Перфорированные лоскуты: классификация и терминология. Обсуждение и полемика

Catedra Ortopedie şi Traumatologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”The surgery of perforator flaps gives a new breath to plastic and reconstructive surgery. These flaps have a lot of advantages which allow successful restoration of the soft tissue defects located in different anatomical regions of the body. Since their first application in clinical practice, perforator flaps have gained an increasing acceptance and their number and types have increased considerably. This created confusion because there is not a standardized nomenclature system or an accepted classification system. In the literature these flaps have been named according to proximal source vessel, or according to underling muscle or according to anatomical region. The ideas regarding what is a real perforator flap, which are the types of perforator vessels are divided as well. The aim of this literal review is to discus some aspects regarding terminology and classification of perforator flaps. It is clear that a nomenclature system and a scientific-based classification of perforator flaps, accepted world-wide, shold be a priority if we want to have international cooperation, which will ensure a progressive development of this new field of reconstructive surgery.Хирургия перфорированных лоскутов вызвала новый подъем восстановительной и пластической хирургии. Она отличается рядом преимуществ, позволяющих успешно устранить дефекты мягких тканей в различных частях тела человека. Со времени введения в клиническую практику, данный вид лоскутов приобрел все более широкое применение, а его число и виды значительно возросли. Это вызвало замешательство, в связи с отсутствием стандартизированной системы номенклатуры и общепризнанной классификации перфорированных лоскутов. В специализированной литературе лоскуты наименовались, либо, согласно сосуду, проксимально расположенному источнику, либо по подлежащей мышце, а также в зависимости от анатомической области. Разделяются и мнения относительно того, что представляет собой настоящий перфорированный лоскут, каковыми являются виды прободающих сосудов. Целью данного обзора было обсудить некоторые аспекты относительно терминологии и классификации перфорированных лоскутов. Является очевидным, что номенклатура и научно аргументированная и общепризнанная классификация перфорированных лоскутов является приоритетной

Анатомическое исследование перфорирующих сосудов голени

Detailed knowledge regarding the vascular anatomy of the leg is of particular importance in flap surgery used for defect reconstruction. Currently, preoperative Doppler examination is performed in order to elaborate a “map of perforators” at the level of the leg which makes the surgeon’s work easier. However, knowing general rules regarding the predominant sites of perforator locations and more frequent intermuscular septa through which they pass can be of real help as we know that Doppler examination can give “false positive” and “false negative” results. The aim of this anatomical study, performed on 10 cadaveric legs, was to evaluate some anatomical particularities of perforators originate from the three main arteries of the leg in order to find new reconstructive solutions in this anatomic area. The anatomical study emphasized that the biggest and the greatest number of perforators had the origin from the posterior tibial artery, followed by the peroneal artery and finally by the anterior tibial artery. The latter being the most unsuitable for perforator flap surgery as they had the smallest number of perforators per leg as well as the smallest caliber.Подробное изучение сосудистой анатомии голени особенно полезно в хирургии перфорантных лоскутов для реконструкции дефектов. В настоящее время дооперационное использование допплерографического исследования для создания «карты перфорантов» на уровне голени облегчает работу реконструктивного хирурга. Знание общих закономерностей о преобладающем месте появления перфорантов межмышечных перегородок и их изучение по Допплеру может помочь в выявлении «ложно-позитивных» и «ложно-негативных» результатов. Целью данного анатомического исследования, проведенного на 10 голенях трупов, было выделить некоторые особенности анатомии перфорантов, исходящих из трех главных артерий голени для нахождения новых конструктивных решений по пластике дефектов в данной анатомической области. Анатомическое исследование показало, что больше всего перфорантов имеется от задней берцовой артерии, далее следуют перонеальные перфоранты, а также происходящие от передней берцовой артерии. Последние неприемлемы в хирургии перфорантных лоскутов, так как отличаются малым калибром

Effective method of treatment of tissular defects associated with Achilles injuries in calcaneal area. Case report

Spitalul Clinic de Traumatologie și Ortopedie, Chișinău, Republica Moldova, Conferința stiințifică „Nicolae Anestiadi – nume etern al chirurgiei basarabene” consacrată centenarului de la nașterea profesorului Nicolae Anestiadi 26 august 2016Introducere. Tratamentul defectelor tisulare infectate asociate cu afectare scheletică a prezentat întotdeauna o dificultate. Orice tehnică reconstructivă nouă care vizează reconstrucția acestor defecte este binevenită. Scopul. Scopul a fost de a descrie o nouă tehnică reconstructivă care sa dovedit a fi efectivă în tratamentul defectelor tisulare complicate septic asociate cu leziunea tendonului Achile în regiunea calcaneului. Material şi metode. Noua variantă de lambou perforant a fost pentru prima dată modelat la un bărbat cu vârsta de 20 ani. Defectul tisular a fost rezultatul unei avulsii a tuberozităţii calcaneale cu lezarea tendonului Achile. Anterior la pacient s-a realizat debridarea chirurgicală primară fără stabilizarea osului şi tendonului. Trei săptămâni după traumă s-a realizat debridarea chirurgicală secundară a ţesuturilor necrotice şi reconstrucţia defectului cu lambou perforant tibial posterior corticoperiosteocutanat recoltat prin tehnica propeller. Dimensiunile lamboului – 25x5 cm. Grefa osoasă încorporată în lambou avea dimensiunile de 4x1 cm. După rotaţia la 180°, grefa a fost fixată cu un şurub la calcaneu iar tendonul Achile a fost suturat la acesta. Rezultate. Evoluţia postoperatorie a lamboului a fost fără complicaţii. La 3 luni după intervenţia chirurgicală, consolidarea osoasă a fost pusă în evidenţă la examenul radiologic. Trei luni după reconstrucţie scorul funcţional LEM a fost de 87% şi pacientul a iniţiat suportul complet pe extremitatea afectată. La 3 luni jumătate pacientul s-a reintegrat în activitatea de până la traumă.Concluzii. Lamboul perforant tibial posterior corticoperiosteocutanat s-a dovedit a fi o metodă efectivă de reconstrucţie în cazul defectelor tisulare infectate asociate cu leziunea tendonului Achille.Introduction. Infected tissue defects associated with impaired skeletal always presented treatment difficulties. Any new reconstructive technique aimed at reconstruction of these defects is welcome. Purpose. The aim was to describe a new reconstructive technique which proved to be effective in the treatment of septic tissue defects of calcaneal area associated with Achilles injury. Material and methods. The new type of perforator flap was for the first time used in a male patient, 20 years old, with a septic defect in the calcaneal area. The defect resulted from a car crash after avulsion of calcaneal tuberosity and injury of the Achilles tendon. Previously, in the patient was performed primary surgical debridement without bone and tendon stabilization. Three weeks after trauma in the patient was performed secondary debridement of necrotic tissues and reconstruction with tibial posterior corticoperiosteocutaneous perforator flap harvested by propeller techniques. Flap size was 25x5 cm. Bone graft incorporated in the flap was 4x1 cm. After rotation to 180⁰, the bone graft was fixed with a screw to calcaneus and the Achilles tendon was sutured to it. Results. Postsurgical evolution of the flap was without major complications. At three months after surgery at radiologic examination bone consolidation was put into evidence. Three months after reconstruction functional score LEM (Low Extremity Measure) was 87% and the patient was full weight bearing. At three months and a half the patient returned to his previous employment. Conclusions. Tibial posterior corticoperiosteocutaneous perforator flap proved to be effective for treatment of infected tissular defects in the calcaneal area with injury of Achilles tendon

Rolul stresului în inducerea sau menţinerea bolilor inflamatorii intestinale la copii

Institutul Mamei şi Copilului, secţia Gastroenterologie, Republica Moldova, Centrul Republican de Reabilitare pentru CopiiActualitate. Mecanismele psihoneuroimmunologice în patogeneza bolilor inflamatorii intestinale constituie un domeniu nou de cercetare, şi anume psihoneuroimmunologia. Indiferent de mecanismele neuroimunologice implicate în debutul şi recidivarea frecventă al maladiilor inflamatorii intestinale, măsurile de prevenţie ale stresului ameliorează simptomatologia, reduce activitatea patologiei de bază şi ameliorează calitatea vieţii. Scopul studiului a fost evaluarea stării psihoemoţionale asupra evoluţiei bolilor infl amatorii intestinale la copii. Material şi metode. Studiul a fost prospectiv şi a inclus pacienţii cu diagnosticul de colită ulceroasă sau boala Crohn, internaţi în secţia gastroenterologie, Institutului Mamei şi Copilului, în perioada anilor 2010–2012. În acest termen copii au fost evaluaţi periodic de psihoerapeut, prin convorbiri, desene, teste, remarcîndu-se impactul stresului asupra copiilor cu recidive, iar dereglările de personalitate au fost evaluate conform criteriilor Asociaţiei Americane de Psihiatrie, 1994. Rezultate. La studiu au participat 41 copii, cu colită ulceroasă 36 (87,8%) copii şi boala Crohn 5 (12,2%) copii, cu vîrsta cuprinsă între 4 luni şi 17 ani. În rezultatul evaluării psihoterapeutice 16 (39,02%) copii, dintre care 5 (31,25%) copii de vîrstă preşcolară şi 11 (68,75%) adolescenţi, au fost diagnosticaţi cu dereglări de personalitate. La adolescenţi au fost remarcate tulburări de anxietate: tulburare de panică 4 (36,4%) copii, tulburarea obsesiv-compulsivă 7 (63,7%) copii, dintre care la 3 (27,3%) adolescenţi fi ind asociată cu fobia de cancer, iar la copii preşcolari 31,25% au fost exprimate prin nelinişte, iritabilitate, tensiune musculară, tulburări de concentrare. Concluzii. Impactul stresului asupra pacienţilor cu boli infl amatorii intestinale, este irevocabil, 1/3 din aceştia necesitînd suport psihologic, pentru inducerea sau menţinerea remesiei şi ameliorarea calităţii vieţii, iar studierea mecanismelor psihoneuroimmunologice în patogeneza bolilor inflamatorii intestinale ar permite o conduită terapeutică mai eficientă

Fasciocutaneotendinous flap of the leg – a new method to treat septic defects of achilian tendon

Clinica de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă, USMF “Nicolae Testemițanu”, Chișinău, Republica Moldova, Al XII-lea Congres al Asociației Chirurgilor „Nicolae Anestiadi” din Republica Moldova cu participare internațională 23-25 septembrie 2015Introducere: Defectele infectate tendinoase în mod tradițional cunosc inițial etapa sanării, apoi peste un timp de remisie – închiderea defectului. Plastia vascularizată de tendon permite recuperarea cu țesuturi viabile și de aceeași calitate a defectelor tendinoase într-o singură etapă. Scopul lucrării: Prezentarea metodei de sanare a focarului septic al regiunii ahiliene și plastie vascularizată a defectului de tendon – efectuate într-o singură etapă chirurgicală, utilizînd un lambou perforant cutaneo-fascio-tendinos. Material și metode: În studiu am prezentat tratamentul într-o etapă a defectelor infectate ale regiunei achiliene. În acest scop, autorii au transplantat la 11 pacienţi un lambou cutaneo-fascio-tendinos pe ax sural în baza unei perforante peroniere, utilizînd tehnica “propeller”. Intervenţiile au fost efectuate în prezența infecțiilor și dereglărilor funcționale la toți pacienţii. S-a obţinut o vindecare completă a plăgilor. În perioada postoperatorie la ziua a 30-a la ultrasonografie s-a determinat un bun flux sanguin în lambou și transplantul tendinos cu caracteristici de fuziune completă. La luna a 3-a pacienții mergeau fără a șchiopăta, rezultatul estetic – 20-28 puncte pe scara POSAS. Rezultate: Lamboul compozit cutaneo-fascio-tendinos se recoltează pe axul sural. Astfel am putea vorbi despre un lambou neurocutanat, dar migrarea lui în defect se face prin tehnica “propeller”, în baza unei perforante peroniere. Noi considerăm că acest lambou este unul compozit perforant. Indicaţiile pentru utilizarea acestuia sunt defectele infectate ale tendonului ahilian cu asociere tegumentară sau fără. Concluzii: Lamboul cutaneo-fascio-tendinos al gambei recoltat pe vasele perforante peroneale și migrat prin tehnica “propeller” permite recuperarea într-o etapă a defectelor infectate de tendon ahilian, manifestînd în final rezultate funcționale și estetice bune.Introduction: Infected tendon defects traditionally know initially sanation stage, then after a period of remission, defect’s closure. Vascularized tendon plasty allows recovery with viable tissues and same quality of tendon defects in one stage. Purpose of study: Readjustment of septic hotbed of Achilles region and vascularized plasty of tendon defect – performed in one surgical step, using a perforator fascio-cutaneo-tendinous flap. Material and methods: In this study we presented one-stage surgical treatment technique addressed to infected tendocutaneous Achilles area defects. For this purpose, authors transplanted in 11 patients a sural complex tendocutaneous flap on peroneal perforator vessels with application of “propeller” technique. Operations were performed in presence of infect ion and function disorder in all patients. A complete wound recovery was obtained. During postoperative period at 30th day ultrasonography determined a good blood circulation in flap and tendon transplant with complete fusion features. At 3rd month patients walked without limping and aesthetic result was appreciated with 20-28 points on POSAS scale. Results: Fascio-cutaneo-tendinous flap is harvested on sural axis. So, we could talk about a neurocutaneous flap, but its migration in defect is made using “propeller” technique, based on peroneal perforator vessel. Thus, we consider this flap is a perforator one. Indications for its use are infected defects of Achilles tendon in association or not with tissues defect. Conclusions: Fascio-cutaneo-tendinous flap of the leg collected on peroneal perforator vessels and migrated using “propeller” technique allows a one step recovery of the infected Achilles tendon defects, showing good functional and aesthetic results

Treatment of infected nonunions of the tibia with tibial posterior cortico-periosteo-cutaneous perforator flaps

Clinica de Chirurgie Plastică și Microchirurgie reconstructivă, USMF “Nicolae Testemițanu”, Chișinău, Republica Moldova, Al XII-lea Congres al Asociației Chirurgilor „Nicolae Anestiadi” din Republica Moldova cu participare internațională 23-25 septembrie 2015Introducere: Tratamentul defectelor osoase la nivelul gambei rămîne a fi o problemă actuală, îndeosebi în cazurile unde se asociază infecția. Lambourile vascularizate axial posedă toleranță la agresiunea infecției și stimulează regenerarea țesuturilor. Scopul: Elaborarea unui nou management chirurgical al pseudoartrozei tibiale septice asociată cu defecte tisulare, care reprezintă o provocare atât pentru traumatolog, cât și pentru chirurgii plasticieni. În majoritatea cazurilor prezența infecției dictează o debridare agresivă, mărind defectul osos și tisular. În literatura de specialitate sunt o multitudine de studii ale metodelor de tratament al leziunilor tibiale septice prin transferul de os vascularizat, utilizând ca zone donatoare: fibula, creasta iliacă și, mai nou, condilul femural medial. Toate aceste metode necesită tehnici microchirurgicale meticuloase. Material și metode: Metoda se bazează pe colectarea unui lambou cortico-periosteocutan perforant tibial posterior, care include o grefă osoasă tibială. Acest lambou este alimentat de către perforanta tibială posterioară, determinată prin Doppler preoperator. În perioada anilor 2009-2014 au fost tratați cu succes 16 pacienți, utilizînd metoda dată (11 – pseudoartroze atrofice septice de tibie și 5 – pseudoartroze hipertrofice tibiale), în prezența infecţiei. Toți pacienţii aveau defect tisular, cu dimensiunile cuprinse între 2 x 1,5 cm și 5 x 2 cm. În toate cazurile stabilitatea osului s-a obţinut cu ajutorul fixatoarelor externe. Rezultate: Toate lambourile au supravieţuit. Timpul de la intervenția de reconstrucție pînă la înlăturarea fixatoarelor și reabilitarea mersului a fost între 95 și 176 zile. Concluzii: Lamboul cortico-periosteocutan perforant tibial posterior conduce spre o consolidare și regenerare a defectului tibial în termeni caracteristici fracturilor.Introduction: Treatment of leg’s bone defect continues to be an actual problem, especially in association of infection. An axial vascularized flap has tolerance to infection’s aggression, and stimulates tissues regeneration. Aim: To elaborate a new surgical management of septic tibial nonunion associated with soft tissue defects, which represent a challenge for traumatologist, as well as for reconstructive surgeons. Presence of infections dictates mostly of time necessity for an aggressive debridement which enlarges even more soft tissue and bone defects. In specialized literature there are a lot of studies of different methods for treating septic nonunion of tibia by vascularized bone transfer, using as donor sites fibula, ileac crest and more recent – medial femoral condyle. All these surgical approaches need meticulous microsurgical techniques. Material and methods: Our method is based on harvesting a cortico-periosteo-cutaneous tibial posterior perforator flap which involves a tibial bone graft. These flaps rely on tibial posterior perforator which is determined by preoperative Doppler examination. From 2009 till 2014 there were16 patients, successfully treated by this method (11 – with atrophic septic tibial nonunion and 5 – with hypertrophic tibial nonunion). All patients presented soft tissue defects with sizes varying from 2x1.5 cm till 5x2 cm. In all patients bone stability was obtained with external fixators. Results: All flaps survived. Time from reconstructive surgery to removal of external fixator and walk without crutches varied from 95 till 176 days. Conclusions: Cortico-periosteo-cutaneus tibial posterior perforator flap leads to regeneration and consolidation of septic tibial nonunion in terms characteristics for fractures

Possibilities and limits in migration of peroneal osseous flap

Clinica de Chirurgie Plastică şi Microchirurgie Reconstructivă, USMF “Nicolae Testemiţanu”, Chişinău, Republica Moldova, Al XII-lea Congres al Asociației Chirurgilor „Nicolae Anestiadi” din Republica Moldova cu participare internațională 23-25 septembrie 2015Introducere: Lamboul peronier osos este cunoscut bine în varianta unui transfer liber. Însă puţine publicaţii reflectă posibilităţile de utilizare ale acestuia în baza unui pedicul vascular neîntrerupt. Scopul lucrării: Evidenţierea tuturor variantelor posibile de migrare a lamboului peronier şi a limitelor posibile şi imposibile de utilizare, a indicaţiilor, contraindicaţiilor întru obţinerea rezultatelor scontate. Material şi metode: Lambourile insulare fibulare au fost folosite în studiu la 25 pacienţi pentru tratamentul defectelor osoase, în 3 cazuri lambourile transplantate erau osteofasciocutanate, în 1 caz – cutaneofascial. Lamboul fibular s-a aplicat pentru acoperirea a 7 regiuni ale membrului pelvin: regiunea femurului distal – 2 (6,9%) cazuri, articulaţia genunchiului – 1 (3,4%), treimea superioară a gambei – 1 (3,4%), treimea medie a gambei – 3 (10,3%), treimea distală a gambei – 8 (27,6%), articulaţia talocrurală – 9 (31,0%) şi piciorul – 5 (16,9%). În scopul sistematizării materialului noi am introdus pentru fragmentul osos termenii: migrare prin “răsturnare” şi prin “aliniere” la scheletul membrului tratat. Rezultate: În 2 cazuri s-a produs necroza componentei cutanate a lambourilor cutaneo-musculo-osoase, determinată de absenţa precizării preoperatorii a locului de ieşire a perforantei cutanee de la pediculul fibular şi absenţa vascularizării acestei porţiuni sau deteriorarea relaţiilor vasculare dintre pedicul şi porţiunea cutanată în timpul migrării spre defect. Autogrefarea cutanată a porţiunii musculare a lambourilor a rezolvat aceste cazuri. În 2 cazuri locul tratat a fost infectat tranzitor. În perioada postoperatorie tardivă am constatat o “fractură de oboseală” a transplantului fibular. Concluzii: Lamboul insular peronier acoperă defecte cu localizare de la picior până la treimea medie a femurului folosind 2 variante: migrare prin “răsturnare” şi prin “aliniere”. Pentru evitarea complicaţiilor postoperatorii este indicată examinarea traseelor vasculare centrale ale gambei, inclusiv vasele perforante peroniale.Introduction: Peroneal osseous flap is well known as a free transfer. But few publications reflect possibilities of its use based on vascular uninterrupted pedicle. Aim of study: Highlighting all possible variants of peroneal flap’s migration, revealing possible and impossible limits of its use, indications, contraindications in order to obtain expected results. Material and methods: Peroneal island flaps were used in study on 25 patients for bone defects treatment. In 3 cases transplanted flaps were osteo-fascio-cutaneous, in1 – fascio-cutaneous. Fibular flap was applied to cover 7 lower limb’s region: distal femural area – 2 (6.9%) cases, knee joint – 1 (3.4%), leg’s upper third – 1 (3.4%), leg’s medium third – 3 (10.3%), leg’s distal third – 8 (27.6%), talocrural joint – 9 (31.0%) and foot – 5 (16.9%) cases. In order to systematize material we introduced for bone fragment terms „flip” and „align” at skeleton of treated member. Results: In 2 cases necrosis of cutaneous component of myoosteocutaneous flaps occurred, due to absence of a preoperative specification of output’s place of cutaneous perforating vessel from fibular pedicle, and due to absence of vascularization of this area or due to damage of vascular relations between pedicle and cutaneous portion during migration to defect. Cutaneous autografting of flap’s muscular portion has solved these cases. In late postoperative period we determined one „fatigue fracture” of fibular transplant. Conclusions: The peroneal island flap covers defects localized from foot to thigh’s medium third, using 2 options: migration through „flip” and „alignment”. In order to avoid postoperative complications examination of leg’s central vascular paths is indicated, including perforating peroneal vessels

Vanhoutte and Bowditch phenomena in heart failure: their relation toischemia-reperfusion impact

Aim: Evaluation of both 15,16-epoxyeicosatrien (15,16-EET) induced coronaro dilation and Bowditch’s staircase in experimental heart failure (HF) as well as their influence on ischemic contracture and functional recovery of isolated heart during reperfusion.Material and methods:HF was reproduced by doxorubicin administration in rat (16mg/kg in 2 weeks). Vanhoutte’s phenomenon was estimated by coronary flow raising rate in isovolumic isolated heart perfused by Langendorff method during action of15,16-EET (10-4 M). Bowditch’s staircase was assayed by electrically induced heart rate (HR) rise till maximal level suitable to left ventricle (LV) systolic pressure elevation(LVSP). Ischemic contracture was appreciated by LV end-diastolic pressure (LVEDP)at the end of global 20 min ischemia period followed by 30 min period of reperfusion when LVSP dynamics has been recorded. Likewise, ischemia-reperfusion impact was attested in condition of 15,16-EET action during pre-ischemia (20 min) and reperfusion as well as after maximal HR reaching.Results:Coronarodilation effect of 15,16-EET has not been compromised in HF,because the coronary flow increased like in control comparatively to basal value(13,2±1,2% vs 13,9±1,1%). However, Bowditch’s staircase was earlier interrupted in comparison to control according to maximal HR matching to positive slope of LSD: 285±22,6 vs 372±29,4 1/min (p<0,05). Maximal ischemic LVEDP was significantly higher in HR: 47,6±3,3 vs 24,9±1,8 mmHg (p<0,001). On the other hand LVSP was at the end of reperfusion lower than control: 72,4±6,5 vs112,3±7,5 mmHg (p<0,01). Remarkably, 15,16-EET action before ischemia and during reperfusion notably improved dynamics of LVEDP and LVEDP in both control and HF (in the last even more evidently). Relative diminution of LVEDP measured14,3±1,4% in HF and 12,5±1,2% in control, and LVESP increment: 15,1±1,5%vs 13,7±1,3%. If the ischemia-reperfusion onset started after frequency pacingischemic contracture and functional LV recovery worsened similarly in both control and HF series: LVEDP increased by 19-20% while LVSP decreased by 17-18%.Conclusions:1. Derived (in cytochrome P450 biochemical way) from arachidonic acid 15,16-EET increases coronary flow in HF similarly to control and could be an important factor of coronary regulation by hyperpolarization mechanism in cases of endothelium dependent compromised coronary reactivity.2. 15,16-EET mitigates ischemia-reperfusion impact in HF while HR elevationworsens ischemic contracture and LV contraction recovery in reperfusion