Opt Out or Top Up? Voluntary Healthcare Insurance and the Public vs. Private Substitution

We investigate whether people enrolled into voluntary health insurance (VHI) substitute public consumption with private (opt out) or just enlarge their private consumption, without reducing reliance upon public provisions (top up). We study the case of Italy, where a mixed insurance system is in place. To this purpose, we specify a joint model for public and private specialist visits counts, and allow for different degrees of endogenous supplementary insurance coverage, looking at the insurance coverage as driven by a trinomial choice process. We disentangle the effect of income and wealth by going through two channels: the direct impact on the demand for healthcare and that due to selection into VHI. We find evidence of opting out: richer and wealthier individuals consume more private services and concomitantly reduce those services publicly provided through selection into for-profit VHI. These results imply that the market for VHI eases the redistribution from high income (doubly insured) individuals to low income (not doubly insured) ones operated by the Italian National Health Service (NHS). Accounting for VHI endogeneity in the joint model of the two counts is crucial to this conclusion.public provision of private goods, health insurance, bivariate count data model, endogenous multinomial treatment, simultaneous equation modeling

Efficienza tecnica e produzione ospedaliera: una valutazione con Data Envelopment Analysis delle prestazioni ospedaliere nel periodo della riforma

In questi ultimi anni il Sistema Sanitario Nazionale è stato sottoposto ad un sostanziale processo di trasformazione e di riforma. Uno fra gli ambiti più investiti dalle trasformazioni in atto è certamente quello della produzione di servizi ospedalieri. Nel quadro istituzionale che si va delineando i produttori vengono sempre più responsabilizzati a perseguire strategie di razionalizzazione nell’uso delle risorse e di razionamento della domanda. E’ in questo contesto che il miglioramento dell’efficienza produttiva assume il valore di obiettivo prioritario. In questo studio ci concentriamo sulla componente tecnica dell’efficienza nella produzione ospedaliera al fine di valutare se e in quale misura le recenti riforme abbiano contribuito ad accrescerla. L’analisi viene condotta, impiegando la tecnica di Data Envelopment Analysis (DEA), sugli ospedali pubblici della regione Emilia-Romagna, i cui dati d’attività sono stati rilevati per il periodo fra il 1994 e il 1995. I risultati confermano la presenza di un significativo miglioramento delle prestazioni in termini di efficienza tecnica che si realizza in assenza di progresso tecnologico. Il miglioramento è pronunciato e statisticamente significativo nell’ambito della produzione di "ricoveri", mentre risulta statisticamente non significativo nella produzione di "giornate di degenza". L’inefficienza si concentra nell’utilizzo del personale amministrativo e di quello infermieristico. L’utilizzo dei letti e del personale medico risulta pressoché pienamente efficiente. Sul versante degli output si riscontra il permanere di una rilevante capacità inutilizzata nella produzione di ricoveri di elevata complessità. Questo porta a concludere che nel periodo esaminato gli incentivi introdotti dalla riforma hanno raggiunto l’obiettivo di migliorare l’efficienza nell’uso delle risorse tuttavia sono stati insufficienti rispetto al contenimento della produzione sanitaria e al razionamento della domanda

Riforma sanitaria e produzione ospedaliera

La recente riforma del sistema di finanziamento ha reso gli ospedali responsabili dei risultati gestionali raggiunti, attribuendo loro una parte del rischio finanziario. In secondo luogo, ha reso più stringenti i vincoli di bilancio degli enti finanziatori con ripercussioni sugli incentivi al contenimento dei consumi e delle produzioni sanitarie. Infine ha ridimensionato le risorse a disposizione degli ospedali e ridisegnata la distribuzione dimensionale dell'offerta. Sono quindi all'opera almeno due dinamiche: una che tende ad incoraggiare i produttori alla riorganizzazione e all'ottimizzazione dei processi produttivi a risorse date, e una che tende, nello stesso tempo, a ridimensionare le risorse a loro disposizione. Nel presente lavoro valutiamo la consistenza del primo effetto scorporandolo dal secondo. Per farlo adottiamo la prospettiva di analisi economica dell'efficienza produttiva misurando l'evoluzione dell'efficienza tecnica e dell'efficienza di scala nella produzione ospedaliera dei presidi pubblici emiliano-romagnoli fra il 1994 e il 1997. I risultati dell'analisi offrono alcuni interessanti spunti per la politica economica e la regolamentazione. La produzione di ricoveri ospedalieri sembra caratterizzata da rendimenti di scala rapidamente decrescenti. Questo risultato confermerebbe l'opportunità di perseguire politiche di accorpamento e di razionalizzazione decisamente orientate all'accrescimento del segmento più basso della distribuzione dimensionale dei presidi. L'evoluzione dell'efficienza tecnica nel periodo esaminato pare coerente con l'espressione delle potenzialità produttive dei presidi, incoraggiata nella prima fase di attuazione della riforma, cui fa seguito, nell'ultimo anno esaminato, un lieve peggioramento dovuto alla sensibile riduzione dei volumi di produzione. Questa riduzione parrebbe direttamente legata a vincoli finanziari posti dagli enti finanziatori sull'innalzamento dei volumi, piuttosto che alla riduzione degli input a disposizione. Circa il nesso fra modelli di finanziamento e efficienza degli ospedali, l'analisi dell'evoluzione delle prestazioni produttive suggerisce che, per gli ospedali in gestione, l’effetto incentivante sulla produttività sia stato inizialmente forte e efficace, mentre successivamente sia prevalso l'obiettivo del razionamento delle prestazioni. Questo ha messo in luce alcuni eccessi di dotazione nei fattori produttivi, il cui assorbimento si segnala come un obiettivo prioritario dell'azione di politica economica in questo settore. Al contrario, per le Aziende Ospedaliere l’effetto incentivante sulla produttività è inizialmente inefficace, mentre diventa rilevante, anche se non in misura statisticamente significativa, solo nell’ultimo anno. Quest'evidenza ci pare confermare la preoccupazione espressa nel Piano Sanitario Nazionale, laddove si rileva la necessità di individuare "sistemi di valutazione della produttività delle strutture destinatarie di modalità di remunerazione fondate principalmente sui costi", quasi che per queste gli incentivi al miglioramento delle prestazioni produttive fossero più deboli di quelli degli ospedali-azienda. A nostro parere, tuttavia, occorre estendere tale preoccupazione anche alle Aziende Ospedaliere di cui sorprende la modestia del miglioramento, soprattutto qualora si consideri anche il ruolo giocato dal progresso tecnico

La stima di frontiere di costo nel trasporto pubblico locale: una rassegna e un’applicazione

In questo lavoro si esamina la recente letteratura di analisi dell’efficienza produttiva e di costo attraverso la stima di frontiere di costo e di produzione nel settore del trasporto pubblico locale. Nell’ultima parte dell’articolo presentiamo uno studio sul settore del trasporto pubblico locale in Emilia-Romagna. La funzione specificata è di costo variabile. Il modello, stimato con dati panel, è del tipo uniequazionale con fixed effects. I risultati della stima indicano la presenza di ingenti economie di scala, sia di breve che di lungo periodo, secondo un andamento che decresce al crescere della dimensione aziendale. La stima degli indicatori di inefficienza rivela l'esistenza di significativi spazi di aggiustamento delle prestazioni soprattutto per le imprese di maggiori dimensioni

Comportamenti di exit e razionamento nelle aziende sanitarie: il ruolo dei modelli di governo

Nell’ambito della recente riforma l’AUSL è chiamata a perseguire simultaneamente tre obiettivi : il razionamento della domanda, il miglioramento dell’efficienza produttiva e la garanzia dei livelli di qualità delle prestazioni. Il contenimento eccessivo delle prestazioni terapeutiche erogate può indurre i pazienti assistiti all’exit dall’offerta ospedaliera garantita dalla AUSL di assistenza. Esiste quindi un trade-off fra razionamento e trattenimento della domanda. In questo lavoro si propone una valutazione delle strutture organizzative e di governo della AUSL più adatte ad affrontarlo. Vengono esaminate due tipologie di strutture: le AUSL che operano una completa integrazione fra finanziamento e produzione su una gamma molto ampia di prestazioni, le AUSL verticalmente integrate; e le AUSL che delegano ad un produttore dotato di autonomia gestionale e finanziaria, l’AOSP, parte dei compiti di produzione soprattutto sulle prestazioni di maggiore complessità. L’evidenza raccolta fa ritenere che le prime offrano minori garanzie al perseguimento di obiettivi di qualità della prestazione. Al contrario le seconde, forse a causa della pluralità di soggetti coinvolti nell’accordo di fornitura, realizzano un sistema di incentivi che permette il perseguimento di politiche assistenziali più equilibrate, anche nella dimensione della qualità della prestazione. Questo successo si riflette in modo positivo anche sulle capacità di contenimento delle prestazioni finanziate. Pur non tenendo in esplicita considerazione le diverse dotazioni finanziare delle due tipologie di AUSL, tuttavia la nostra analisi offre evidenze circa il fatto che questi risultati vengono conseguiti al costo di una minore efficienza nell’uso della capacità produttiva a disposizione

Public transit subsidy: from the economics of welfare to the theory of incentives

Public Transit is publicly managed almost all over Europe. Public intervention in this sector is due to market failures: economies of scale and misperceptions of social and private costs may cause an insufficient supply of transit services. These arguments have been thouroughly analyzed within the standard welfarist approach to the theory and practice of subsidization. Ramsey rules and cost-benefit analysis emerged as useful devices for the definition of subsidy allocation. However remedies to market failures should be traded-off against government failures. Lack of incentives, X-inefficiency, regulatory capture, bureaucracy power are common facts in the internal organization of public administration. If a public sector utility, for some reasons, can not be completely privatized, it may be "almost" privatized by means of quasi-market mechanisms. Auctioning, yardistick competition, incentive schemes, auditing, regulation through competition are the keywords for the renewed public involvment in public transit. All these mechanisms can be properly studied within the theoretical format of the incentives theory. This approach helps us to understand past experiences of transit firms incentives scheme and to appreciate the relevance of the empirical analysis of performance indicators. An important question that emerges is the definition of operational incentive contracts. In this paper we will discuss this problem by referring to past and recent experiments with performance based subsidization programs

Years of Schooling, Human Capital and the Body Mass Index of European Females

We use the compulsory school reforms implemented in European countries after the II World War to investigate the causal effect of education on the Body Mass Index (BMI) and the incidence of overweight and obesity among European females. Our IV estimates suggest that years of schooling have a protective effect on BMI. The size of the estimated effect is not negligible but smaller than the one found in comparable recent work for the US. We depart from the current empirical literature in three main directions. First, we use a multi-country approach. Second, we complement the standard analysis of the causal impact of years of schooling on BMI with one relying on a broader measure of education, i.e. individual standardized cognitive tests, and show that the current focus in the literature on years of schooling as the measure of education is not misplaced. Last, we evaluate whether the current focus on conditional mean effects should be integrated with an approach which allows for heterogeneous responses to changes in compulsory education. Although our evidence based on quantile regressions is mixed, there is some indication that the protective effect of schooling does not increase monotonically from the lower to the upper quantile of the distribution of BMI. Rather, the marginal effect is stronger among overweight (but not obese) females than among females with BMI above 30.obesity, human capital, Europe

Years of Schooling, Human Capital and the Body Mass Index of European Females

We find that the protective effect of years of schooling on the BMI of European females is non negligible, but smaller than the one recently found for the US. By using individual standardized cognitive tests instead of years of schooling as the measure of education we show that the current focus in the literature on years of schooling is not misplaced. We also investigate whether the response to changes in compulsory education is heterogeneous, and find that the protective effect of schooling is stronger among overweight than among obese females.Obesity, human capital, Europe

Decomposing Cross-Country Gaps in Obesity and Overweight: Does the Social Environment Matter?

[cat] Una qüestió clau sobre la producció de salut relativament poc explorada es refereix a la influència dels factors socioeconòmics i mediambientals sobre el pes i l’obesitat. Aquesta problemàtica adquireix particular rellevància quan es comparen dos països Mediterranis com Itàlia i Espanya. És interessant adonar-se que l’obesitat a Espanya és 5 punts percentual més elevada al 2003 mentre que a l’any 1990 era aproximadament la mateixa en ambdós països. Aquesta article presenta una descomposició no lineal dels gaps o diferencials en taxes de sobrepès (índex de massa corporal – IMC- entre 25 i 29.9 9 kg/m2), obesitat classe 1 (IMC≥30 kg/m2) i classe 2 (IMC≥35 kg/m2) entre Espanya i Itàlia per gènere i grups d’edat. En explicar aquests gaps entre països aïllem les influències dels estils de vida, els efectes socioeconòmics i els mediambientals. Els nostres resultats indiquen que quan no es controla pels efectes mediambientals (efectes de grup o ‘peer effects’) els hàbits alimentaris i el nivell educatiu són els principals predictors del gaps totals entre països (36-52%), si bé aquests dos factors exerceixen un impacte diferenciat segons gènere i edat. Un tant paradoxalment, quan controlem pels efectes de grup aquests predictors perden la seva capacitat explicativa i els efectes de grup passen a explicar entre el 46-76% dels gaps en sobrepès i obesitat i mostren un patró creixent amb l’edat.[eng] A key question underpinning health production, and one that remains relatively unexplored, is the influence of socio-economic and environmental factors on weight gain and obesity. Such issues acquire particular relevance when data from two Mediterranean countries (Italy and Spain) are compared. Interestingly, the obesity rate was 5 percentage points higher in Spain in 2003 while in 1990 it had been roughly the same in the two countries. This paper reports a non-linear decomposition of gaps in overweight (body mass index – BMI - between 25 and 29.9 kg/m2), class 1 (BMI≥30 kg/m2) and class 2 obesity (BMI≥35 kg/m2) between Spain and Italy by both gender and age. We isolate the influence of lifestyles, socioeconomic and environmental effects in explaining cross-country gaps in the prevalence of obesity. Our findings suggest that when the social environment (peer effects) is not controlled for, eating habits and education are the main predictors of total cross-country gaps (36-52%), albeit that these two factors have a different impact depending on gender and age. Somewhat paradoxically, however, when we controlled for the social environment, these previous predictors lost their explanatory power and peer effects were found to explain between 46 and 76% of gaps and to exhibit an increasing age pattern