Semiologia da anca: considerações gerais

As afeções da anca ocupam um lugar de destaque na Patologia Clínica pela sua elevada frequência e pelas repercussões funcionais que podem originar. Salientam-se os achados semiológicos conseguidos através da anamnese rigorosa e de um exame físico, no sentido de representarem os pilares angulares no diagnóstico de uma afeção da anca. Tudo começa com eles e todas as conclusões devem passar por eles. Por seu turno e em complemento, os exames laboratoriais, de imagem e anatomopatológico podem permitir o diagnóstico definitivo e, desta forma, tornar-se possível oferecer ao doente o melhor tratamento. Num grande número de situações, a avaliação clínica complementada por um exame radiológico da anca permitem chegar a um diagnóstico definitivo

Artrite Reumatóide: o ponto de vista do ortopedista

O tratamento da artrite reumatóide assenta no trabalho de uma equipa multidisciplinar constituída por reumatologistas, ortopedistas, fisiatras e anestesistas, entre outros. A intervenção cirúrgica representa, apenas, uma das etapas da planificação do tratamento global do doente. A cirurgia na artrite reumatóide deve ser reservada para os doentes que não respondam satisfatoriamente a um tratamento médico bem conduzido, e deve ser efectuada, de um modo geral, nos estádios iniciais da doença, por forma a permitir alcançar o melhor resultado. Se assim não acontecer, se o doente não for operado em tempo útil, estabelecem-se lesões das partes moles irreversíveis, cujo tratamento conduz, naturalmente, a um resultado menos conseguido, apesar das modalidades cirúrgicas de elevada eficácia terapêutica que actualmente dispomos. Com a cirurgia pretende-se, de um modo geral e numa ordem de prioridades decrescentes, aliviar/suprimir a dor, melhorar a função, prevenir as destruições, corrigir as deformidades e melhorar a estética. O objectivo final a conseguir é a reintegração sócio-profissional do doente, nas melhores condições que for possível. A determinação das prioridades cirúrgicas é um problema específico da artrite reumatóide. A decisão de onde, quando e que tipo de operação cirúrgica deve ser realizada em primeiro lugar, pode constituir a parte mais delicada da abordagem terapêutica

Aloenxertos criopreservados no tratamento de defeitos osteocartilagíneos

A reparação cirúrgica dos defeitos da cartilagem articular representa uma das situações mais difíceis de tratar em Ortopedia. Os aloenxertos osteocartilagíneos devem ser reservados para a reconstrução de defeitos significativos envolvendo cartilagem e osso (> 3 cm de diâmetro e 1 cm de profundidade), isto é, nas lesões demasiado extensas para serem corrigidas através de outras técnicas. Os aloenxertos osteocartilagíneos criopreservados apresentam vantagens em relação aos frescos, que incluem uma maior segurança microbiológica, menor capacidade imunogénica ligada ao tecido ósseo e estão disponíveis em maior número. No entanto, os aloenxertos osteocartilagíneos frescos mantêm uma maior viabilidade condrocitária e, por isso, oferecem um melhor desempenho clínico. Embora permita recuperar um maior número de condrócitos vivos, a utilização de crioprotectores está ainda longe de originar a protecção completa e eficaz de todos os condrócitos presentes na cartilagem articular, o que compromete significativamente o desempenho clínico a médio ou a longo termo dos aloenxertos osteocartilagíneos criopreservados. A combinação de um potente agente crioprotector como parece ser a arbutina, com meios mecânicos capazes de exercer uma pressão adequada poderá ser a chave para se alcançar uma percentagem significativa de condrócitos vivos após o processo de descongelação da cartilagem criopreservada e, assim, poderá assegurar a eficácia clínica, a médio e longo prazos, dos aloenxertos osteocartilagíneos criopreservados

Sinovectomia-realinhamento-estabilização do punho dorsal reumatóide

A artrite reumatóide apresenta-se, na maioria das situações, com um envolvimento poliarticular, atingindo o doente no seu todo (bio-psico-social) em fase activa da vida. Cada doente constitui um caso particular, à semelhança do que acontece em todos os ramos da Medicina. Todavia, esta verdade assume uma importância capital quando se trata de uma doença com um carácter tão destruidor, e com um polimorfismo tão variável e tão difícil de prever como é a artrite reumatóide. A cirurgia pode estar indicada, como medida complementar, nas situações clínicas resistentes a um tratamento farmacológico e fisiátrico bem conduzidos, e deve ser realizada nos estádios iniciais da doença, por forma a alcançar o melhor resultado. Procede-se à revisão clínica e radiológica de uma série de 29 punhos submetidos a uma sinovectomia-realinhamento-estabilização (SRE), com a intenção de avaliar os resultados deste tipo de procedimento cirúrgico electivo e conservador no tratamento do punho dorsal reumatóide. A sinovectomia e realinhamento-estabilização do punho dorsal reumatóide consiste numa sinovectomia tendinosa e articular (radiocárpica, mediocárpica e radioulnar inferior), à qual se associa um realinhamento e estabilização do punho. Neste contexto, procede-se à transferência do longo extensor radial do carpo para o tendão do curto extensor radial do carpo, assim como à reposição dorsal do tendão do músculo extensor ulnar do carpo e, ainda, efectua-se uma operação de Sauvé-Kapandji procedimentos que, no seu conjunto, podem realinhar-estabilizar o punho. Pretende-se, com esta operação cirúrgica, conseguir alcançar um punho indolor, com conservação de uma mobilidade suficiente que permita a função articular. Para além disso, e não menos importante, pretende-se também conseguir prevenir a ocorrência de desvios do carpo no plano frontal e sagital, ao longo do tempo. No período compreendido entre Abril de 1994 e Junho de 2005 foram submetidos a uma SRE 39 punhos reumatóides. Procedeu-se à avaliação clínica e radiológica de uma série de 29 punhos operados entre os anos 1994-2002, com um tempo médio de evolução de 5 anos e 2 meses, máximo de 10 anos e 9 meses e mínimo de 2 anos e 4 meses. Trata-se de 26 doentes, 22 do sexo feminino e 4 do sexo masculino com idades compreendidas entre 22 e 68 anos, idade média de 51 anos. Em 3 casos a operação foi efectuada nos dois punhos. Para tanto, a dor e a mobilidade do punho foram classificadas em 4 estádios. As lesões osteoarticulares do punho foram avaliadas em 6 graus, de acordo com os critérios radiológicos estabelecidos por Larsen. Os índices médios de altura do carpo foram avaliados com base nos critérios de Mac Murtry e Youm. Os índices de inclinação radial do carpo de acordo com os critérios de Shapiro. Para a avaliação pós-operatória da altura média do carpo e translação ulnar, foi usado um sistema que utiliza o parafuso transversal ulnoradial como referência, seguindo o critério de Y. Alnot. Desta forma, é possível apreciar a evolução destes dois parâmetros, a partir dos exames radiográficos no pós-operatório imediato e determinar, assim, as suas eventuais modificações ao longo do tempo. Os resultados obtidos nesta série foram muito satisfatórios, mau grado haver necessidade de um recuo pós-operatório mais longo, para se poder precisar uma avaliação definitiva. Assim, no que concerne à dor, 19 dos punhos operados apresentaram-se indolores. Registou-se uma diminuição aceitável da mobilidade do punho existente, antes da intervenção cirúrgica. Em relação à translação ulnar do carpo, esta foi inferior a 1 mm em 18 punhos e situou-se entre os 1mm e 3mm em outros 9 punhos. Por sua vez, a diminuição da altura do carpo apresentou um valor superior a 3 mm apenas em três casos e, em 14 outros casos situou-se entre 1 mm e 3 mm. Por outro lado, a taxa de complicações foi baixa. Registou-se uma ossificação entre as osteotomias da ulna, sem repercussão funcional significativa, e um caso de migração do parafuso radioulnar. Apenas em um caso, houve necessidade de efectuar uma artrodese total do punho, aos seis anos de evolução pós-operatório, devido à presença de uma carpite erosiva dolorosa associada a um colapso progressivo do carpo. Não houve registo de necroses cutâneas; o tempo médio de internamento foi de três dias. Interrogados sobre a eficácia da operação, 80% dos doentes manifestaram-se muito satisfeitos, 12% satisfeitos, 8% pouco satisfeitos e nenhum decepcionado. Os resultados obtidos mostraram que a SRE é uma intervenção eficaz no tratamento do punho dorsal reumatóide com lesões radiológicas Larsen II e III, podendo ser alargada ao grau IV com resultados satisfatórios, se a instabilidade radiocárpica não for severa. Neste caso, pode ser associada à artrodese radiolunar, se houver indicação para tal. Embora não impeça a degradação radiológica do punho, pode permitir um ganho de tempo precioso em relação à realização de uma eventual artrodese ou artroplastia do punho

O papel do osteoclasto na fisiopatologia de doenças do aparelho locomotor e na condição de alvo terapêutico

O osteoclasto é uma célula especializada, cuja principal função é a reabsorção óssea. Está envolvida na patogénese da osteoporose, da Doença de Paget e das metástases ósseas, entre outras. Este trabalho visa resumir aspetos fundamentais relativos ao osteoclasto na fisiopatologia de doenças do aparelho locomotor e, na condição de alvo terapêutico. O osteoclasto dispõe de mecanismos de acidificação e de proteases para a reabsorção óssea. Desempenha uma função importante na fisiopatologia de doenças do aparelho locomotor que incluem a osteoporose, doença de Paget, osteopetrose, entre outras. Para além disso, é alvo de fármacos que habitualmente diminuem a perda óssea, tais como, bifosfonatos, estrogénios de substituição pós-menopáusica, calcitonina e denosumab. Os bifosfonatos, apesar de largamente usados, têm efeitos secundários e algumas limitações em termos de eficácia. Os estrogénios têm a desvantagem de não poderem ser utilizados a longo termo devido aos efeitos secundários que apresentam. O denosumab interfere com o eixo do RANK/RANKL e tem-se mostrado superior aos bifosfonatos em vários contextos clínicos. A calcitonina concorre para uma boa qualidade óssea. Novos fármacos, nomeadamente inibidores de enzimas envolvidas na reabsorção ou dos mecanismos de acidificação, têm apresentado resultados preliminares promissores. Assim, o osteoclasto oferece uma diversidade de alvos terapêuticos, com interesse em múltiplas patologias, prevendo-se avanços significativos a curto prazo, no tratamento de doenças do aparelho locomotor tais como a osteoporose, a Doença de Paget, metástases ósseas, entre outras

Treatment of Bilateral Recurrent Dislocation of Hip Prosthesis with Malpositioned Well-Fixed Shell: A Case Report

Dislocations of total hip prostheses cause pain and patient dissatisfaction. Recurrent dislocations are difficult to treat mainly when the acetabular metal shell is well-fixed. The purpose of this article was to describe the surgical technique used for the treatment of a bilateral recurrent posterior dislocation after a cementless total hip prosthesis, caused by ex- cessive inclination of acetabular components, in a 72-year-old patient. On both sides, acetabular metal shell, porous- coated, was well-fixed. Revision of the entire acetabular component could be an appropriate therapeutic option because it was malpositioned. Nevertheless, a conservative operation was performed. The metal shell was left in situ and the preexisting polyethylene liner was removed and replaced by a new undersized cross-linked polyethylene liner, then, cemented into the shell and properly oriented. An acetabular cemented augmentation reinforced by 3 cortical screws was associated with the reconstruction. This report suggests that cementation of new liner into a malpositioned well- fixed metal shell associated with an acetabular cemented augmentation is a simple and safe technique for the manage- ment of recurrent hip dislocation, for elderly patients in which it is advisable to avoid a major revision hip surgery by medical comorbidities. Nonetheless, further studies with medium-and long-term follow-up are needed to validate this technique

Cúpulas Acetabulares De Dupla Mobilidade Em Artroplastias Primária E De Revisão Da Anca

As resseções peri-acetabulares e reconstrução subsequente estão entre os procedimentos mais desafiantes na Ortopedia Oncológica. Os autores apresentam 2 casos em que foram aplicadas endopróteses modulares tripolares de reconstrução peri-acetabular com pedestal do ilíaco e os seus resultados clínico-funcionais. Apresenta-se uma mulher de 70 anos com metastização óssea única ao nível do acetábulo esquerdo, com origem primária num tumor papilar do urotélio vesical de alto grau. Entretanto sofreu queda da própria altura, da qual resultou fratura-luxação central patológica da anca esquerda, com lesão lítica acetabular na zona de carga. Foi então submetida a cirurgia de resseção tumoral, com resseção total da zona II (peri-acetábulo) e resseção parcial da zona III (púbis) de Enneking. Aplicou-se uma prótese LUMiC® com pedestal no ilíaco, componente acetabular com rebordo anti-luxante e cúpula de dupla mobilidade. A nível femoral, foi aplicada uma haste de Wagner, com utilização de manga de Trevira para reinserções musculares. Apresenta-se uma jovem do sexo feminino de 26 anos referenciada ao nosso centro por cordoma coccígeo recidivado, com envolvimento de várias estruturas, entre as quais pilar posterior do acetábulo, vértebras sagradas, músculos pélvicos incluindo os glúteos e parede retal. Através de abordagem multi-disciplinar foi submetida a resseção tumoral, com necessidade de osteotomia superior a nível da 2ª vértebra sagrada e de resseção do canal anal e ânus, com realização da respetiva colostomia. Depois da remoção tumoral, foi realizada osteotomia da zona II do acetábulo e reconstrução com prótese de pedestal no ilíaco com componente acetabular com rebordo anti-luxante e cúpula de dupla mobilidade, com haste cimentada a nível femoral. Para encerramento posterior, foi realizada passagem transabdominal de retalho músculo-cutâneo do reto anterior do abdómen. O pós-operatório imediato de ambas as pacientes consistiu inicialmente em repouso no leito em decúbito dorsal, com almofada entre as pernas e tornozelos imobilizados, sendo apenas permitidas semi-lateralizações. Após 4 semanas, a primeira paciente iniciou levante com ortótese anti-abdutora da anca e às 16 semanas fazia marcha autónoma com apoio de canadianas. Na segunda paciente foi constatada uma dismetria de 3,5cm, pelo que foi necessária osteotomia femoral homolateral de encurtamento para correção. Teve episódios de deiscências de suturas e ao fim de 8 semanas foi realizada a osteotomia. Às 10 semanas iniciou levante e deambulação com andarilho/canadianas, sem queixas dolorosas relevantes. A resseção e reconstrução acetabular são das cirurgias mais desafiantes a nível da Ortopedia Oncológica. A anatomia complexa, dimensão tumoral e proximidade a estruturas neuro-vascular major leva a que muitas vezes seja difícil de conseguir margens de resseção adequadas. Em segundo lugar, a reconstrução de um membro funcional e indolor é cirurgicamente exigente devido à extensão da resseção e à biomecânica complexa a restaurar. Por outro lado, as reconstruções deste calibre estão associadas a risco elevado de infeção, chegando a 40% em alguns relatos. Os autores apresentam 2 casos clínicos em que a reconstrução peri-acetabular com recurso a endoprótese com pedestal no ilíaco permitiu excelentes resultados clínico-funcionais, apesar de extensa resseção (zonas II e III). Como complicações apenas se verificou dismetria acentuada do membro. Esta complicação foi verificada intra-operatoriamente, no entanto, preferiu-se garantir estabilidade da prótese a nível do ilíaco e posteriormente corrigir a dismetria. As reconstruções acetabulares são cirurgias complexas de elevado risco. O aparecimento de próteses de reconstrução acetabular para grandes defeitos ósseos pós-resseções tumorais, tais como as próteses modulares tripolares com pedestal no ilíaco, e a sua correta aplicação e indicação, permitem obter resultados promissores no tratamento e recuperação funcional capaz destes pacientes

Luxação de próteses totais da anca: causas e tratamento.

A luxação de próteses totais da anca (PTA) continua a ser uma das complicações mais comuns e temidas. Pode ser um evento único, recidivante, precoce ou tardio. O risco de nova luxação aumenta significativamente após o primeiro episódio. Os fatores de risco são diversos: cirurgia prévia da anca, cirurgia de revisão da PTA, via de abordagem e técnica cirúrgica, experiência do cirurgião, má orientação dos componentes, conflito dos componentes ou da estrutura óssea, má colaboração do paciente. Quando ocorre luxação é fundamental um estudo sistematizado e rigoroso para avaliar a sua causa e programar a abordagem terapêutica. Normalmente a redução fechada é eficaz. Quando a redução por meios fechados não é possível, quando existe instabilidade, componentes malposicionados ou inadequada tensão dos tecidos moles, poderá recorrer-se à cirurgia. Existem várias alternativas cirúrgicas: colocação de rebordo acetabular antiluxante, reposicionamento dos componentes, resseção de osteófitos, aumento do tamanho da cabeça femoral, uso de acetábulo restritivo ou prótese bipolar. Quando estes procedimentos falham, a artroplastia tipo Girdlestone poderá estar indicada