Cardiac transplantation

A incidência da insuficiência cardíaca tem aumentado progressivamente nos últimos anos em função do aumento da longevidade da população, dos avanços no tratamento do infarto agudo com o uso de trombolíticos e de angioplastia, da ampliação das intervenções cardíacas e da melhora no diagnóstico da síndrome. Com as recentes modificações incorporadas no tratamento farmacológico houve sensível melhora na sobrevida dos pacientes. Todavia, a evolução da cardiomiopatia para formas terminais é inexorável pelas características da doença e, nessas situações, o transplante pode ser a única alternativa eficaz. O transplante cardíaco é a única forma eficaz de restaurar as funções hemodinâmicas do paciente, contudo apresenta limitações de diferentes ordens, não se aplicando a todos os candidatos. A carência de órgãos viáveis é um dos maiores fatores impeditivos no desenvolvimento dos transplantes. Este problema se torna mais evidente quando se trata de órgãos que são mais sensíveis às injúrias do choque e da isquemia. Em nosso meio, apesar dos grandes avanços conseguidos na legislação sobre transplantes de órgãos ainda existe carência de uma política de saúde efetiva voltada a fomentar a captação e a manutenção adequada dos doadores para que esta situação possa ser revertida. Os imunossupressores modernos oferecem bons resultados no controle dos episódios de rejeição a despeito da falta de maior especificidade. Os efeitos colaterais ainda são preocupantes e requerem controle rígido dos pacientes em longo prazo. A qualidade dos órgãos doados e o estado clínico grave dos candidatos que chegam aos centros de transplante são os principais fatores responsáveis pelos resultados insatisfatórios na fase imediata ao transplante de coração. O presente estudo visa apresentar uma revisão das principais etapas que envolvem o transplante cardíaco.The incidence of heart failure has increased in the recent years due to increased longevity of population, advances in treatment of acute myocardial infarction with the use of thrombolytics and angioplasty, the expansion of cardiac procedures and improvement in diagnosis of the syndrome. With recently incorporated changes in pharmacological treatment there was a significant improvement in patient survival. However, the development of cardiomyopathy to terminal forms is inexorable by the characteristics of the disease and in these situations the heart transplantation may be the only effective alternative. Heart transplantation is the only effective way to restore hemodynamic function of the patient, but has limitations of different orders and do not apply to all candidates. The shortage of viable organs is one of the biggest factors hindering the development of transplant, especially in those organs that are more susceptible to injuries from the shock and ischemia. In Brazil, despite the great progress made in the law of organ transplants, there is still a lack of an effective health policy aimed at promoting the capture and maintenance of appropriate donor organs. Only then this situation can be reversed. Modern immunosuppression works well in control of rejection episodes, but requires greater specificity. Side effects are still a concern and require the strict control of patients in long term. The quality of donor organs and the serious illness of the applicants who come to transplant centers are the main factors responsible for unsatisfactory results in the immediate postoperative period of heart transplantation. The present study aims to present a review of the principal stages that occur in the heart transplantation

Trasplante cardíaco en pacientes con enfermedad de Chagas. Experiencia de un único centro

IntroducciónLa enfermedad de Chagas es un problema de salud pública en América Latina con repercusión mundial por la globalización.ObjetivoPresentar la experiencia acumulada después de 25 años de un único centro con trasplante cardíaco en la cardiomiopatía chagásica.Método y casuísticaDe 417 pacientes sometidos a trasplante cardíaco desde marzo de 1985 hasta marzo de 2010, 111 (26,6%) eran portadores de cardiomiopatía chagásica: 77 (69,3%) estaban en clase funcional IV; 34 (30,6%) usaban agentes vasopresores y 17 (15,3%) recibían asistencia circulatoria mecánica.ResultadosLa mortalidad hospitalaria fue 17,1% (19 casos), por infección en 6 (31,5%) casos, disfunción del injerto en 6 (31,5%), rechazo en 4 (21,1%) y muerte súbita en 2 (10,5%) casos, y debido a la falta de coincidencia ABO en 1 (5,3%) caso. la mortalidad tardía fue de 24,3% (26), distribuidos así: 6 (22,2%) por rechazo, 6 (22,2%) por infección, 4 (14,8%) por linfoma; 2 (7,4%) por Kaposi, 2 (7,4%) por pericarditis constrictiva y 1 (7,1%) por reactivación de la enfermedad del sistema nervioso central.ConclusionesEl trasplante cardíaco es el único tratamiento actual eficaz de tratamiento de la enfermedad de Chagas en fase terminal. La reactivación de la enfermedad es un problema real que es fácilmente revertido con la introducción de la terapéutica farmacológica específica, restaurando los padrones histológicos del miocardio sin dejar secuelas. La inmunosupresión, en especial los corticoides, predisponen al desarrollo de neoplasias y a la reactivación de la enfermedad, exigiendo una atención especial su interrupción o reducción precoz.IntroductionChagas’ disease is a public health problem in Latin America and with universal repercussions by globalization.ObjectiveTo show the accumulated experience after 25 years with heart transplantation in Chagas’ disease in a single center.Casuistic and methodFrom 417 patients underwent to heart transplantation since March 1985 to March 2010, 111 (26.6%) patients had Chagas’ disease and formed the current study group: 77 (69.3%) were in functional class IV, 34 (30.6%) in use of vasopressor agents of which 17 (15.3%) were under mechanical circulatory support.ResultsHospital mortality was 17.1% (19 cases) due to the infection in 6 cases (31.5%), graft dysfunction in 6 (31.5%), rejection in 4 (21.1%), sudden death 2 (10.5%), and due to ABO mismatch in 1 (5.3%) case. Late mortality was in 24.3% (26 cases) during study period: 6 (22.2%) due to rejection, 6 (22.2%) infection, 4 (14.8%) lymphoma, 2 (7.4%) Kaposi, 2 (7.4%) constrictive pericarditis, and 1 (7.1%) for Chagas’ disease reactivation into central nervous system.ConclusionsHeart transplantation is unique form to modify the natural evolution of the terminal chagasic cardiomyopathy; however, the operation is faced with peculiar problems that differ others patients by possibility of the disease reactivation and increase of neoplasias. The reactivation of the disease is a real problem which is easily reversed by introduction of specific pharmacological therapy, restoring the normal histological patterns without myocardial sequelae. immunosuppression, especially steroids, predisposes to neoplasias and reactivation of the disease, thus requiring special attention as to its use

Cardiac transplantation with bicaval anastomosis and prophylactic graft tricuspid annuloplasty

OBJETIVO: O presente estudo tem por objetivo avaliar os efeitos da anuloplastia tricúspide profilática no coração doador em transplante cardíaco com anastomose bicaval. MÉTODOS: De 2002 a 2005, foram selecionados de forma não aleatória 20 pacientes submetidos ao transplante cardíaco pela técnica bicaval e com sobrevida superior a seis meses. Eles foram divididos em dois grupos: Grupo I - 10 pacientes que receberam coração doador com anuloplastia tricúspide profilática, pela técnica de De Vega; e Grupo II - 10 pacientes que não receberam a anuloplastia, ambos com características semelhantes. O grau de regurgitação tricúspide foi avaliado pela ecocardiografia transtorácica com Doppler e foi quantificado entre 0 e 3 (0=ausente, 1=discreto, 2=moderado, 3=grave). O desempenho miocárdico foi avaliado pela fração de ejeção ventricular e pelo estudo hemodinâmico invasivo, durante as biópsias endomiocárdicas de rotina. RESULTADOS: O período médio de observação foi de 14,6±4,3 meses (6 e 16 meses). Houve apenas um óbito no grupo II não relacionado à anuloplastia. O grau médio de regurgitação tricúspide no Grupo I foi de 0,4±0,6 e no Grupo II foi de 1,6±0,8 (p < 0,05). Dentre as variáveis analisadas, houve apenas diferença estatisticamente significativa na pressão do átrio direito do Grupo II, que foi maior. CONCLUSÕES: Respeitando-se as limitações do estudo, podese observar que a anuloplastia tricúspide no coração doador reduz a regurgitação em médio prazo após o transplante cardíaco pela técnica bicaval, a despeito de não interferir no desempenho hemodinâmico do enxerto, no período considerado.OBJECTIVE: This study aims to evaluate the effects of prophylactic heart donor tricuspid annuloplasty in patients after heart transplantation with bicaval anastomosis. METHODS: From 2002 to 2005, 20 patients undergoing heart transplantation with bicaval anastomosis and with a survival rate over 6 months were deliberately selected. Patients were divided into two groups: Group I - 10 patients who underwent prophylactic heart donor tricuspid annuloplasty by the De Vega technique; and Group II - 10 patients did not undergo annuloplasty. In both groups, presurgical clinical characteristics were the same. The tricuspid regurgitation degree was evaluated by transthoracic Doppler echocardiography and it was qualified from 0 to 3 (0=absent, 1=mild, 2=moderated, 3=severe). Myocardial performance was evaluated by ventricular ejection fraction and invasive hemodynamic study performed during routine endomyocardial biopsies. RESULTS: Mean clinical follow-up was 14.6±4.3 (6 and 16) months. There was only one death in group II. It was not related to annuloplasty. Mean degree of tricuspid regurgitation in Group I was 0.4±0.6 and in Group II was 1.6±0.8 (p < 0.05). There was a statistically significant difference between both groups in right atrium pressure, which was higher in Group II. CONCLUSIONS: In view of the limitations of the study, the prophylactic tricuspid annuloplasty in heart donor reduced the degree of valvar regurgitation in the medium term after heart transplantation with bicaval anastomosis, in spite of not interfering with the allograft hemodynamic performance in the period under consideration

Heart failure and heart transplantation

Heart failure is a complex syndrome defined by the failure of the heart to provide adequate supply of blood to the needs metabolic tissue, or do so through high pressure of filling. Generally, results from structural or functional dysfunction of the heart that compromises itsability to contain the volume of filling diastolic blood or perform their ejection. It is characterized by ventricular dysfunction and changes in Neurohumoral regulation, accompanied by symptoms of fatigue for the efforts, water retention and reduction in life expectancy. In our environment, the survival of heart failure with clinical treatment is estimated at 84%, 63% and 52% in one, two and five years respectively. It has been observed that heart failure presents a higher mortality than many forms of cancer such as bladder, breast and prostate, losing only to lung cancer. In the advanced stage of the disease heart transplantation is the only form of treatment able to restore the functions hemodynamic, improving quality of life for the survival. The method was employed initially by Barnard in 1967 and gained wide circulation with the introduction of the immunosuppressant cyclosporine in the scheme. However, along side the advantages offered by the transplant there are important limitations that prevent its spread universal to patients with terminal heart failure. Among them should be emphasized the lack of viable donor, the nonspecific immunosuppression, contra-indications medical and psychosocial.A insuficiência cardíaca é uma síndrome complexa definida pela falência do coração em proporcionar suprimento adequado de sangue às necessidades metabólicas tissulares, ou fazê-lo por meio de elevadas pressões de enchimento. Geralmente, resulta de disfunção estrutural ou funcional do coração que compromete a sua capacidade de comportar o volume de enchimento diastólico de sangue ou de realizar sua ejeção. Caracteriza-se por disfunção ventricular e alterações da regulação neurohumoral, acompanhada de sintomas de cansaço aos esforços, retenção hídrica e redução da expectativa de vida. Em nosso meio, a sobrevida da insuficiência cardíaca com o tratamento clínico é estimada em 84%, 63% e 52%, em um, dois e cinco anos, respectivamente. Tem-se observado que a insuficiência cardíaca apresenta maior mortalidade do que muitas modalidades de câncer, como bexiga, mama e próstata,perdendo apenas ao câncer de pulmão. Na fase avançada da doença o transplante cardíaco é a única forma de tratamento capaz de restaurar as funções hemodinâmicas, melhorar a qualidade de vida e a sobrevida. O método foi empregado pioneiramente por Barnard em 1967 e ganhou ampla difusão com a introdução da ciclosporina no esquema imunossupressor. Todavia, ao lado das vantagens oferecidas pelo transplante existem limitações importantes que impedem a sua extensão universal aos pacientes com insuficiência cardíaca terminal. Dentre elas devem-se ressaltar a carência de doadores viáveis, a imunossupressão inespecífica, contra-indicações médicas e psicossociais

Assistência circulatória mecânica: porque e quando

Heart failure has advanced throughout last years due to the aging of population,the higher survival rate after acute myocardial infarction due to trombolitics use, the advance inheart surgeries and the improvement in cardiomyopathies diagnosis. The disease has no cureand its natural course is unavoidable, despite different attempts to change it. The best until now isretarding its outcome. Heart transplant currently represents the only way to drastically change thisscenery, by offering signifi cative improvement in quality of life and in long-term survival. However,the procedure is limited to few people, mainly because of the scantiness of organ donors. Manypatients die waiting for the surgery. Mechanical circulatory support arises as an artifi cial supportthat allows many to reach the transplant, working as bridge to the procedure. In acute cases ofheart failure, in which the myocardium shows recovery conditions, the mechanical support allowsoffering propitious hemodynamic conditions for the patient not to develop multiple organ failureand for the myocardium in relative rest to have recovery conditions. This last form is called bridgeto recovery. Recently, the use of artifi cial ventricles and hearts as therapy, such as defi nitiveimplant in those patients who have counterindication to the transplant or refuse the procedure, isunder discussion. The aim of the present article is to show a wide review about the roll that themechanical circulatory support plays as an assistant method in the treatment of heart failure.A insufi ciência cardíaca tem avançado ao longo dos últimos anos tendo em vistao envelhecimento da população, o maior índice de sobrevida após infarto agudo do miocárdiopelo uso dos trombolíticos, o avanço nas operações cardíacas e a melhora no diagnósticodas cardiomiopatias. A doença não tem cura e o seu curso natural é inevitável, a despeitodas diferentes tentativas de mudá-la, e o máximo que se consegue é retardar o seu desfecho.O transplante cardíaco representa a única forma existente na atualidade capaz de mudardrasticamente esse panorama por oferecer melhora signifi cativa na qualidade de vida e nasobrevida em longo prazo. Todavia o procedimento é limitado a poucos, principalmente pelafalta de doadores de órgãos, e muitos morrem na fi la aguardando a operação. A assistênciacirculatória mecânica surge como uma forma de suporte artifi cial para permitir que muitospossam chegar até o transplante, funcionado como uma verdadeira ponte ao procedimento.Nos casos agudos de insufi ciência cardíaca, nas quais o miocárdio apresenta condições derecuperação, a assistência mecânica permite oferecer condições hemodinâmicas favoráveispara que o paciente não desenvolva falência de múltiplos órgãos e o miocárdio em repousorelativo tenha condições de recuperação. Esta última modalidade é denominada de ponte derecuperação. Mais recentemente discute-se o uso dos ventrículos e dos corações artifi ciaiscomo terapia de destino como implante defi nitivo naqueles pacientes com contra-indicação aotransplante ou que recusam o procedimento. O presente trabalho tem por fi nalidade apresentaruma ampla revisão sobre o lugar que a assistência circulatória mecânica ocupa como métodoauxiliar no tratamento da insufi ciência cardíac

Does the coronary disease increase the hospital mortality in patients with aortic stenosis undergoing valve replacement?

OBJETIVOS: Com o aumento da expectativa de vida nas últimas décadas, tem-se um aumento concomitante da prevalência da estenose aórtica degenerativa e da doença aterosclerótica arterial coronária. O presente estudo visa avaliar a influência da doença aterosclerótica arterial coronária crítica em pacientes portadores de estenose aórtica submetidos ao implante isolado de prótese valvar ou combinado à revascularização do miocárdio. MÉTODOS: No período de janeiro de 2001 a março de 2006, foram analisados 448 pacientes submetidos ao implante isolado de prótese valvar aórtica (Grupo I) e 167 pacientes submetidos à substituição valvar aórtica combinada à revascularização do miocárdio (Grupo II). As variáveis pré e intra-operatórias eleitas para análise foram: sexo, idade, índice de massa corpórea, acidente vascular cerebral, diabete melito, doença pulmonar obstrutiva crônica, febre reumática, hipertensão arterial sistêmica, endocardite, infarto agudo do miocárdio e tabagismo, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, doença aterosclerótica arterial coronária crítica, fibrilação atrial crônica, operação valvar aórtica prévia (conservadora), classe funcional de insuficiência cardíaca congestiva, valor sérico de creatinina, colesterol total, tamanho da prótese utilizada, extensão e número de anastomoses distais da revascularização do miocárdio realizada, tempos de circulação extracorpórea de pinçamento aórtico. No estudo estatístico empregou-se análise univariada multivariada. RESULTADOS: A mortalidade hospitalar foi 14,3% (64 óbitos) no Grupo I, sendo 14,5% (58 óbitos) nos pacientes sem doença aterosclerótica arterial coronária crítica associada (Grupo IB) e 12,8% (6 óbitos) nos que apresentavam essa associação (Grupo IA). A mortalidade hospitalar no Grupo II foi 17,6% (29 óbitos), sendo 16,1% (20 óbitos) nos pacientes submetidos à substituição valvar aórtica combinada à revascularização completa do miocárdio (Grupo IIA) e 20,9% (nove óbitos) nos com revascularização incompleta do miocárdio (Grupo IIB). CONCLUSÕES: Nos pacientes submetidos à substituição valvar aórtica isolada, a presença de doença aterosclerótica arterial coronária crítica associada, em pelo menos duas artérias, influenciou a mortalidade hospitalar. Nos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico combinado, o número de artérias coronárias com doença aterosclerótica crítica e a extensão da revascularização do miocárdio (RM completa ou incompleta), não influenciaram a mortalidade hospitalar, mas a realização de mais de três anastomoses distais interferiu.OBJECTIVES: With the increase in life expectancy occurred in recent decades, it has been noted the concomitant increase in the prevalence of aortic stenosis and degenerative disease of atherosclerotic coronary artery. This study aims to evaluate the influence of atherosclerotic coronary artery disease in patients with critical aortic stenosis undergoing isolated or combined implant valve prosthesis and coronary artery by pass grafting. METHODS: In the period of January 2001 to March 2006, there were analyzed 448 patients undergoing isolated implant aortic valve prosthesis (Group I) and 167 patients undergoing aortic valve prosthesis implant combined with coronary artery bypass grafting (Group II). Pre- and intra-operative variables elected for analysis were: age, gender, body mass index, stroke, diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary disease, rheumatic fever, hypertension, endocarditis, acute myocardial infarction, smoking, Fraction of the left ventricular ejection, critical atherosclerotic coronary artery disease, chronic atrial fibrillation, aortic valve operation prior (conservative), functional class of congestive heart failure, value serum creatinine, total cholesterol, size of the prosthesis used, length and number of distal anastomoses held in myocardial revascularization, duration of cardiopulmonary bypass and aortic clamping time. The statistical study employed invariant and multivariate analysis. RESULTS: Hospital mortality was 14.3% (64 deaths) in Group I, and 14.5% (58 deaths) in patients with atherosclerotic coronary artery disease associated criticism (Group IB) and 12.8% (six deaths) in which had this association (Group IA). Hospital mortality in Group II was 17.6% (29 deaths), and 16.1% (20 deaths) in patients undergoing implantation of prosthetic aortic valve combined to complete myocardial revascularization (Group II) and 20.9% (nine deaths) in the myocardial revascularization with incomplete (Group IIB). CONCLUSIONS: In patients undergoing implant isolated from aortic valve prosthesis, the presence of atherosclerotic coronary artery disease associated critical in at least two arteries, influenced the hospital mortality. In patients undergoing surgical treatment combined the number of coronary arteries with critical atherosclerotic disease and extent of coronary artery bypass grafting (complete or incomplete), did not affect the hospital mortality, but the realization of more than three anastomoses in the distal myocardial revascularization interfered

Heart transplantation in the arrhythmogenic right ventricular dysplasia

A displasia arritmogênica do ventrículo direito (DAVD) é uma doençado miocárdio de origem familiar, caracterizada pela substituição do miocárdio por tecido fibrogorduroso,predominantemente no ventrículo direito, levando a focos de arrritmia, podendolevar à morte súbita. Objetivo: O presente trabalho tem por objetivo apresentar a evoluçãoclínica de quatro pacientes portadores de DAVD que foram submetidos ao transplante cardíacoortotópico pela técnica bicaval. Método e Casuística: Foram levantados os prontuários dequatro pacientes portadores de DAVD, submetidos ao transplante cardíaco, que evidenciou emtodos os casos evolução rápida e grave com insufi ciência cardíaca classe funcional(NYHA) III/IV, arritmias de difícil controle e disfunção biventricular, sendo, portanto, indicado o transplante.Resultados: Em todos os casos o transplante foi realizado pela técnica bicaval com anuloplastiaprofi lática da valva tricúspide. Apenas um paciente evoluiu com rejeição hiperaguda e infecção,indo a óbito no 7º dia de pós-operatório. Nos outros três casos houve remissão completa dossintomas. O exame anatomopatológico dos corações explantados confi rmou a presença dadoença. Conclusões: A DAVD pode ter evolução grave e, nesses casos, o transplante cardíacodeve ser considerado, e mostra-se efetivo, com remissão completa da doença.Introduction: The arrhythmogenic right ventricular dysplasia (ARVD) is amyocardial disease, with family origin, were the myocardium is replaced by fi brofatty tissue, witha predominance in the right ventricle. The clinical picture is characterized by the emergenceof right ventricular arrhythmias that can lead to sudden death. Objective: This paper aims topresent the clinical course of four patients with ARVD, witch were submitted to the orthotopicheart transplant technique bicaval. Patients and Methods: All the four patients had a rapidand severe course, leading to heart failure, with left ventricular involvemtent, and uncontrolledarrhythmias, being indicated the heart transplantation. Results: In all cases the transplant wasperformed by technical bicaval with the tricuspid valve annuloplasty prophylactic. Only onepatient developed hyperacute rejection and infection, leading to death on the 7th day after surgery.The other three cases showed clinical remission of symptoms. The pathological examinationof the breasts removed confi rmed the presence of the disease. Conclusions: The ARVD isa serious disease that can develop with malignant arrhythmias, ventricular dysfunction with apredominance of the right ventricle and sudden death. The orthotopic heart transplant must beconsidered in serious cases and shows clinical remission of symptoms