for 45 minutes. The animals were euthanized 48 hours after liver reperfusion for blood and liver tissue sampling. RESULTS The transaminases analyses showed a significant decrease of AST and ALT in Hypothermic group (P<0.01) compared to Normothermic group (1403±1234 x 454±213 and 730±680 x 271±211 U/L, respectively). Histology showed severe necrosis in 50% and mild necrosis in 50% of cases in Normothermic group, but severe necrosis in 10% and mild or absent necrosis 90% of the cases in hypothermic group. CONCLUSION: A simplified model of liver ischemia/reperfusion that simulates orthotopic liver autotransplantion was demonstrated. Topical hypothermia of isolated hepatic lobules showed liver protection, being a viable and practical method for any kind of in vivo liver preservation study

Timing-dependent protection of hypertonic saline solution administration in experimental liver ischemia/reperfusion injury

Background. Diving liver ischemia, the decrease in mitochondrial energy causes cellular damage that is aggravated after reperfusion. This injury can trigger a systemic inflammatory syndrome, also producing remote organ damage. Several substances have been employed to decrease this inflammatory response during liver transplantation, liver resections, and hypovolemic shock. The aim of this study was to evaluate the effects of hypertonic saline solution and the best timing of administration to prevent organ injury during experimental liver ischemia/reperfusion. Methods. Rats underwent 1 hr of warm liver ischemia followed by reperfusion. Eighty-four rats Were allocated into 6 groups: sham group, control of ischemia group) (C), pre-ischemia treated NaCl 0.9% (ISS) and NaCl 7.5% (HTS) groups, pre-repefusion ISS, and HTS groups. Blood and tissue samples were collected 4 hr after reperfusion. Results. HTS showed beneficial effects in prevention of live ischemia/reperfusion injury. HTS groups developed increases in AST and ALT levels that were significantly less than ISS groups; however, the HTS pre-reperfusion group showed levels significantly less than the HTS pre-ischemia group. No differences in IL-6 and IL-10 levels, were observed. A significant decrease in mitochondrial dysfunction as well as hepatic edema was observed in the HTS pre-reperfusion group. Pulmonary vascular permeability Was significantly less in the pre-reperfusion HTS group compared to the ISS group. No differences in myeloperoxidase activity were observed. The liver histologic score was significantly less in the pre-reperfusion HTS group compared to the pre-ischemia I-ITS group. Conclusion. HTS ameliorated local and systemic injuries in experimental liver ischemia/reperfusion. Infusion of HTS in the pre-reperfusion period may be an important adjunct to accomplish the best results. (Surgery 2010;147:415-23.)Fundacao de Amparo a Pesquisa do Estado de Sao Paulo (FAPESP)[05/04226-7